Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PEREMPUAN 40 TAHUN DENGAN


SOL HEMISFER DEXTRA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Mentor Senior:
dr. Happy Kurniawan, Sp.B, Sp.BS (K)
Residen Pembimbing :
dr. Edith
Disusun oleh :
Annisa Rizqi

22010113210075

Fathurrahman Andiyoga

22010112210159

Nusiriska Prisaria

22010112220203

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO


SEMARANG
2014
1

I.

IDENTITAS PENDERITA
:

Nn. R

Umur

40 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Brebes

Agama

Islam

Suku

Jawa

Masuk RSDK

3 Februari 2014

No. CM

C460830

II.

Nama

DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif
Tanggal
1. Riwayat
gangguan 07-02-2014

Problem Pasif
Hipertensi

Tanggal
07-02-2014

penglihatan, sefalgia
2.

Pemeriksaan

fisik

07-02-2014

mulut merot ke kanan


(+), deviasi lidah ke kiri
3.

SOL hemisfer dextra

07-02-2014

III. DATA DASAR


ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan keluarga pasien,
di ruang A3 tanggal 06-02-2014 pukul 16.30 WIB.
Keluhan Utama
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

6 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot. Nyeri kepala


semakin lama semakin berat. Nyeri kepala disertai pandangan kabur. Mual (-),
muntah (-). Pasien sudah tidak tahan lagi sehingga pasien memeriksakan diri ke
Poli Saraf RSUD Brebes. Pasien juga merasakan tebal pada mulut kanan bagian
atas, dan oleh keluarganya diberi tahu bahwa mulut agak merot ke kanan ketika
tersenyum.
3 bulan SMRS, pasien merasakan keluhan tidak berkurang, sehingga oleh
kemauan sendiri pasien memeriksakan diri ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

ada

Kencing manis

disangkal

Penyakit jantung

disangkal

Alergi

disangkal

Asma

disangkal

Riwayat operasi

disangkal

Kelainan darah

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

disangkal

Kencing manis

disangkal

Penyakit jantung

disangkal

Alergi

disangkal

Asma

disangkal

Kelainan darah

disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah guru di PAUD. Suami adalah sopir di brebes. Biaya menggunakan
JKN. Kesan: sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sadar

Kesadaran

: GCS: E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 20x/menit, reguler

Suhu

: 37,1 0C

Kulit

: kulit sawo matang, turgor kulit cukup, sianosis (-)

Kepala

: mesosefal, jejas (-), hematom (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), diameter pupil


2 mm, refleks cahaya (+/+),

Telinga

: discharge (-/-), otorhea (-/-), otorhagia (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), rhinorhea (-/-), rhinorhagia (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Leher

: jejas (-), deviasi trakhea (-)

Thorax :
Pulmo

: Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)


Jantung

: Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak tampak


: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial
LMCS

Perkusi

: Batas atas

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan

: linea parasternal dekstra

Batas kiri

: 2 cm medial LMCS

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)


Abdomen :
Inspeksi

: datar, hiperemis (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak hepar (-), pekak alih (-), pekak sisi (+)
normal

Palpasi

: supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba

Extremitas:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capilary refill

Status Neurologi
a) Kepala
Bentuk
: mesosefal, simetris
Nyeri tekan : Pulsasi
:b) Leher
Sikap
: lurus
Pergerakan
: bebas
Kaku kuduk : c) Saraf Otak
N I (Olfaktorius)
Kanan
Subjektif
+
Objektif dengan bahan
tidak diperiksa

Kiri
+
tidak diperiksa

N II (Opticus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan

Kanan
>2 / 60
normal

Kiri
>2 / 60
normal

Melihat warna
Fundus okuli

tidak diperiksa
tidak diperiksa

tidak diperiksa
tidak diperiksa

N III (Occulomotor)
Sela mata
Pergerakan mata
Strabismus
Pupil
Letak
Diameter
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

Kanan
1,5 cm
bebas
-

Kiri
1,5 cm
bebas
-

sentral
2 mm
bulat
+
+
-

sentral
2 mm
bulat
+
+
-

N IV (Trochlearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kanan
bebas
sentral
-

Kiri
bebas
sentral
-

N V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+

N VI (Abducens)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat Kembar

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

N VII ( facialis )
Mengangkat alis
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Tersenyum
Perasaan lidah bagian 2/3 depan

