CAPITULO II

MARCO TERICO
Antecedentes
LINARES, Simn. El Labio Leporino y Fisura Palatina, Venezuela Maracay, 1999. Las
personas con Labio Leporino y Fisura Palatina tienen un riesgo aumentado de mortalidad
en la infancia y hasta los 55 aos, atribuible a las principales causas de muerte; no hubo
incremento en el riesgo de mortalidad por cncer. A medida que aumenta la supervivencia
de los nios con Labio Leporino y Fisura Palatina y tambin otras malformaciones
congnitas es importante entender el curso clnico de estos trastornos, a fin de brindar
medidas especficas de prevencin y anticiparse a las causas tratables de morbimortalidad.

SALAZAR, Carlos. Factores que intervienen en el Labio Leporino. Venezuela

Carabobo, 1998. Las pruebas de la existencia de una relacin entre el tabaquismo materno y
las hendiduras orofaciales son lo bastante slidas para justificar su uso en las campaas anti
tabquicas.

USECHE, Vctor. Labio Figurado y Anomalas de la boca. Venezuela Barinas, 1997. Los
resultados sugieren que los suplementos con cido flico durante las primeras fases de la
gestacin parecen reducir el riesgo de Labio Leporino aislado (con o sin Fisura Palatina) en
aproximadamente un tercio de los casos. Otras vitaminas o las dietas ricas en folatos
parecen aportar un beneficio adicional.

SUAREZ, Rodolfo. El Labio Leporino y sus consecuencias. Venezuela Maracay, 1995.

Es fundamental que la madre embarazada deje el tabaco durante el embarazo y debe
hacerlo sin la ayuda de ningn complemento como parches o pastillas, que al contener
nicotina tambin pueden causar efectos en el beb como el Labio Leporino.

Bases tericas
Labio Leporino
Es un defecto que aparece en los recin nacidos. Puede aparecer por no tener un buen
cuidado durante el embarazo, por poco consumo de cido flico, por consumir drogas; en
algunos casos es por problemas de transmisin entre los genes de los padres. El Labio
Leporino puede ocurrir junto con otros sndromes o problemas congnitos.
Para comprender la produccin de estas deformidades congnitas, es importante conocer la
embriognesis normal de la cara. El centro topogrfico del desarrollo facial es el estomodeo
o boca primitiva, alrededor del cual se forman prominencias y surcos que, al crecer y
diferenciarse, dan lugar a las estructuras que forman la cara.
En la quinta semana por crecimiento diferencial, el tejido que rodea las placodas olfatorias
se eleva rpidamente adoptando una morfologa en herradura, para formar los procesos
nasales, mediales y laterales.
Los procesos nasomediales participan en la formacin de la porcin medial del maxilar
superior, del labio y del paladar primario (pro labio, pre maxilar y parte medial anterior del
paladar). Los procesos naso laterales dan origen a la porcin lateral maxilar.
En la sexta semana ocurren progresos muy notables en el desarrollo. Los

procesos

maxilares se hacen prominentes, crecen hacia la lnea media, acercndose a los procesos
nasales, los cuales, a su vez, han crecido hasta tal punto que la porcin inferior del proceso
frontal, situado entre ellos, desaparece por completo y ambos procesos nasomediales
quedan en contacto. Los procesos naso laterales se mueven hasta ponerse en contacto con
los procesos maxilares en ambos lados.
En la sptima semana se originan dos salientes en el interior de la cavidad oral, a
ambos lados del maxilar, denominados tabiques palatinos, que tienden a crecer y reunirse
en la lnea media.
Inicialmente, la lengua se encuentra entre ellos, pero conforme avanza el desarrollo, la
lengua se dirige hacia abajo y los tabiques palatinos medialmente hacia arriba. En la regin

anterior, una zona triangular correspondiente al pre maxilar y proveniente del proceso naso
medial se coloca entre los tabiques palatinos, con los que se une.
Mientras tanto el tabique nasal crece caudalmente y se une al paladar, con lo que se
completa la separacin entre ambas fosas nasales y de estas con la cavidad oral.
Se han postulado teoras que tratan de explicar la formacin de las hendiduras faciales:

La primera considerada como clsica: Propone la existencia de un error en la fusin

de los extremos libres de los procesos que forman la cara y sugiere como
mecanismos patognicos un retardo o restriccin de sus movimientos que evitan que
estos procesos se pongan en contacto. Waarbick sugiri que las clulas epiteliales
deben desaparecer y, si esto no ocurre, aunque los extremos de dos procesos se
unan, el mesodermo subyacente no puede fusionarse, causando una hendidura;
interrupciones parciales originaran fisuras incompletas. Este mecanismo ha sido

aceptado como causante del paladar hendido.

La segunda teora o de la penetracin mesodrmica: Fue propuesta inicialmente por
Stark, quien sugiere que no existen los extremos libres de los procesos faciales, sino
que el centro de la cara est formado por una capa bilaminar de ectodermo, por el
interior de la cual migra el mesodermo, y si esta migracin no ocurre, la dbil pared
ectodrmica se rompe y origina una hendidura. Si la migracin de estas clulas no
se lleva a cabo, la penetracin mesodrmica no ocurre y se produce una hendidura
facial, cuya extensin es inversamente proporcional a la cantidad de mesodermo
existente. As, cualquier factor que altere la proliferacin o diferenciacin tanto del
mesenquimoma como de las clulas neuroectodrmicas de la cresta neural ser
capaz de causar una hendidura facial.
La hendidura labial resulta de un error, en grados variables, en la unin de los
procesos naso medial y naso lateral. El paladar hendido asociado es secundario a la
alteracin del desarrollo del labio. El cierre palatino es impedido por la lengua, que,
a su vez, se encuentra obstaculizada por el gran proceso mediano, o pro labio, y es
producido, y es producido por el exceso de crecimiento compensatorio de la
hendidura labial. Por ello, el paladar hendido ocurre ms frecuentemente en casos
de hendidura labial bilateral que cuando dicha hendidura es unilateral.

