Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN DENGAN TUMOR MAMAE


SINISTRA CURIGA GANAS T3N1MX

Mentor Senior :
dr. Djoko Handojo, Sp.B, Sp.B(K)Onk
Residen Pembimbing :
dr. Ari Setiawan
Disusun Oleh:
Dipta Wahyuning A.

22010111200057

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

Ny. J

Umur

52 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Grobogan

Agama

Islam

Masuk RSDK

16 Februari 2013

NO. CM

7197805

II. DAFTAR MASALAH


No
1.

Problem Aktif
Tumor mammae sinistra

Tanggal
6 03-2013

curiga ganas T3 N1 Mx
2.

Problem Pasif

Tanggal

III.ANAMNESIS
Autoanamnesis penderita dan catatan medis RSDK tanggal 6 Maret 2013 pukul 15.00
WIB.

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :


1,5 tahun SMRS penderita mengeluh ada benjolan di payudara kiri bentuk bulat
sebesar telur ayam, dapat digerakkan, warna seperti kulit sekitar, permukaan tidak
rata, nyeri tekan (+), gatal (+), keluar darah dari puting susu (-), keluar cairan dan
nanah (-), kulit sekitar terasa kenceng-kenceng dan panas
1 tahun SMRS penderita periksa ke rumah sakit lalu dikatakan displasia dan
telah dilakukan operasi.
Saat ini penderita merasa benjolan semakin lama semakin membesar sebesar
kepalan tangan orang dewasa, permukaan tidak rata, sulit digerakkan, kulit sekitar
puting susu mengkerut, dan terasa nyeri di sekitar payudara. Kemudian penderita
berobat ke rumahsakit, dan dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini
- Riwayat penyakit payudara pada payudara kiri tidak ada
- Riwayat radiasi, trauma, dan infeksi pada payudara sebelumnya disangkal
- Riwayat sakit keganasan pada organ lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga dekat yang sakit seperti ini atau kanker lainnya.

Riwayat menikah :
Penderita sudah menikah pada usia 15 tahun. memiliki tiga orang anak, penderita
menggunakan KB pil.

Riwayat Sosial Ekonomi :


Penderita bekerja sebagai petani, suami bekerja sebagai petani, memiliki tiga
orang anak yang sudah mandiri, biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat haid
Usia menarche usia 15 tahun, lama haid : 5-7 hari, siklus haid teratur.
2

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik tanggal 6 Maret 2013 pukul 15.30 WIB.
Keadaan Umum : Baik, sehat
Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda Vital

Tensi

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 84x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR

: 20x/menit.

Suhu

: 370C (axiler )

Kulit

: Kulit berwarna gelap, turgor kulit cukup, petechie (-)

Kepala

: Mesochepal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (+ /+), Skera ikterik (- / -)

Telinga

: discharge (- / -)

Hidung

: nafas cuping (- / -), discharge (- / -)

Mulut

: Bibir sianosis (-), Bibir kering (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-).

Leher

: pembesaran nnll supra klavikuler (-/-), deviasi trachea (-)

Thorax
Paru :

Inspeksi

: simetris saat statis, dinamis.

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi

: sonor semua lapangan paru.

Auskultasi : suara dasar : vesikuler


suara tambahan : Hantaran
Ronki

-/- / - Wheezing - / -

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS.
Perkusi : Konfigurasi jantung dbn.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-).

Abdomen

: Inspeksi

: Cembung, venektasi (-), gambaran / gerak usus (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tak teraba, turgor cukup.

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas :

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Status Lokalis :
Regio Mamae Sinistra:
Inspeksi : Tampak benjolan kemerahan, luka (-), retraksi papila
mamae (-), papila discharge (-), peau d orange (-), skin
dimpling (-)
Palpasi

: Diameter 15x10x10 cm, batas tidak tegas, keras


mobilitas (+), permukaan tidak rata, nyeri tekan (+)

Regio Mamae Dekstra:


Inspeksi

: Benjolan abnormal (-), retraksi papila mamae (-), papila


discharge (-), ulkus (-), darah (-), peau d orange (-),

skin
dimpling (-), retraksi kulit tidak ada, tidak
ada luka, warna kulit seperti kulit sekitar.
Palpasi

: Tidak ada benjolan

Regio Axillaris Sinistra:


Inspeksi : Benjolan abnormal (-).
Palpasi

: teraba benjolan, bulat, 0,5 cm, keras, mudah digerakkan,


nyeri tekan (-), KGB axilla (+)

.
V. RESUME
Seorang perempuan 52 tahun, mengeluh ada benjolan di payudara kiri sebesar
telur ayam sejak1,5 tahun yang lalu, nyeri tekan, permukaan tidak rata, gatal (+). 1
tahun SMRS penderita periksa ke rumah sakit lalu dikatakan displasia dan telah
dilakukan operasi. Saat ini penderita merasa benjolan semakin lama semakin membesar
sebesar kepalan tangan orang dewasa, permukaan tidak rata, sulit digerakkan, kulit
sekitar puting susu mengkerut, dan terasa nyeri di sekitar payudara. Kemudian penderita
berobat ke rumah sakit, dan dirujuk ke RSDK.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis, GCS 15

Tanda vital

: Tidak ada kelainan

Status lokalis

Regio Mamae Sinistra:


Inspeksi : Tampak benjolan kemerahan, luka (-), retraksi papila
mamae (-), papila discharge (-), peau d orange (-), skin
dimpling (-)
Palpasi

: Diameter 15x10x10 cm, batas tidak tegas, keras


mobilitas (+), permukaan tidak rata, nyeri tekan (+)

V. DIAGNOSIS
1. Tumor mamae sinistra
2. Anemia ringan
VI.INITIAL PLAN
1. Tumor mamae sinistra T3N1Mx.
Assesment : menegakkan diagnosis
DD : 1. Tumor mamae sinistra ganas
2. Tumor mamae sinistra jinak

Ip Dx

:S : O : Bone Scan, X-Foto thoraks AP, USG abdomen, biopsi insisi

Ip Tx

: Diet TKTP
Asam mefenamat 3 x 500 mg

Ip Mx

: Keadaan Umum, tanda vital, gejala metastasis, keadaan tumor.

Ip Ex

:- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit yang


diderita pasien merupakan keganasan payudara yang sudah
mencapai stadium lanjut.
-Menjelaskan kepada penderita kemungkinan penyebaran
penyakitnya sehingga perlu dilakukan foto thoraks dan USG
abdomen untuk mengetahui apakan sudah ada penyebaran.
-Menjelaskan perlunya tindakan pengambilan sebagian tumor
untuk mengetahui jenis sel tumor tersenbut jinak atau ganas
-Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa diperlukan
Operasi untuk pengobatan penderita.