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+ memurun
tidak diperiksa

N VIII (vestibulokoklearis)
Kanan
Detik arloji
+
Suara berbisik
+
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tes Scwabach
Tidak dilakukan

Kiri
+
+

N IX (Glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas pharyng

Kanan

Kiri

N X (Vagus)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

Kanan
simetris

N. XI (Accessorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
+
+

tidak diperiksa
tidak diperiksa
Kiri
simetris
+
+
Kiri
+
+

N. XII (hypoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor Lidah
Artikulasi

Kanan
+
_
jelas

d) Badan dan Anggota gerak


I. Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

Kiri
+ menurun
_

Kanan
+
+
+
+

: thorakoabdominal
:+
: normal
: normal
Kiri
+
tidak dilakukan
+
+
+

II. Anggota Gerak Atas (Lengan)


Motorik
Kanan
Pergerakan
+
Kekuatan
5-5-5
Tonus
normotonus
Trofi
eutrofi
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

Kanan
+

Kiri
+
tidak diperiksa

+
+
+

+
+
+

III. Anggota Gerak Bawah (Tungkai)


Motorik
Kanan
Pergerakan
+
Kekuatan
5-5-5
Tonus
normotonus
Trofi
eutrofi
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis

Kiri
+
5-5-5
normotonus
eutrofi

Kanan
+
+
+

Kiri
+
5-5-5
normotonus
eutrofi

Kiri
+
tidak dilakukan
+
+

Perasaan posisi

e) Koordinasi, GAIT dan Keseimbangan


Cara Berjalan
: normal
Tes Romberg
:Ataxia
:Disdiadokokinesis
:Rebound Phenomen
:Dismetri
:f) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
:Athetose
:Myocloni
:Chorea
:g) Alat vegetatif
Miksi
: dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Status Lokalis
-

Inspeksi : Jejas (-), hematom (-), benjolan (-), rembes (-)


Palpasi : nyeri tekan (+)

Hasil Laboratorium
Tanggal 21 Januari 2014
Hemoglobin

14,6

g/dL

(12,00-14,00)

Hematokrit

42,0

(35-47)

Eritrosit

5,06

106/uL

(4,4-5,9)

MCH

28,8

pg

(27-32)

MCV

83,0

fL

(76-96)

MCHC

34,7

g/dL

(29-36)

Leukosit

12,7

103g/dL

(3,6-11)

Trombosit

318

103g/dL

(350-400)

Glukosa sewaktu

270

mgdL

(80-140)

Ureum

24

mg/dL

(15-39)

Kreatinin

0,92

PPT

10,0

mg/dL

(0,5-1,5)

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan EKG

Sinus ritme
9

DIAGNOSA SEMENTARA
SOL hemisfer dextra dekstra
IV. INITIAL PLAN
Ip. Diagnosa

S :O : Lab darah rutin, golongan darah, kimia klinik, GDS, ureum,


creatinin, elektrolit, PPT/aPTT, X foto thorax
Ip. Terapi
-

Infus RL 20 tpm
Injeksi dexamethasone 3x1
Injeksi ketorolac 3x1
Injeksi ranitidine 2x500mg

Ip. Monitoring

Kesadaran, keadaan umum, tandavital, GCS, tanda-tanda peningkatan


TIK (penurunan kesadaran, muntah, lateralisasi, nyeri kepala, nafas tidak
teratur, bradikardia, pupil anisokor)
Ip. Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien bahwa


pasien kemungkinan memiliki pembengkakan pada otak bagian kanan
sehingga memerlukan tindakan operasi untuk mengambil massa tersebut
dan mengurangi tekanan dalam otak untuk mengurangi keluhan pada
pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan berupa pengambilan sampel darah dan foto CT Scan kepala
untuk menentukan diagnosa pasti dan menentukan tindakan selanjutnya.
Apabila dilakukan operasi, maka pasien puasa 6 jam sebelum operasi.
Prognosis dari kondisi pasien dapat menjadi baik bila ditangani dengan
segera, sehingga perlu kerjasama yang baik dengan keluarga pasien untuk
tindakan medis yang akan dilakukan.
Informed consent untuk semua tindakan medik.

10