KUOESIONER

Petunjuk: Isilah Pertanyaan berikut ini dengan lengkap dan Jelas

Keterangan :
Tidak pernah
Jarang (1-2 kali)
Kadang-kadang (3-4 kali)
Sering (5-6 kali)
(sumber : Anastasia, 2008)
I.

II.

III.

Identitas Responden
No Responden
:
Nama
:
Alamat
:
Telp/Hp
:
Tempat/tgl/lahir
:
Umur
:
Anak ke
:
Data klinis
Berat badan
:
Tinggi badan
:
Lingkar Pinggang :
Aktivitas Fisik
1. Seberapa sering kegiatan yang biasa Anda lakukan sambil duduk?
a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

2. Seberapa sering kegiatan yang biasa Anda lakukan sambil berdiri?

a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

e.
3. Seberapa sering kegiatan yang biasa Anda lakukan sambil mengangkat
beban berat?
a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

4. Apakah setelah berkegiatan Anda merasa lelah?

a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

5. Apakah setiap berkegiatan Anda selalu berkeringat?

a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

e.
6.
7. Bila dibandingkan dengan orang lain seumuran Anda, seberapa sering
kegiatan fisik yang Anda lakukan?
a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

8. Apakah Anda selalu rutin berolahraga?

a. Tidak (lanjut ke no.14)

b. Ya, sebutkan________

9. Berapa jam dalam satu minggu Anda berolahraga?

a. <1 jam
b. 1-2 jam
c. 2-3 jam

d. >3-4 jam
e. >4 jam

10.Berapa bulan dalam satu tahun Anda berolahraga?

a. <1 bulan
b. 1-2 bulan
c. 2-3 bulan

d. >3-4 bulan
e. >4 bulan

11.Apakah ada jenis olahraga lain yang Anda lakukan?

a. Tidak (lanjut ke no.14)

b. Ya, sebutkan________

12.
13.Berapa jam dalam satu minggu olahraga yang Anda sebutkan pada no. 10
tersebut dilakukan?
a. <1 jam
b. 1-2 jam
c. >2-3 jam

d. >3-4 jam
e. >4 jam

14.Berapa bulan dalam satu tahun olahraga yang kamu sebutkan pada no. 10
tersebut dilakukan?
a. <1 bulan
b. 1-3 bulan
c. 4-6 bulan

d. 7-9 bulan
e. >9 bulan

15.Berapa sering dalam satu minggu olahraga yang Anda sebutkan pada no.
10 tersebut dilakukan?
a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

16.Pada waktu luang, apakah Anda melakukan kegiatan dan berkeringat?

a. Tidak pernah
b. Jarang

c. Kadang-kadang
d. Sering

e.
f.
g.
h.
i. Formulir Kuesioner Frekuensi Pangan
j. (Food Frequency Questioner)
k. Nama

l.

NPM

m. Petunjuk: Berilah tanda check list () pada kolom yang sesuai

dengan kebiasaan Anda dalam mengkonsumsi makanan (dalam
1 bulan terakhir)
n.

v.

ad.

al.
at.

bb.

bj.

o. Bah
an
Ma
kan
an
w. Ma
ka
na
n
po
kok
ae.Ber
as/
nas
i
am. Mi
e
au.Ken
tan
g
bc. Sin
gko
ng/
ubi
bk. Roti
puti
h

p.
>

q.
1

r.
4

s.
1

t.
1

u.
T

x.

y.

z.

aa.

ab.

ac.

af.

ag.

ah.

ai.

aj.

ak.

an.

ao.

ap.

aq.

ar.

as.

av.

aw.

ax.

ay.

az.

ba.

bd.

be.

bf.

bg.

bh.

bi.

bl.

bm.

bn.

bo.

bp.

bq.

br.
bz.

ch.
cp.

cx.

df.

dn.

dv.

bs. Cer
eal
ca. Hav
erm
ut
ci. Jag
ung
cq. Lai
nny
a,
seb
utk
an

...
cy. Ika
n
da
n
has
il
ola
ha
nn
ya
dg.Ika
n
seg
ar
do.Ika
n
asi
n
dw. U
dan
g
dan
lain
nya
,
seb
utk
an

bt.