Para analizar los diversos factores etiolgicos que causan hendiduras labiales,
palatinas o ambas, es necesario considerar por separado el labio hendido con
paladar hendido asociado o sin l y el paladar hendido aislado, ya que existen
diferencias significativas entre ambos.
Cada etapa del desarrollo de los procesos faciales est programada en forma
temporal y secuencial, genticamente determinada. Dada la variabilidad en el
espectro clnico de estas alteraciones, se infiere que se trata de genes menores que
actan por accin aditiva, constituyendo lo que se denomina herencia polignica o
contina.
La heredabilidad es tanto mayor cuanto ms extensa sea la lesin, lo cual ha sido
corroborado en animales de experimentacin.

Clasificacin
Son conocidas varias clasificaciones del labio leporino con paladar fisurado o sin l.
Generalmente, un labio fisurado puede ser unilateral, bilateral o mediano (raro) y
presentarse como una fisura completa o incompleta en distintos grados. Pueden ocurrir
tambin fisuras del proceso alveolar y del paladar primario y/o secundario. No se hace la
reparacin simultnea de un labio fisurado y de un paladar fisurado, por una cantidad de

razones; los momentos ptimos son diferentes y la morbilidad y mortalidad aumentan a

causa de la posible obstruccin de las vas areas y de la prdida de sangre.

Cada labio fisurado es distinto, pero en trminos generales, sta malformacin puede
dividirse en (segn la clasificacin de Millard o Byrd):

Labio leporino cicatricial o forma larvada.

Labio leporino unilateral.
Labio leporino bilateral.
Labio leporino central (forma inusual, agenesia total del pro labio).

Las formas unilateral o bilateral pueden ser:

Incompleto.
Completo.

Por lo tanto el labio leporino bilateral podr ser la combinacin de uno incompleto y
otro completo, los dos incompletos o los dos completos. Asociados o no a deformidad nasal
(ligera, moderada o grave) y/o fisura palatina (generalmente la fisura palatina suele
asociarse con ms frecuencia al labio leporino bilateral, ya que el paladar fisurado suele ser
secundario a la alteracin del desarrollo del labio.

Labio leporino cicatricial o forma larvada

Es una forma larvada o frustrada de fisura labial, sera la lesin ms benigna.
Se caracteriza por:
a) Una pequea depresin del borde mucoso o muesca.
b) Un surco vertical en el labio.
c) Puede haber asociada deformidad nasal.

La ciruga de las formas larvadas consiste en realizar la tcnica de Rosethonson en el cierre

en la lnea recta mediante: decorticacin y cierre de los bordes de la fisura; el factor crtico
para valorar el cierre directo es la altura vertical del labio. Si la longitud del lado afectado
es aproximadamente igual al lado sano, la imperfeccin del bermelln puede ser extirpada
fuera de la cicatriz mediante la incisin elptica y saturada en lnea recta, puede a veces
necesitar colgajos triangulares o Z- plastias por encima del borde del bermelln para alargar
la cicatriz y mejorar el contorno; tambin si es preciso se realiza una Z- plastia por detrs
del borde libre del bermelln para alargar la cicatriz del cierre.
Si la diferencia excede de 1 a 2 mm, se recurrir a la reparacin mediante la tcnica
rotacin-avance de Millard. La correccin nasal ligera es aplazada posteriormente mediante
una rinoplastia en la adolescencia, cuando la correccin labial se realice con cierre en lnea
recta; pero en casos de deformacin nasal moderada o con una deformidad mnima que
requieran una correccin labial con rotacin-avance, la deformidad nasal es realizada en el
mismo momento de la reparacin labial.

Labio leporino unilateral

El pre maxila se rota hacia arriba y se proyecta. El septum nasal se desva hacia el lado no
fisurado, quedando la narina del lado fisurado ensanchada y la otra comprimida. El labio
contiene en el lado no fisurado musculatura normal que fracciona y contribuye a la
distorsin labial; en el lado fisurado se inserta en el borde de la fisura y a lo largo de ella.
La columelar se encuentra acortada y acompaa a la desviacin septal. El filtrum est
acortado. El ala nasal del lado fisurado est aplanada e hipertrofiada y su porcin externa

est implantada ms baja, debido a la distorsin de la musculatura. Las dos narinas estn
obstruidas: la del lado no fisurado en su porcin anterior y la del lado fisurado en la
porcin posterior. La punta nasal es ancha y presenta en su centro una muesca por
separacin de los cartlagos alares. El suelo nasal est ensanchado.
En la reparacin del labio fisurado unilateral se han empleado un nmero amplio de
tcnicas cuya eleccin est en funcin de la experiencia del cirujano y de la correccin del
defecto nasal asociado que se quiera conseguir. Todas ellas presentan ventajas y desventajas
a la hora de su aplicacin, dejan cicatrices visibles que se ven sometidas a retraccin
produciendo cambio en el resultado final. En general deben evitarse las tcnicas que
introducen tejidos laterales del labio desplazados a la lnea media, o que deformen el arco
de cupido, manteniendo una simetra labial y nariz balanceada, todo ello con mnima
cicatriz.
Las tcnicas ms empleadas actualmente son:

Tcnica de los colgajos cuadrangulares de Le Mesurier.

Tcnica de colgajos triangulares: Tcnica de Tennison-Randall, tcnica de Mirault-

Blair-Brown y tcnica de Skoog.

Tcnica de los colgajos triangulares equilteros de Malek.
Tcnica de rotacin avance de Millard.

Los procedimientos del 1 al 3 dejan cicatrices inferiores (Z-plastias) ms visibles, mientras

que con la tcnica de Millard la Z-plastia es superior.

Labio leporino bilateral

En esencia se encuentran alteraciones similares. El pre maxila se encuentra protruida
destruyendo el rea de la columelar, de forma que el labio arranca directamente de la punta
nasal. El hueso alveolar contiene los incisivos y se articula con el septum nasal y el vmer.
El labio en su porcin central se llama pro labio. Se encuentra revertido y muestra una gran
hipoplasia regional. La porcin central no contiene msculo, salvo pequeos haces. La
columelar est muy acortada pareciendo clnicamente ausente; pero no anatmicamente.

