FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0800891160
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

CAZCO CEVALLOS HUGO

ALEJANDRO

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

QUITO

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:02-2443966 M:0992717920
T:02-2953600

3.4 Correo Electrnico (opcional)

SAN GABRIEL
N31B

DOMINGO
COMIN

226

CONJUNTO CASA
226

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

hcazco@gmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

CONSEJO DE LA JUDICATURA

ANALISTA 2

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2015-01-05

EN
FUNCIONES

PICHINCHA

QUITO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

MARCA
Total
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO
ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORROS

N. CUENTA

5022579100

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

BANCO PICHINCHA

200.00
SUBTOTAL USD

200.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

200.00

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

TARJETA DE CREDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO
ECUADOR

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

BAMCO DEL PICHINCHA

322.00
SUBTOTAL USD
USD

322.00
322.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

200.00

TOTAL DE PASIVOS
USD

322.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

-122.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR
BANCO DEL PICHINCHA

NMERO DE LA TARJETA
4732930005234229

FECHA DE EXPEDICIN
03-2011

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

CUPO DE CRDITO
OTORGADO
400.00

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS

EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 09/01/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.