bu.

bv.

bw.

bx.

by.

cb.

cc.

cd.

ce.

cf.

cg.

cj.

ck.

cl.

cm.

cn.

co.

cr.

cs.

ct.

cu.

cv.

cw.

cz.

da.

db.

dc.

dd.

de.

dh.

di.

dj.

dk.

dl.

dm.

dp.

dq.

dr.

ds.

dt.

du.

dx.

dy.

dz.

ea.

eb.

ec.

ed.

el.

et.

fb.

fj.

fr.

fz.
gh.

ee. D
agi
ng,
tel
ur
da
n
has
il
ola
ha
nn
ya
em. D
agi
ng
sap
i
eu.Da
gin
g
ka
mbi
ng
fc. Da
gin
g
aya
m
fk. Telu
r
aya
m
fs. Nu
gge
r
ga.Sos
is
gi. Lai
nny
a,
seb
utk

ef.

eg.

eh.

ei.

ej.

ek.

en.

eo.

ep.

eq.

er.

es.

ev.

ew.

ex.

ey.

ez.

fa.

fd.

fe.

ff.

fg.

fh.

fi.

fl.

fm.

fn.

fo.

fp.

fq.

ft.

fu.

fv.

fw.

fx.

fy.

gb.

gc.

gd.

ge.

gf.

gg.

gj.

gk.

gl.

gm.

gn.

go.

gp.

gx.

hf.

hn.
hv.

id.

il.

an

gq. K
aca
ngkac
an
ga
n
da
n
has
il
ola
ha
nn
ya
gy. Kac
ang
hija
u
hg.Kac
ang
tan
ah
ho.Tah
u
hw. B
aha
n
ma
kan
an
ie. Te
mp
e
im.Lai
nny
a,
seb
utk
an

gr.

gs.

gt.

gu.

gv.

gw.

gz.

ha.

hb.

hc.

hd.

he.

hh.

hi.

hj.

hk.

hl.

hm.

hp.

hq.

hr.

hs.

ht.

hu.

hx.
>

hy.
1

hz.
4

ia.
1

ib.
1

ic.
T

if.

ig.

ih.

ii.

ij.

ik.

in.

io.

ip.

iq.

ir.

is.

it.

jb.
jj.

jr.

jz.

kh.
kp.

kx.
lf.
ln.

lv.
md.

..
iu. Sa
yur
say
ura
n
jc. Bay
am
jk. Kan
gku
ng
js. Da
un
sin
gko
ng
ka. Sa
wi
hija
u
ki. Kol
kq. Ke
mb
ang
kol
ky. Bro
koli
lg. Tim
un
lo. Kac
ang
pan
jan
g
lw. Bun
cis
me. La
inn
ya,
seb
utk
an

iv.

iw.

ix.

iy.

iz.

ja.

jd.

je.

jf.

jg.

jh.

ji.

jl.

jm.

jn.

jo.

jp.

jq.

jt.

ju.

jv.

jw.

jx.

jy.

kb.

kc.

kd.

ke.

kf.

kg.

kj.

kk.

kl.

km.

kn.

ko.

kr.

ks.

kt.

ku.

kv.

kw.

kz.

la.

lb.

lc.

ld.

le.

lh.

li.

lj.

lk.

ll.

lm.

lp.

lq.

lr.

ls.

lt.

lu.

lx.

ly.

lz.

ma.

mb.

mc.

mf.

mg.

mh.

mi.

mj.

mk.

ml.

mt.
nb.
nj.
nr.
nz.

oh.

op.

ox.

pf.
pn.

pv.

mm.
Buahbu
ah
an
mu. Je
ruk
nc. Pap
aya
nk. Ape
l
ns. Pisa
ng
oa.Ma
ngg
a
oi. Lai
nny
a,
seb
utk
an
oq. S
us
u
da
n
has
il
ola
ha
nn
ya
oy. Yog
hur
t
pg.Kej
u
po.Ice
cre
am
pw. La
inn

mn.