Se asocia generalmente a fisura completa del paladar primario, no existiendo alteracin del
paladar secundario; y cuando exista, se debe tener en cuenta que se asocia en este caso con
anomalas del odo medio. El aspecto inicial y el resultado pos preparatorio cambian
asombrosamente.
Todava no se ha encontrado la solucin perfecta para la fisura bilateral de labio, la mayor
deficiencia de tejidos en el elemento central contribuye a hacer ms difcil la
reconstruccin. En este tipo de fisura, adems de la ausencia de restos del arco de cupido,
muestra una disminucin, en sentido vertical, de distinta intensidad desde la punta nasal al
labio ms inferior del pro labio; bien en el pro labio, la columelar o en ambos, incorporar el
pro labio al labio tiene ciertas ventajas evidentes, pero hace descender la punta de la nariz.
Una de las normas principales en el tratamiento de la fisura bilateral es que el pro labio ha
de constituir la totalidad de la altura del nuevo labio en su parte central. Cuando este sea
muy hipo plstico, habr de ser alargado mediante un procedimiento plstico.
En el tratamiento del labio fisurado bilateral deben seguirse los principios propuestos por
Cronin en 1957:

El pro labio ser usado para conseguir la longitud vertical completa del labio.
El bermelln del pro labio es volteado hacia abajo para revestimiento mucoso.
Reconstruccin del bermelln central con colgajos miocutneos de avances

laterales.
El reborde del bermelln desde segmentos laterales.
Ninguna piel labial lateral sera usada bajo el pro labio.
Reposicin de pre maxila, va quirrgica u ortodncica
Correccin ortopdica del colapso de segmentos maxilares laterales.
Injerto seo para estabilizar el pre maxila se est suelta.

En el labio fisurado bilateral el pre maxila se encuentra mantenida nicamente por el septo
nasal, no estando anclada lateralmente y se proyecta hacia adelante. En apariencia no existe
columelar y el pro labio se arranca directamente de la punta nasal y carece de musculatura.
Las alas nasales estn ensanchadas y proyectadas lateralmente. El pre maxila se encuentra
desarrollada en grado variable conteniendo generalmente los cuatro incisivos. Es preciso
tener en cuenta en el tratamiento del labio leporino bilateral:

Si la fisura labial y palatina es completa.

Tamao y posicin del pre maxila y el pro labio.
Longitud de la columelar.
En las fisuras bilaterales completas, hay que observar si existe espacio interalveolar
suficiente para albergar el pre maxila.

El pre maxila se proyecta tanto por el desarrollo del septo nasal como por efecto de las
tuberosidades maxilares laterales. En funcin del grado de protrusin:
Si es pequeo, puede realizarse la reparacin del labio con poca tensin.
Si es mayor, precisa mtodos de correccin:
a) Cinchas elsticas que realizan traccin externa hacia atrs: (ortopedia maxilar)
preferentemente ms usada, precisa colaboracin de la madre. Se corrige en 2 o 3
meses desde el nacimiento. Si falla est indicada la adhesin labial o el retroceso
quirrgico.
b) Adhesin labial: Indicado en pre maxila poco protuyente, fallo de los mtodos
conservadores o poca colaboracin materna.
c) Dispositivos de traccin intraoral.
d) Retroceso quirrgico del pre maxila: Slo indicada cuando otros mtodos fracasan,
incluida la adhesin labial, tambin en nios de mayor edad sin pre maxila
corregida.
e) Cierre de la fisura en un lado: Se cierra primero la fisura en su lado ms amplio y el
segundo lado es cerrado a los 2 o 3 meses cuando los tejidos del primer cierre estn
blandos.

Anatoma en el labio leporino

Las descripciones de los elementos anatmicos fueron realizadas correctamente por
Millard:
Musculatura
El msculo orbicular labial contiene 2 porciones:

Profunda: Actividad esfnter que funciona coordinadamente con la orofaringe.

Superficial: Moviliza los labios durante el habla y tiene funcin en la expresin
facial.

Se ha estudiado el desarrollo de ambas porciones en el labio fisurado, encontrndose un

retraso de desarrollo, una distribucin asimtrica e insercin anormal. Las fibras de la
porcin profunda no se anclan en el bermelln y se van adelgazando a cada lado de la
fisura. En los labios leporinos completos la porcin superficial se desva como una banda
hacia el ala nasal por su lado lateral, contribuyendo a la deformidad nasal.
Aporte sanguneo
La fisura interrumpe las anastomosis normales entre la arteria labial superior, la arteria
etmoidal anterior, la arteria septal posterior y la arteria palatina. En el labio leporino
bilateral completo, el aporte sanguneo del pro labio se debe a la arteria septal posterior, pr
ello puede liberarse de la espina nasal sin otras complicaciones.
De los datos anatmicos descritos se deducen algunos requisitos en el tratamiento del labio
leporino:

La necesidad de conservar toda la longitud de la lnea cutneo-mucosa, con el fin de

obtener un labio de longitud normal.

Es preciso dar al labio una altura adecuada en la parte fisurada similar a la del labio

sano.
Hay que reconstruir no slo la porcin cutnea y mucosa del labio, sino de forma
esencial la musculatura labial tambin.

Desarrollo facial en el labio leporino

Se encuentran marcadas diferencias si lo comparamos con la poblacin normal, afectndose
tanto las reas orofaciales implicadas en la fisura como el resto.
Slo se encuentran implicados, en principio, las rbitas y la mandbula. A veces. Se aprecia
hipertelorismo en los nios fisurados.

El desarrollo intrauterino est determinado por las inserciones musculares anmalas que
existen en los fisurados.

El desarrollo de la facies normal: La maxila se desarrolla por aposicin sea. Un

factor determinante en el desarrollo es la oclusin.

