Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-II

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM


FK UNDIP - RSDK SEMARANG
Nama Pasien : Ny. Sarimah

No CM : C4349696

Umur

: 70 tahun

Ruang

: THT

Alamat

: Jl Kawi III Semarang

Status

: Jamkesmas

Masuk RS Tgl : 9-9-2013, jam 14.30


I. DATA DASAR
I.A.

SUBYEKTIF
Anamnesis autoanamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

: sesak nafas

+ 3 bulan pasien mengeluh sesak nafas, 1 minggu ini sesak nafas dirasakan semakin memberat
sudah berobat tapi belum sembuh RSDK.
Sesak nafas membuat pasien menjadi sulit tidur.
Sesak nafas dirasakan terus-menerus sepanjang hari
Sesak nafas diperberat bila batuk dan aktivitas
Sesak nafas tidak diperingan obat
Sesak nafas disertai Batuk (+), dahak (+) warna kuning (+) , demam (+), mengi (-) keringat
malam hari (-), berdebar debar (-),nyeri dada (-), sesak sehingga membuat pasien terbangun
tiba-tiba pada malam hari (-), sesak dipengaruhi cuaca (-),sesak bila aktivitas (+) , kaki bengkak
(-),BAK warna kuning volume cukup, BAB tak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit batuk lama (+)
- Riwayat dirawat di RS 3 bulan yang lalu karena sesak (+)
- Riwayat sakit sesak dengan mengi (-).
- Riwayat pengobatan TB (-)
- Riwayat alergi makanan/obat (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat merokok (+)

Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat sakit batuk lama dikeluarga (-).
- Riwayat sakit sesak nafas dengan mengi (-)
- Riwayat sakit Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja suami sudah meninggal . Anak 6 orang sudah mandiri. Rencana
biaya RS ditanggung oleh jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang
I.B. OBYEKTIF
1.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: tampak dyspneu (+), ortopneu (-), terpasang O2 kanul 2L/Mnt

Kesadaran

: E4M6V5=15 Composmentis

Tanda vital :
T

: 110/70 mmHg

: 96 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 32x/menit

: 38,3 C (axiler)

Kulit

: turgor kulit cukup

Mata

: konjungtiva palpebra pucat -/-

Telinga

: discharge (-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-)

Mulut

: sianosis (-), pursed lips breathing (-)

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran nnll -/Trakea di tengah


JVP R+2 cm ,Hepatojugular reflux (-)
Pembesaran m sternokleidomastoideus (+)

Dada

: Sela iga melebar (-), Iga mendatar (-), retraksi

supraklavikula (+), retraksi

suprasternal(+), retraksi intercostal(+)


Jantung
I

: Ictus cordis tidak tampak


2

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 1 cm lateral LMCS, sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-)
Pe : Batas atas

: SIC II LPS sinistra

Batas kiri

: SIC V 1 cm lateral LMCS

Batas kanan : Linea sternalis


Au : HR 96x/menit, reguler,bising (-), gallop (-)
Paru Depan :
I

: Simetri statis dinamis

Pa : Stem Fremitus kiri = kanan


Pe :

Sonor seluruh lapangan paru

Au : SD : expirium diperpanjang, ST : RBK (+)


Paru belakang :
I

: Simetri statis dinamis

Pa : Stem Fremitus kiri = kanan


Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD : expirium diperpanjang, RBK (+) Paru
Abdomen
I

: datar

Au : BU (+) N
Pe : Timpani, PS (+) N, PA (-), area trobe timpani
Pa : supel, H/L tak teraba
Ekstremitas : Superior

Inferior

Oedem

- /-

- /-

Sianosis

- /-

- /-

Akral dingin

-/-

- /-

Clubbing

-/-

-/-

1. Pemeriksaan Penunjang yang mendukung


Hb

: 13,88 gr %

Ht

: 42,05 %

Eritrosit

: 4,213 jt/mmk

Lekosit

: 10,39 / mmk
3

Trombosit : 124,8/ mmk


GDS
Ureum

: 86 mg/dL
: 33 mg/dL

Creatinin : 0,93mg/dL
Natrium : 138,1 mmol/L
Kalium

: 4,14 mmol/L

Chlorida : 101,4mmol/L

Foto Torak

Kesan :
-

Cor membesar ( CTR > 50%)

Infiltrat paru
4

EKG

Electrocardiografi
Irama sinus
HR 94x/menit
Normo Axis
Zona transisi V3-V4
Gelombang P 0,08 detik,
QRS kompleks 0,08 detik,
ST segmen : isoelektrik
Gelombang T : T inverted (-)
R/S di V1 < 1
S di V1 + R di V5 = 3+7 = 10
Kesan sinus rhytme
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas
2. Demam
3. Batuk dg dahak kuning
4. Retraksi supra sternal, supra clavicula, interkosta
5

5. Expirium diperpanjang , RBK (+)


6. Infiltrat paru
II. DAFTAR MASALAH
No
Masalah Aktif
1 PPOK Eksaserbasi akut
2 Infiltrat Paru

Tgl
9-9-2013
9-9-2013

No
1
2

Masalah Non Aktif

Tgl

III.RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem 1.

PPOK eksaserbasi akut

Assessment : Derajat Obstuktif


Faktor pencetus
Comorbid
Rencana Awal
Dx : spirometri
Rx:
O2 2 liter/menit nasal kanul
Diet lunak 1700 kkal, rendah karbohidrat
Infus RL 30 tpm
GG 3 x 100 mg po
Nebulizer berotec : atrovent : bisolvon : NaCl 0,9 %/4jam
Mx: Respirasi rate dan saturasi oksigen tiap 4 jam
Ex: Jangan lepas oksigen
Problem 2. Infiltrat Paru
Assessment

: Pneumonia
TB Paru

Rencana Awal.
Dx : Sputum BTA , gram, kultur sputum
Rx:
Inj Ceftriaxon 1x2 g iv
Parasetamol 3x500 mg jika suhu > 380 C
Mx : RR, Ronki
Ex : Tutup mulut bila batuk

Dokter jaga

dr. Tri Hariningsih

Moderator laporan pagi

dr. MA Sungkar, SpPD-KKV, SPJP