mo.

mp.

mq.

mr.

ms.

mv.

mw.

mx.

my.

mz.

na.

nd.

ne.

nf.

ng.

nh.

ni.

nl.

nm.

nn.

no.

np.

nq.

nt.

nu.

nv.

nw.

nx.

ny.

ob.

oc.

od.

oe.

of.

og.

oj.

ok.

ol.

om.

on.

oo.

or.

os.

ot.

ou.

ov.

ow.

oz.

pa.

pb.

pc.

pd.

pe.

ph.

pi.

pj.

pk.

pl.

pm.

pp.

pq.

pr.

ps.

pt.

pu.

px.

py.

pz.

qa.

qb.

qc.

qd.

ql.

qt.
rb.
rj.

rr.

rz.

sh.
sp.
sx.

tf.

tn.

ya,
seb
utk
an

qe. M
ak
an
an
jaj
an
an
qm. H
am
bur
ger
qu.Hot
dog
rc. Pizz
a
rk. Frie
d
chic
ken
rs. Spa
ghe
tti
sa. Fre
nch
frie
s
si. Do
nat
sq. Bak
so
sy. Sio
ma
y
tg. Bat
ago
r
to. Pe
mp
ek

qf.

qg.

qh.

qi.

qj.

qk.

qn.

qo.

qp.

qq.

qr.

qs.

qv.

qw.

qx.

qy.

qz.

ra.

rd.

re.

rf.

rg.

rh.

ri.

rl.

rm.

rn.

ro.

rp.

rq.

rt.

ru.

rv.

rw.

rx.

ry.

sb.

sc.

sd.

se.

sf.

sg.

sj.

sk.

sl.

sm.

sn.

so.

sr.

ss.

st.

su.

sv.

sw.

sz.

ta.

tb.

tc.

td.

te.

th.

ti.

tj.

tk.

tl.

tm.

tp.

tq.

tr.

ts.

tt.

tu.

tv.

tw. Roti

tx.

ty.

tz.

ua.

ub.

uc.

ud.

ue.Cak
e
um. B
aha
n
ma
kan
an
uu.Pud
din
g/a
garaga
r
vc. Cok
lat
vk. Lai
nny
a,
seb
utk
an

vs.Sof
t
dri
nk
wa. C
oca
col
a
wi. Fan
ta
wq. S
prit
e
wy.Pep
si
xg.Pop
ice
xo. Lai

uf.

ug.

uh.

ui.

uj.

uk.

un.
>

uo.
1

up.
4

uq.
1

ur.
1

us.
T

uv.

uw.

ux.

uy.

uz.

va.

vd.

ve.

vf.

vg.

vh.

vi.

vl.

vm.

vn.

vo.

vp.

vq.

vt.

vu.

vv.

vw.

vx.

vy.

wb.

wc.

wd.

we.

wf.

wg.

wj.

wk.

wl.

wm.

wn.

wo.

wr.

ws.

wt.

wu.

wv.

ww.

wz.

xa.

xb.

xc.

xd.

xe.

xh.

xi.

xj.

xk.

xl.

xm.

xp.

xq.

xr.

xs.

xt.

xu.

ul.

ut.

vb.
vj.

vr.

vz.

wh.
wp.

wx.
xf.
xn.

nny
a,
seb
utk
an

xw. S
upl
em
en
ser
at
ye.

..

xv.

yd.

xx.

xy.

xz.

ya.

yb.

yc.

yf.

yg.

yh.

yi.

yj.

yk.

yl.
ym.
yn.
yo.
yp.

yq. Hokanson, John E., Melissa A. Austin Dr. 1995. Plasma Triglyceride
Level is a Risk Factor for Cardiovascular Disease Independent of HighDensity Lipoprotein Cholesterol Level: A Metaanalysis of Population-Based
Prospective Studies. European Journal of Preventive Cardiology. 3(2): 213219
yr.
ys.
yt.
yu.
yv.
yw.
yx.

yy.
yz.
za.
zb.
zc.
zd.