Fisura completa unilateral: Las medidas faciales

anteroposteriores

son

prcticamente normales, mientras que el maxilar del lado sano se encuentra

desplazado por varias causas:
Traccin lateral de los msculos, de labio y mejilla.
Presin lingual anormal.
Presin del septo nasal que se desva al lado no fisurado.
La nariz se desva hacia el lado no fisurado, excepto la base alar (lado

fisurado) que est ensanchada por la fisura.

Fisura incompleta bilateral: La pre maxila est soportada por el septum nasal; la
protrusin lingual hace asimtrica la fisura desplazando el pre maxila lateral y la
porcin posterior de los maxilares tambin puede desplazarse lateralmente de forma

similar a las fisuras unilaterales.

Otras fisuras: Se aplican los mismos principios de ensanchamiento maxilar y
deformidad nasal, alar y septal segn el lugar de la fisura.
El desarrollo general de los nios con fisura se ve marcado por un retraso de la edad

sea. Hay un retraso estatural y un retraso en la pubertad. Se piensa que ello es debido a
la dificultad de alimentacin y a la ciruga.
Al final se produce un perfil ms o menos convexo con una apariencia de
prognatismo mandibular, debido a la retraccin maxilar, dando lugar a mal oclusin. La
reconstruccin labial estabiliza las tracciones sobre la maxila, el septo nasal y las
estructuras dentoalveolares.

Planificacin del tratamiento

La traccin mediante cincha elstica para la sobreproyeccin de la pre maxila en el
labio fisurado bilateral deber ser iniciada de forma precoz durante el periodo neonatal si se
quiere conseguir su correccin. El tratamiento es iniciado a la semana de edad, siendo la

mxima respuesta durante las primeras seis semanas. La expansin del maxilar colapsado
con prtesis palatinas dinmicas es tambin iniciada de forma precoz, durante la primera o
segunda semana de edad y se mantiene hasta conseguir la correccin normal de los arcos
(normalmente hasta los tres meses de edad).
El procedimiento labial inicial es demorado hasta las 10-12 semanas de vida (3er mes),
simultneamente con el cierre del paladar primario. La adhesin labial es realizada en
aquellos labios fisurados unilaterales completos con configuracin ancha de los arcos,
colapso persistente, o un segmento lateral de arco corto; la reparacin del labio se demora
hasta los 6 u 8 meses de edad. La reparacin labial definitiva es realizada para cualquier
otro tipo de fisura a las 10-12 semanas de edad.
El cierre del paladar residual es realizado aproximadamente a los 18 meses de edad. El
cierre alveolar es realizado de forma temprana con un colgajo local mucoperistico tomado
del segmento alveolar (no del vmer), cuando los arcos son idealmente alineados y con
aproximadamente 2mm de separacin. El injerto seo no se emplea en el momento del
cierre alveolar. Si el colapso est presente o si el defecto es bastante ancho para el cierre
con colgajo local volteado, este es demorado hasta los 7 u 8 aos de edad. La correccin de
la deformidad nasal en labios fisurados bilaterales es diferida hasta aproximadamente 18
meses de edad, cuando los cartlagos alares son movilizados, se realiza el alargamiento
columelar, y el cierre del paladar duro es efectuado. El soporte de la punta con injerto de
cartlago columelar es generalmente aadido en el momento del cierre de la fisura alveolar.
La rinoplastia definitiva es llevada a cabo en la adolescencia tarda.
Una gua valida como cronograma para la eleccin del momento de la intervencin en el
tratamiento del labio leporino podra ser la propuesta en el esquema modificado.

Momento de la intervencin
Hay diferencias de opinin considerables en cuanto a la edad ptima para la operacin.
Aunque la reparacin puede hacerse ya al primer da de vida, la edad ms temprana
razonable es a los 10-14 das despus del nacimiento, siempre que el beb haya comenzado

a ganar peso y tenga todos los dems signos normales, en especial el recuento sanguneo;
pero la intervencin a edades muy tempranas ha demostrado que no mejora el resultado,
adems, el manejo de las estructuras tan pequeas dificulta la ciruga. La regla de los ms
de 10 es una buena gua. Otros piensan que a los tres meses de edad es el momento
oportuno.
Debemos recordar que pueden existir otras anomalas, siendo las ms comunes las
malformaciones del sistema nervioso central, pies deformes y enfermedad cardaca
congnita. Es imprescindible un examen fsico completo y radiografa de trax.
En una fisura completa con marcada deformidad del pre maxilar se recomienda un
procedimiento de adhesin labial a las 2 o 3 semanas de edad aproximadamente. Esta
medida provisoria tender a realinear el pre maxilar y ayuda al cierre del defecto alveolar,
La reparacin definitiva se pospone hasta los 6 meses de edad. Cuando el labio fisurado se
acompaa de fisura palatina, se aconseja que en el mismo momento de la queiloplastia se
realice el cierre del paladar primario cuya finalidad es el crear un suelo hermtico en la fosa
nasal anterior, de forma que evite o minimice la existencia de fstulas oronasales anteriores,
con colgajos vomerianos y un colgajo mucoperistico para la fisura alveolar, que prepare el
terreno en una nueva intervencin para un injerto seo y el cierre del paladar secundario a
los 18 meses.
Tradicionalmente se ha pensado que la intervencin quirrgica deba hacerse lo ms
precozmente posible, y luego utilizar en la alimentacin medidas protectoras de la
reparacin. Sin embargo, la operacin realizada precozmente (primera semana) incrementa
la aparicin de complicaciones (fiebre sobre todo), mientras que no se obtiene ventaja en la
reparacin. Proponen la realizacin en la tercera semana; adems con la alimentacin
postoperatoria no aparecen complicaciones debidas a la lactancia materna, mientras que la
ganancia ponderal fue mejor y la estancia hospitalaria ms corta.
La mayora de los autores sugieren que al momento de la intervencin se debe valorar la
existencia de un buen estado de salud, y un recuento hemtico adecuado, a modo
orientativo se sigue la regla de los diez:

Ms de 10 semanas de vida.

Ms de 10 g Hb.
Ms de 10 libras de peso (4,5 Kg de peso).
Ms de 10.000 leucocitos/ mm3.

