Anda di halaman 1dari 5

Identitas:

Nama : Tn.M
Umur : 64 tahun
Alamat

: Banjarmasin

Masuk tanggal

: 1 November 2014

Anamnesis:
KU: Sesak
RPS: PAsien mengeluhkan sesak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak muncul
bila pasien melakukan aktifitas dan semakin memberat bila pasien
melakukan kegiatan yang berat. Sesak disertai batuk kering. Pasien juga
mengeluhkan kakinya yang membengkak sejak satu minggu yang lalu.
Bengkak muncul tiba-tiba tanpa dketahui penyebabnya oleh pasien. Nafus
makan pasien juga menurun yang menyebabkan berat badan pasien juga
menurun.
RPD: Post pengobatan TB satu tahun yang lalu, HT(-), DM(-)
RPK: TB(-), HT(+), DM (-)

Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum: tampak sakit
Keadaan Sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Gizi

: (BB: 30 kg, TB: 168 cm), BMI =(60/(1,6)2) = 10


(Seviere under weight)

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 86x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 20x/ menit, regular, tipe torakoabdominal

Suhu

: 36,0oC

Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal , turgor (+)
kembali cepat
Kelenjar Getah Bening (KGB)
KGB di submandibula,leher, axilla, dan inguinal tidak teraba, nyeri tekan (-).
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-)
Mata
Mata cekung (-/-), Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor

3mm, reflek cahaya (+/+),

pergerakan mata ke segala arah baik,


Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
Telinga
Meatus acusticus eksternus tampak normal, pendengaran baik.
Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), atrofi papil (-), stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas(-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat.

Thoraks :

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis terlihat ICS 6

Palpasi

: iktus kordis teraba, thrill (-)


Perkusi

: batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II, batas kanan : linea
sternalis dextra ICS VI, batas kiri: linea midklavikularis sinistra ICS
VII

Auskultasi

: HR 86 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi

: statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi (+)

Palpasi

: stemfremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler (+) normal, ronkhi (+), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, Hepar dan Lien tak


teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Ekstremitas atas:

Gerakan bebas, edema (-), ptekiae spontan (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
tangan pucat (-), sianosis(-), clubbing finger (-)

Ekstremitas bawah:

Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat
(-), edema (+/+).

Lab :
Hb

: 14,7 g/dl

Leu

: 7,1 ribu/ul

Erit

: 5,42 juta/ul

Hematokrit

: 45,9 %

GDS

: 86 mg/dl

Ureum

: 96,1 mg/dl

Creatinin

: 1,2 mg/dl

SGOT

: 284 mg/dl

SGPT

: 297 mg/dl

Rontgen thorax: cardiomegaly


Resume data:
Sesak
Nocturnal dispneu
Dispneu de effort
Bengkak pada kaki
Penurunan berat badan
Pem.Fisik:
JVP meningkat
Ronkhi pada paru
Edema ekstrimitas
Pem.Penunjang:
Rontgen thorax: Cardiomegali
Diagnosis :
Congestive hearth failure

Plaining diagnosis :
ECG, echo cardio graf, exercise test
Terapi:
O2 2-3 lpm
Venflon
Inj Furosemid 1x1
Po. Captopril 6,25 mg 3x1

Anda mungkin juga menyukai