DATA CALON PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN TENTANG SISWA

1. Nama Lengkap
:
______________________________________________________________
2. Nama Panggilan
: ______________________________________________________________
3. Jenis Kelamin (*)
: Laki Laki / Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir
:
______________________________________________________________
5. NIK (Lihat di KSK)
: ______________________________________________________________
6. Agama
:
______________________________________________________________
7. Suku Bangsa
:
______________________________________________________________
B. KETERANGAN TENTANG KELUARGA
8. Anak Ke
: ______(
) Dari _______ (
)
Saudara
9. Jumlah Saudara Kandung : ______________________________________________________________
10.Jumlah Saudara Tiri
:
______________________________________________________________
11.Jumlah Saudara Angkat
:
______________________________________________________________
12.Status
:
______________________________________________________________
13.Bahasa sehari-hari
: ______________________________________________________________
C. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
14.Tempat Tinggal (*)
: Tinggal dengan orang tua / Saudara / Kost / Lainya (
)
15.Alamat
tempat tinggal
:
______________________________________________________________
16.Nomor Telepon
: ______________________________________________________________
17.Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah :
_____________________________________________________________
18.AlatTransportasi
: ______________________________________________________________
19.Waktu Tempuh Berangkat ke sekolah : ___________________________(jika lebih dari 60
menit, sebutkan)
D. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN
20.Golongan Darah
: ______________________________________________________________
21.Penyakit yang pernah diderita :
______________________________________________________________
22.Kelainan kesehatan lainya
:
______________________________________________________________
23.Tinggi dan berat badan
: __________ cm,__________Kg.
24.BerkebutuhanKhusus
:
______________________________________________________________
E. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN
25.Lulus dari SLTP
/ sederajat
:______________________________________________________________
26.NISN
: ______________________________________________________________
27.NIS
: ______________________________________________________________
28.NOMOR SERI IJAZAH SMP : ______________________________________________________________
29.NOMER SERI SKHUN
:
______________________________________________________________
30.No Ujian Nasional SMP/MTs
:
______________________________________________________________
31.Tanggal dan nomor STTB : ______________________________________________________________
32.Lama Belajar
:
______________________________________________________________
F. KEGEMARAN / HOBBY
33.Kesenian
34.Olah raga

: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

35.Kemasyarakatan/Organisasi
:
______________________________________________________________
36.Lain lain
: ______________________________________________________________
G. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
37.Nama Lengkap
:
______________________________________________________________
38.Alamat
: ______________________________________________________________
39.Nomor Telepon
: ______________________________________________________________
40.Tempat / Tanggal Lahir
:
______________________________________________________________
41.Agama
:
______________________________________________________________

42.Suku Bangsa
:
______________________________________________________________
43.Pendidikan Terakhir
:
______________________________________________________________
44.Pekerjaan
: ______________________________________________________________
45.Penghassilan per bulan : ______________________________________________________________
46.Masih hidup/Meninggal Dunia :
______________________________________________________________
H. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
47.Nama Lengkap
:
______________________________________________________________
48.Alamat
: ______________________________________________________________
49.Nomor Telepon
: ______________________________________________________________
50.Tempat / Tanggal Lahir
:
______________________________________________________________
51.Agama
:
______________________________________________________________
52.Suku Bangsa
:
______________________________________________________________
53.Pendidikan Terakhir
:
______________________________________________________________
54.Pekerjaan
: ______________________________________________________________
55.Penghasilan per bulan
:
______________________________________________________________
56.Massih Hidup/Meninggal Dunia:
______________________________________________________________
I. KETERANGAN TENTANG WALI
57.Nama Lengkap
:
______________________________________________________________
58.Alamat
: ______________________________________________________________
59.Nomor Telepon
: ______________________________________________________________
60.Tempat / Tanggal Lahir
:
______________________________________________________________
61.Agama
:
______________________________________________________________
62.Suku Bangsa
:
______________________________________________________________
63.Pendidikan Terakhir
:
______________________________________________________________
64.Pekerjaan
: ______________________________________________________________
65.Penghasilan per bulan
:
______________________________________________________________
66.Massih Hidup/Meninggal Dunia:
______________________________________________________________
Surabaya,
Mengetahui :
Orang Tua / Wali

......................................................

Calon Siswa

.................................................

......
Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu

2015

Tanda Tangan & Nama Terang