Algunos autores sugieren el tratamiento quirrgico intrauterino basado en que la ciruga

sobre el ectodermo de feto no produce cicatriz. No es del todo conocida la causa, pero
parece estar en relacin con la ausencia de clulas inflamatorias en el feto, que lleva
consigo la ausencia de depsito de colgeno; adems no se produce contraccin de la
cicatriz, de forma que el mecanismo reparativo es la regeneracin; pero en cambio,
implican un importante riesgo de lesin fetal, por lo que la ciruga intrauterina se reserva
para malformaciones vitales en las que la intervencin postnatal no d, generalmente, buen
resultado.
Millard ha esbozado las lneas de tratamiento basadas en los principios biolgicos, de
forma que favorezcan la migracin embriognica alterada. El autor propone iniciar el
tratamiento colocando los segmentos alveolares, disecando el mucoperiostio por fuera de la
fisura y realiza la unin del mismo, creando un tnel peristico que permita la unin sea e
incluso la erupcin dental en el rea fisurada. El cierre labial por adhesin reduce la tensin
y permite la formacin de un molde adecuado para que se produzca la solidificacin.
De esta forma una fisura completa se convierte en incompleta. Con una plataforma maxilar
compensada y estabilizada, la correccin del labio y de la nariz puede realizarse de forma
completa en los 2-4 aos de vida iniciales. Ello evita y, la persistencia de fisuras, fstulas,
mal posicin de segmentos alveolares y, probablemente, la necesidad de injertos seos. La
nica cuestin no totalmente aclarada es el efecto del tratamiento sobre el crecimiento final.

Complicaciones

Infeccin de la herida (limpieza con agua oxigenada, retirar puntos incluidos, no

antibiticos)
Dehiscencia o cicatriz ancha (por aumento de tensin, pero la infeccin la complica

o inicia).
Retrusin de la pre maxila (se previene evitando traccin excesiva, no resecar el
vmer).

Deformidad en silbido (se evita usando colgajos mocomusculares laterales para

aumentar el grosor del pro labio).

Labio largo (se evita no usando piel lateral).
Colapso de los segmentos laterales (usar frulas acrlicas)

Ciruga de secuelas de Labio Leporino

Las deformidades secundarias del labio leporino son ms de una regla que una
excepcin. Puesto que el paciente va a sufrir varias intervenciones quirrgicas a lo largo de
su vida, es importante planificar el tratamiento para, en lo posible, reducir las secuelas y
disminuir el nmero de intervenciones necesarias. La mayora de los pacientes con labio
leporino son intervenidos durante el primer ao de su vida, pero hay un largo tiempo de
crecimiento despus que podra denominarse dramtico y que distorsiona el resultado
postquirrgico. La correccin de estas deformidades secundarias es una parte del
tratamiento integral de los fisurados, y los procedimientos empleados son incluso ms
complejos que los utilizados inicialmente.

Evaluacin
Hay que tener en cuenta tanto el labio como la nariz. Para el labio hay que
examinar la cicatriz, el estado del msculo orbicular, la orientacin del bermelln, el
arco de cupido y la mucosa. Para la nariz hay que examinar las bases alares y la
forma de las narinas, longitud de la columelar, y cualquier otra deficiencia del

revestimiento nasal. Una vez que ha sido diagnosticada la deformidad, hay que

intentar encontrar la causa subyacente.

Momento del tratamiento
El momento ideal para encontrar deformidades secundarias en el transcurso de la
ciruga inicial. No hay establecida una regla absoluta para la reparacin de
deformidades secundarias, pero hay que tener en cuenta la edad de los pacientes
(entre 8 y 18 aos podra darse una cicatriz exagerada), cmo de severa es la
deformidad y su efecto sobre la integracin psicosocial o la funcionalidad.

Deformaciones secundarias y su tratamiento

Deformidades del borde de bermelln: La lnea del bermelln en el nivel de la fisura

reparada puede quedar mal alineado o quedar puntiagudo por culpa de una
dimensin vertical escasa del labio. En casos que la diferencia sea de 1 a 2 mm se
prefiere la escisin en rombo de la cicatriz y cierre. En casos ms severos (3 o ms
mm) suele deberse a una inadecuada rotacin del labio y se corrige mediante la
planificacin de una nueva tcnica de rotacin-avance. Si la discrepancia es de 1

mm o menos y requiere tratamiento, una Z-plastia en el borde suele ser satisfactoria.

Dficit de bermelln: Suele presentarse como muesca en el silbido. Se beneficia de
la readaptacin de la zona con colgajos locales de avance V-Y, aumentando el
bermelln con injertos dermograsos colocados en un bolsillo creado bajo el rea
deficiente o con inyeccin de diferentes sustancias (tejido graso centrifugado
(Coleman), nuevos materiales de relleno con colgeno y cido hialurnico). Para las
severas se aporta tejido sano con un Abbe.

Deformidad del arco de cupido: Es una estructura de muy difcil recreacin

quirrgica. Una opcin de reconstruccin del arco de cupido es la escisin de piel

en semilunar con avance del bermelln, aunque el resultado es bastante artificial.

Labio corto: Se considera como labio corto cuando el filtrum del labio fisurado es al
menos 3 mm menor que el filtrum no fisurado contralateral. Usualmente est
originado por una rotacin inadecuada del labio, y es ms frecuente en reparaciones
de rotacin-avance mal diseadas. Se puede mejorar con una exresis en rombo

(aumenta 2 mm) o con una Z-plastia sobre la cicatriz previa (aumenta 3 o ms mm).
Labio largo: Es ms frecuente tras la tcnica de Tannison-Randall, y rara despus de
la reparacin del labio mediante rotacin-avance. Para su reparacin hay que

escindir tejidos y reducir el labio en sentido vertical y transversal.

Labio estrecho: Ms frecuente en fisuras bilaterales. En los unilaterales suele ser

debido a una fisura ancha no tratada con ortopedia maxilar preoperatoria.

