Nama : Tn.M
Umur : 64 tahun
Alamat
: Banjarmasin
Masuk tanggal
: 1 November 2014
Anamnesis:
KU: Sesak
RPS: PAsien mengeluhkan sesak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak muncul
bila pasien melakukan aktifitas dan semakin memberat bila pasien
melakukan kegiatan yang berat. Sesak disertai batuk kering. Pasien juga
mengeluhkan kakinya yang membengkak sejak satu minggu yang lalu.
Bengkak muncul tiba-tiba tanpa dketahui penyebabnya oleh pasien. Nafus
makan pasien juga menurun yang menyebabkan berat badan pasien juga
menurun.
RPD: Post pengobatan TB satu tahun yang lalu, HT(-), DM(-)
RPK: TB(-), HT(+), DM (-)
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum: tampak sakit
Keadaan Sakit
: sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Gizi
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Nadi
Pernapasan
Suhu
: 36,0oC
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal , turgor (+)
kembali cepat
Kelenjar Getah Bening (KGB)
KGB di submandibula,leher, axilla, dan inguinal tidak teraba, nyeri tekan (-).
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-)
Mata
Mata cekung (-/-), Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
Thoraks :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
: batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II, batas kanan : linea
sternalis dextra ICS VI, batas kiri: linea midklavikularis sinistra ICS
VII
Auskultasi
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
Perkusi
: timpani
Auskultasi
Ekstremitas :
Ekstremitas atas:
Gerakan bebas, edema (-), ptekiae spontan (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
tangan pucat (-), sianosis(-), clubbing finger (-)
Ekstremitas bawah:
Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat
(-), edema (+/+).
Lab :
Hb
: 14,7 g/dl
Leu
: 7,1 ribu/ul
Erit
: 5,42 juta/ul
Hematokrit
: 45,9 %
GDS
: 86 mg/dl
Ureum
: 96,1 mg/dl
Creatinin
: 1,2 mg/dl
SGOT
: 284 mg/dl
SGPT
: 297 mg/dl
Plaining diagnosis :
ECG, echo cardio graf, exercise test
Terapi:
O2 2-3 lpm
Venflon
Inj Furosemid 1x1
Po. Captopril 6,25 mg 3x1