Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED


CONSENT)
Nama Peneliti

: Anggraini Dwi Kurnia

Judul Penelitian
pada Lansia

: Aroma terapi Bunga Lavender Memperbaiki Kualitas Tidur

Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran


Universitas Brawijaya. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam.
menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pengguanaan
Aroma terapi Bunga Lavender Memperbaiki Kualitas Tidur pada Lansia
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ditemukan hubungan
penggunaan aroma terapi lavender dalam memperbaiki kualitas tidur pada lansia. Untuk
keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner
dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu bersedia, silahkan menandatangani
persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/ibu.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bapak/Ibu berhak untuk ikut atau
tidak ikut berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika
ada hal yang kurang dipahami Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini
saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Anggraini Dwi Kurnia)

Malang, Maret 2015


Partisipan

(
)

INSTRUMENT PENELITIAN
A. Data Demografi
Nama :
Petunjuk Pengisian :
1. Semua pertanyaan harus diberi jawaban
2. Beri tanda ( ) pada kotak yang disediakan
3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan 1 jawaban yang sesuai menurut
responden
No. responden :
1. Jenis kelamin
Laki-Laki

Perempuan

2. Usia .

3. Agama .

4. Pendidikan

SD

SMA

5. Pekerjaan......

SMP

D3

S1

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk : Berilah tanda centang () pada kolom Ya/ Tidak yang ada di sebelah kanan
pada masing-masing butir pernyataan sesuai dengan yang Anda alami.

No
1
2
3

Pertanyaan
Pernah Mengalami Susah Tidur?
Apakah saat Tidur Sering Terbangun pada dini Hari?
Apakah Anda sering Tidur pada Siang hari?

4
5
6
7

Apakah anda Sering Mengkonsumsi Obat Tidur?


Apakah anda saat Tidur Bermimpi?
Apakah Saat Terbangun anda masih Mengingat Mimpi anda?
Apakah saat bangun tidur badan anda kembali segar?

Ya

Tidak