Labio ancho: Esta secuela es casi exclusiva de fisuras bilaterales y siempre causadas
por el diseo del filtrum demasiado ancho en el momento de la reparacin inicial.
Para corregirlo, se extirpa el exceso de filtrum sobre la cicatriz previa, o se utiliza
este exceso para introducirlo en el suelo nasal y conseguir un estrechamiento de las
narinas y a la vez elevar la punta nasal.

Tcnicas quirrgicas
El primer caso reportado fue en el ao 390 A. C. por un mdico chino desconocido. El
gran auge vino a finales del siglo XIX y principios del siglo XX con los aporte de Le
Mesurier, Tennison y Millard, este ltimo diseo la tcnica ms comnmente usada en la
reparacin de fisura unilateral. Los resultados son cirujanodependientes.

Tcnica de colgajos cuadrangulares de Le Mesurier

Esta tcnica crea un arco de cupido artificial al desviar el colgajo a travs del borde inferior
del labio, no resuelve la malformacin nasal. Mediante una serie de puntos constantes y
variables, se disea un colgajo cuadrangular inferior en el lado externo que supone 1/3 de la
altura del labio fisurado. Gran parte de los labios as tratados muestran un arco de cupido
excesivamente largo en el lado afecto, mientras que es relativamente grueso en la parte

sana, la cicatriz cruza el filtrum y con el tiempo el crecimiento altera la simetra. Como
ventaja, produce un bermelln y lnea cutneo-mucosa simtrica, el riesgo es menor que en
los colgajos triangulares, en las grandes hendiduras puede soportar mejor la tensin, y sobre
todo, sta tcnica es de gran valor para la reconstruccin de un labio cuando ya han sido
destruidos los lmites anatmicos en una operacin anterior; slo entonces est indicada la
construccin de un arco de cupido artificial.

Tcnica de colgajos triangulares de Tennison-Randall

Esta tcnica de Z-plastia inferior preserva el arco, y, sigue vigente en la
actualidad. Su finalidad es descender la lnea cutneo-mucosa interna del labio
fisurado y colocar el arco de cupido en posicin normal, mediante un colgajo
triangular inferior desde el lado externo de la fisura interdigitado. Los resultados
son buenos si las medidas son cuidadas y las cicatrices son perfectas, pero la
correccin secundaria de esta tcnica es ms difcil incluso que la del colgajo
cuadrangular. Tiene la desventaja de interrumpir la columna de filtrum, desva la
atencin hacia la parte inferior del labio, altera la fosa y fuerza la escisin de tejidos
que impiden corregir el amplio defecto nasal. Est indicada en todo tipo de fisura
unilateral, especialmente para fisuras amplias con grandes deficiencias de tejidos,
dada la exactitud de sus medidas, requiere escasa experiencia.

Tcnica de rotacin-avance de Millard

Consiste en la rotacin de un colgajo de la vertiente interna y avance de la
externa, introduciendo tejido lateral en la vertiente externa de la fisura labial,
permitiendo el tratamiento de la deformidad nasal asociada disecando la base alar y
avanzndola a medias en el mismo acto quirrgico. Talla los colgajos en la parte
superior de la fisura, tendiendo a corregir las asimetras del suelo de la nariz y a
disimular las suturas, la cicatriz transversa queda en el pliegue subnarinario y la
vertical en la cresta del filtrum del labio fisurado.
Es adaptable a todas las fisuras unilaterales, con la ventaja de desechar poco
tejido, preservar el arco de cupido, la columna y el arco del filtrum; tensin llevada
hacia el tercio superior del labio, las cicatrices quedan cubiertas por las lneas
naturales y presenta mejor correccin nasal. Tiene la desventaja de clculos

subjetivos, cicatriz a veces retrctil, deforma la ventana nasal y al no abrir el borde

externo del labio, a veces queda engrosado.
Los criterios de eleccin entre la tcnica de Tennison-Randall y Millar suele ser
orientativo a los gustos del cirujano, se puede determinar en funcin de la
cuantificacin del tamao o altura del pro labio medial en relacin con el lado sano;
as pues, si resulta ser >50 % del lado sano se recurre a la tcnica de Millard,
mientras que de ser <50 % se emplea la tcnica de Tennison-Randall. Esto es
orientativo y la tcnica de Millard puede ser aplicable en todos los casos.
La tcnica de Millard tiene dos variantes en fisura unilateral: Millard I
correspondera a la tcnica inicial descrita y Millard II se aplica en labios fisurados
unilaterales completos. Se diferencia en el desprendimiento que debe practicarse en
el ala enferma, con objeto de movilizarlo y redondearlo, adems el corte
pronunciado en el suelo nasal y la unin de la sutura a la columelar permite un
alargamiento de sta.

Mtodos de reparacin labial en el labio leporino bilateral

Actualmente, las aplicaciones del pro labio consisten en prever la total dimensin
vertical del labio central; la porcin lateral puede usarse para alargar la columelar. Las
tcnicas actuales varan en su aplicacin en cuanto a los pasos para la reparacin (1 o 2
tiempos), mejor aplicacin en funcin al tipo de fisura bilateral que podemos encontrar
(completa, incompleta/completa o incompleta) y la filosofa en el tipo de cierre.

Mtodo de Veau III o cierre en lnea recta

Mtodo ms simple y ms frecuentemente usado (mtodo en un tiempo); ofrece buenos
resultados salvo en pro labio pequeo, en el cual tiene mejor resultado el mtodo de Millard
para fisuras bilaterales incompletas. Se realiza un cierre directo del pro labio y los procesos
labiales laterales, utilizando dos colgajos mucosos laterales que se cruzan para formar el
bermelln central, y se cierra la fisura palatina primaria con colgajos vomerianos. El
alargamiento de la columelar puede hacerse en cualquier momento a partir de los 2 o 3 aos

de edad mediante mltiples tcnicas: Cronin avanza piel del suelo y base ala nasal.
Converse, Millard y otros sugieren colgajos en la horquilla desde el pro labio. Bauer
emplea el principio de V-Y en zona de la punta ancha. Cuando el pre maxila est bien
colocada y alineada, si existe inestabilidad en las fisuras, puede estabilizarse en la edad de 4
o 5 aos o con la denticin mixta de 9-11 aos, con injertos seos medular ilaco o de
calota. Esta tcnica tiene la desventaja de dejar un filtro deprimido y una defectuosa
conformacin del suelo nasal debido a que ese nivel termina la sutura vertical, aplicable en
pro labio largo.

