Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

SENIN, 2 SEPTEMBER
2013
NUSIRISKA

IDENTITAS

Nama
: Ny. Kusriani
Umur
: 51 tahun
Alamat
: Tegalsari
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
:Masuk RSDK
: 2 September 2013
No CM
: C251085
Ruang / Kelas : C3A kelas III

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas


Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : Onset dan Kronologis :
1 hari pasien sesak napas, sesak nafas hilang timbul terutama, bila
berjalan ke kamar mandi. Sesak napas berkurang dengan istirahat.
Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Terbangun malam
hari karena sesak (+). Pasien tidur dengan 2 bantal.
Kualitas : Sesak napas membuat penderita hanya berbaring di tempat
tidur
Kuantitas : Sesak nafas hilang timbul
Faktor yang memperberat : aktivitas
Faktor yang memperingan : istirahat dan tidur dengan 2 bantal
Gejala Penyerta :
Panas (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), nyeri dada kiri (+), nyeri ulu
hati (-), nyeri perut (-), nyeri pinggang (-), kaki bengkak (-), BAK warna
kuning jernih, jumlah cukup, nyeri saat BAK (-), BAB normal 1x/hari.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat penyakit jantung (+) sejak tiga tahun yang lalu, kontrol dan
minum obat tidak teratur.
Riwayat darah tinggi (+) sejak tiga tahun yang lalu, kontrol dan minum
obat tidak teratur.
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Psikososial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien tidak bekerja. Anak 3 orang belum mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung Jamkesmas.
Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak lemah, dispneu (+), orthopneu (-)
Kesadaran : compos mentis
TV :
T : 130/90 mmHg (berbaring)
N : 88x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup
RR : 26 x / menit
t
: 36,6 C (aksiler)
Kepala : bentuk mesosefal, turgor dahi cukup
Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea
jernih, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : bibir pucat(-), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah , kelenjar getah bening leher
dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Dada : simetris, simetris, retraksi suprasternal (-) retraksi


supraclavicula(-), retraksi intercostal (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC VI 2cm lateral linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-),
pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan linea : parasternalis dextra
Batas kiri jantung : SIC VI 2 cm lateral linea
midclavicularis
Auskultasi
: HR 88x/menit, reguler
Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

Paru-paru depan
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: kanan: SD vesikular
kiri : SD vesikuler

Paru-paru belakang
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: kanan: SD vesikular
kiri : SD vesikuler
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi
Perkusi :
undulasi (+)
Palpasi :

cembung, venektasi (-)


: bising usus positif normal
timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (+), area troube timpani, tes
supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Superior
Inferior
Edema
-/+/+
Sianosis
-/-/ Pucat
-/-/ Akral dingin
-/-/ Clubbing finger
-/-/ Refleks Fisiologi
+N/+N
+N/+N
Refleks Patologis
-/-/-

DARAH RUTIN
Laboratorium

2/9/2013

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit

11,3
33,9
3,7
39,5
89,0
30,2
7,0

Trombosit

273

GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
Troponin I

92
22
1,02
147,2
4,07
102,5
<0,01

Nilai Normal
/satuan
12,0-15,0 g%
35,0-47,0 %
3,90-5,60 jt/mmk
27,0-32,0 pg
76,0-96,0 f
29,0-36,0 g/dl
4000-11000/mmk
150-400 ribu
/mmk
80-110 mg/dl
15-39 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
136-145 mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
98-107 mmol/L
<0,01

URIN LENGKAP
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen

Epitel
Lekosit
Eritrosit

:
:
:
:
:
:
:
:
:

neg
neg
0,2
neg
neg
neg
0-1
0-1
neg

mg/dL

mg/dL

mg/dL

LPB
LPB
LPB

Amorf

Urat

: neg

Silinder

Amorf : urat
Silinder

: neg
: neg

X FOTO THORAX

Kesan :
Cor : apeks bergeser ke kaudolateral, retrocardial space
menyempit, retrosternal space tak menyempit. Elongation aorta.
Pulmo: corakan vaskuler normal.
Sinus kostofrenikus kanan, kiri lancip
Kesan: Kardiomegali (LV), elongation aorta, pulmo tak tampak
kelainan

EKG

HR : 86 x mnt
Irama sinus
Axis normo
Gel P : 0,08 dtk, p mitral
- , p pulmonal
PR interval : 0,12 dtk
QRS kompleks : 0,08, M
shaped di aVR, V1,V2,V3
Zona transisi di V3
ST segmen isoelektris
T inverted
R V5 + S V1 < 35 mm
Kesan : normosinus,
RBBB inkomplet

DAFTAR ABNORMALITAS

sesak nafas
nyeri dada
terbangun malam hari karena sesak nafas
nyeri dada kiri
riwayat sakit jantung
riwayat tekanan darah tinggi
dypnea
tekanan darah 130/80mmHg
kardiomegali
elongation aorta

DAFTAR MASALAH

N Masalah Aktif
o
1

CHF NYHA II

HT Stage I

Tgl

N
o

2/9/201
3
2/9/201
3

Masalah Pasif

Tgl

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

CHF NYHA II
Assessment : Diagnosis etiologi : HHD
Diagnosis anatomi : LVH, RVH
Rencana Awal
Dx : Echocardiograf
Rx : O2 3 liter/menit
Inj. Furosemid 1x2 Amp
Spironolactone 1x25mg
ISDN 3x5mg jika nyeri

Mx : diuresis, balance cairan


Ex : jangan melepas oksigen, batasi minum dan
aktivitas

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Hipertensi Stage I

Assessment : Mencari factor resiko PJI lainnya


Rencana Awal
Dx : mengukur tensi
Rx : Captopril 3x25 mg
Mx : mengukur tensi
Ex : kurangi makanan yang asin