Mtodo de Barsky (1950) o Veau II (1931)

De inters histrico, tambin se basa en el cierre directo, recuerda a la tcnica de Le
Mesurier cerrndose en la lnea media los colgajos laterales. Nunca se usar ya que da un
labio alargado verticalmente, abultamiento inferior del pro labio y tenso horizontalmente al
utilizar piel lateral, falta de efecto de arco de cupido.

Colgajo de Abb primario

Actualmente slo se utiliza secundariamente para labios tensos. Se emple
primariamente para cerrar fisuras bilaterales amplias al mes de edad, y como
complemento de la tcnica de Barsky para eliminar tensin.

Mtodo de Tennison adaptado

Tcnica en dos tiempos. Esta reconstruccin es la adaptacin del mtodo para cierre del
labio fisurado unilateral. Utiliza Z-plastia en la porcin inferior, deja cicatrices en zigzag,
ms visible que en el unilateral, con pro labio protruido al alargarse el labio. Hay pocos
partidarios de esta tcnica, pues la correccin posterior de las cicatrices es difcil. El
mtodo de Bauer, Trusler y Tondra es similar al anterior, pero realizando colgajos mucosos

que se entrecruzan, primero a un lado y luego en el otro, controlando la protrusin de la pre

maxila.

Mtodo de Millard para fisuras incompletas y completas

Puede ser aplicado para labio fisurado bilateral incompleto o completo. Z-plastia en la
porcin superior en dos tiempos, adaptacin de su tcnica en labios figurados unilaterales.
El uso de Millard en fisuras bilaterales incompletas se divide en:
a) Fisuras bilaterales incompletas o simtricas: El pro labio es pequeo y la columelar
es de longitud adecuada. Esta tcnica moviliza el pro labio corto desde la nariz en la
posicin normal del filtrum, se libera un lado del pro labio lateral debajo de ala
nasal y se avanza un colgajo triangular hacia la lnea media que lleva el borde rojo y
blanco. Se realiza un lado y a los 2 o 3 meses el lado restante.
b) En fisuras bilaterales incompletas en un lado y completa en el otro: Se empieza
operndola completa, utilizando un colgajo de base columelar para alargamiento de
la misma, el lado incompleto mantendr mientras se da la vascularizacin del pro
labio.

El uso de Millard en fisuras bilaterales completas realiza el cierre en un tiempo. Un

requisito inicial es que el pro labio sea largo; si es pequeo se realizar un Veau III. Se
eleva un colgajo central de filtrum pro labial y dos laterales en horquilla que se trasponen al
suelo nasal, el bermelln pro labial se voltea y los colgajos laterales se avanzan hacia la
lnea media suturando los msculos. En una segunda fase, a los 5 aos se alarga la
columelar sin tocar el labio reparado mediante el tejido redundante del colgajo en horquilla
conservando en el suelo nasal con incisiones V-Y avances del suelo y alas.

Mtodo de Skoog

Mtodo en dos estados, con doble Z-plastia superior e inferior, primero un lado y a los
tres meses el otro. Emplea 1/3 del pro labio para reconstruir la columelar con un colgajo
triangular de base superior rotado en 90 mediante una incisin en base columelar. Se
alarga el pro labio con dos colgajos triangulares laterales rompiendo la cicatriz recta y
dando algo de protrusin al labio. Suele precisar un segundo tiempo para mejorar el
bermelln que queda delgado mediante colgajos mucosos de volteo

Mtodo de Wynn (1960)

Tcnica en dos estudios. No usar si el pro labio es largo, til si es corto. Consiste en la
inclusin de un colgajo triangular de base superior tomado de la porcin lateral de la fisura,
que se incluye en la base del pro labio, aumentando la altura del pro labio y la columelar.
Tiene la desventaja de no aumentar el grosor ni la altura del bermelln, aunque se puede
utilizar un colgajo mucoso lateral para este fin. Si se quiere alargar la columelar deben
plantearse otras tcnicas distintas al Millard, pues los colgajos en horquilla de Millard no
pueden usarse por la incisin en la base columelar.

Mtodo de Mulliken
Tcnica en dos estudios. Se inicia ortodoncia pre quirrgica para corregir el colapso de
los segmentos laterales con retrusin y rotacin pre maxilar. El primer estudio a los 3-5
meses con colgajo en tridente pro labial, dos laterales en horquilla y uno central de 2 mm de
base y 4-5 mm en el pico del arco de cupido, con elevacin radical del pro labio y diseccin
amplia de la base alar. Se sutura el plano muscular y se realiza la cobertura del suelo nasal
con los colgajos en horquilla, con una previa mediatizacin del cartlago alar y recreacin
del bermelln con colgajos mucosos laterales. El segundo estudio de 8-9 meses, se realiza

en la punta nasal para aposicin del domo y cartlagos laterales, incisin de la base alar para
avance medio. Los colgajos en horquilla almacenados en la base nasal son traspuestos
dentro de incisiones intercartilaginosas.

Incidencia del Labio Leporino en Venezuela

La incidencia vara entre la zona rural o provincia y la capital. En las zonas de interior,
la incidencia es de 1 entre cada 800 nios nacidos. Por ao, nacen alrededor de 4500 nios
con estas anomalas en todo el pas.

Alternativas: Operacin Sonrisa

Desde 1993 la Fundacin Operacin Sonrisa de Venezuela es una organizacin sin fines
de lucro que tiene como objetivo el tratamiento mdico quirrgico gratuito de pacientes que
presenten algn tipo de malformacin craneofacial, en especial hendidura de labio y/o
paladar. Esta fundacin cuenta con un equipo multidisciplinario de especialistas
conformado por cirujanos plsticos, cirujanos maxilofaciales, anestesilogos, odontlogos,
pediatras, enfermeros, psicopedagogas y terapistas de lenguaje, as como personal
administrativo y voluntariado en general, quienes de manera voluntaria unen sus esfuerzos
para brindarles la oportunidad de una vida digna a sus pacientes.
La organizacin depende de los aportes econmicos que proporcionan las empresas e
instituciones privadas, as como de personas naturales que desean colaborar con esta accin
humanitaria.
Las jornadas mdico-quirrgicas conllevan gastos relativos al transporte, alojamiento y
alimentacin del personal mdico voluntario, insumos mdicos, instrumental quirrgico,
equipos, medicamentos, gases anestsicos, etc. Costos bastante elevados, que sin el aporte
de las empresas ni la ayuda de todo el personal mdico y del voluntariado en general, sta
bella labor no llegara a los pacientes, razn de ser de Operacin Sonrisa Venezuela.

Definicin de trminos bsicos

Bilaminar: Que posee dos capas, como la lmina basal y la lmina reticular que
constituyen la membrana basal del epitelio.
Colgajo: Parte de tejido del cuerpo que se separa incompletamente para llevarlo a
otra zona como injerto.
Columelar: rgano animal o vegetal en forma de columna, en particular eje de la
concha en espiral de los moluscos gasterpodos.
Congnito: Presente en el nacimiento.
Cucho: As se les dice a los nios con este defecto congnito.
Deformidad: Estado de distorsin, desfiguracin o malformacin que puede afectar
el cuerpo en general o alguna de sus partes y que se debe a una enfermedad, lesin o
defecto congnito.
Ectodermo: La ms extrema de las tres capas celulares primarias del embrin. Da
lugar al sistema nervioso, rganos especiales de los sentidos, como el ojo y el odo,
la epidermis y derivados epidrmicos, como boca y el ano.
Embriognesis: Fase de la reproduccin sexual durante la cual se forma el embrin
a partir del vulo fertilizado.
Estomodeo: Invaginacin del ectodermo situada en el intestino anterior del embrin
en desarrollo que dar lugar a la boca.
Frontonasal: Capa celular que se forma debajo de las fosas nasales.
Hipertrofia: Aumento del tamao de una clula o grupo de clulas que da lugar a
un incremento del tamao del rgano del que forma parte.

 Hipoplasia: Desarrollo incompleto o deficiente de un rgano o tejido,

habitualmente a causa de un descenso del nmero de clulas.
Hueso Alveolar: Hueso de los maxilares que contiene o reviste las cuencas o
alveolos, en los que se mantienen las races de los dientes.
Labio Leporino: Es un defecto congnito de las estructuras que forman la boca. Es
una hendidura o separacin en el labio y/o paladar, como resultado de que los dos
lados del labio superior no crecieron a la vez.
Labio Leporino Bilateral: Este defecto congnito se forma en ambos lados
(izquierdo y derecho).
Labio Leporino Unilateral: Este defecto congnito se forma en un solo lado
(izquierdo o derecho).
Lmina Basal: Es una fina capa de matriz extracelular que separa el tejido epitelial
y muchos tipos de clulas, como las fibras musculares o las clulas adiposas, del
tejido conjuntivo. Suele confundirse con la membrana basal, pero en realidad forma
parte de ella junto a la lmina reticular.
Lmina Reticular: Es una capa de grosor variable existente en muchas ocasiones
bajo la lmina basal y que, junto con esta, forma la membrana basal.
Maxilar: Sufijo que significa <<relativo al maxilar superior a los huesos que lo
componen>>; intermaxilar, submaxilar y supermaxilar.
Mesenquimoma: Neoplasia mesenquimatosa mixta compuesta por dos o ms
elementos celulares no asociados normalmente y por tejido fibroso.
Mesodermo: Capa celular intermedia de las tres que forman el embrin en
desarrollo.
Morfologa: Estudio de la forma y el tamao fsico de un espcimen, planta o
animal.
Neuroectodermo: Porcin del ectodermo embrionario del que se originan los

sistemas nerviosos central y perifrico y algunas clulas griales.

Paladar: Bveda sea y membranosa que separa la boca de las fosas nasales.
Paladar Hendido: Hendidura o apertura en el paladar superior.
Palatino: Relativo al paladar.
Patogenia: Investigacin y estudio de los mecanismos por los que un agente nocivo

o patgeno desencadena las enfermedades.

Patognico: Relativo a la patogenia.
Poligen: Gen perteneciente a un grupo de genes no allicos que ejercen
individualmente un pequeo efecto pero que, en conjunto, interaccionan de forma
acumulativa para producir una caracterstica en particular, por lo general, de

naturaleza cuantitativa, como el tamao, el peso, la pigmentacin cutnea o el grado

de inteligencia.
Pro labio: Es el labio en su porcin central. Su color vara de rojo a rosa. Le
permite expresar un montn de movimientos a los labios, til para la comunicacin
verbal.
Septum: Tabique que separa dos cavidades.
Topografa: Tcnica de representacin sobre un plano de las formas del terreno,
con los detalles naturales o artificiales que tiene.
Vmer: Hueso que forma la porcin posterior e inferior del tabique nasal.

Variables: Cuadro esquemtico de operacionalizacin

Variable

Dimensin

Indicadores
-Mala nutricin.
-Fumigacin de zonas de
sembrado, especialmente
de arroz, cuyos lquidos
afectan

la

madre

gestante.
Causas
Causas

consecuencias

-Infecciones.
-Uso y abuso de drogas.

que originan la aparicin

-Hbitos tabquicos.

de Labio Leporino en los

-Alcoholismo.

recin nacidos.

-Altura/falta de oxgeno.
-Anorexia.
-Falta

de

consumo

de

cido flico.
-Afecta el desarrollo del
lenguaje, la audicin y la
Consecuencias

denticin.
-Problemas
alimentacin.
-Infecciones auditivas.

de