SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Umur
Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada saya, saya
mengetahui dan mempunyai kebebasan untuk bersedia atau tidak. Dengan ini saya
menyatakan tidak keberatan spesimen saya dipakai sebagai sampel penelitian dan
dapat memberikan tambahan informasi yang dibutuhkan.
Jakarta,
Mengetahui
Peneliti
LAMPIRAN 2. KUESIONER PENELITIAN
Yang menyetujui
Penderita
Nomor kuesioner
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan
IMT
Etnik
Alamat
Dilengkapi oleh
Tanggal
APE
L/P
Tinggi Badan :
1. Pekerjaan Anda?
a. Pegawai Negeri
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Buruh
e. Pelajar
f. Pensiun
g. Tidak bekerja
2. Pendidikan terakhir Anda?
a. Tidak sekolah
b. SD
(Lanjutan)
c.
d.
e.
f.
SLTP
SLTA
Diploma
Sarjana
Klasifikasi Asma
3. Seberapa seringkah Anda mengalami gejala asma?
a. Kurang dari 1 kali/minggu
b. Lebih dari 1 kali/minggu, tetapi kurang dari 1 kali/hari
c. Setiap hari, tetapi hanya 1 kali/hari
d. Lebih dari 1 kali/hari
4. Seberapa seringkah Anda mengalami serangan asma yang membuat Anda
terbangun di malam hari?
a. Kurang dari 2 kali/bulan
b. Lebih dari 2 kali/bulan
c. Lebih dari 1 kali/minggu
d. Setiap hari
5. Menurut
Anda, apakah penyakit
asma
mengganggu/membatasi aktivitas Anda sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
yang
Anda
alami
(Lanjutan)
Pengetahuan mengenai asma
Beri tanda (V) pada kolom:
B jika pernyataan Benar
S jika pernyataan Salah, atau
R jika Anda Ragu-ragu
PERTANYAAN
1
2
JAWABAN
B
S
R
(Lanjutan)
20 Jika seseorang meninggal akibat asma, artinya serangan
asmanya terjadi sedemikian cepat sehingga tidak sempat
untuk memulai pengobatan
21 Anda dapat mengurangi serangan asma apabila Anda
berusaha mencari tahu dan mengindari penyebab asma
Anda
22 Ketika asma sudah terkontrol dengan obat, maka sulit
untuk timbul serangan asma lagi
Ketika Anda mengetahui akan terkena hal yang membuat asma Anda
kumat, maka
24 .............Saya harus minum obat sebelum kena
hal/pemicu tersebut
25 .............Saya harus menunggu sampai ada gejala, baru
kemudian minum obat
26 Olahraga teratur seperti berenang dapat menyembuhkan
asma
27 Olahraga dapat membantu Anda tetap sehat dan lebih
mampu menghadapi asma
28 Olahraga sampai Anda sulit bernapas dapat
menyebabkan kerusakan pada jantung atau paru
29 Anda sebaiknya tidak berolahraga jika akhirnya kadang
malah menyebabkan asma Anda kumat
30 Meminum obat asma 10 menit sebelum olahraga dapat
menghindarkan Anda dari serangan asma ketika
berolahraga
31 Beberapa obat asma dapat digunakan ketika berolahraga,
jika Anda sedang asma
32 Hanya dokter yang boleh memanggil ambulans atau
mengirim Anda ke rumah sakit
Sex
Usia
Gol
usia
Pend.
perempuan
26
dewasa
S1
No. AGKQ
1
berat
19
47
dewasa
SMP
sedang
20
56
lanjut
S1
berat
14
36
dewasa
SMA
berat
21
dewasa
SMA
sedang
20
40
dewasa
SMA
sedang
17
77
lanjut
SMA
berat
46
dewasa
D3
ringan
13
48
dewasa
SMA
sedang
11
65
lanjut
SMA
sedang
18
47
dewasa
S1
berat
16
83,9 %
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
ya
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
tidak
terkontrol
29
dewasa
S1
ringan
20
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
terkontrol
58,1 %
tidak
48
dewasa
SMP
berat
19
67,7 %
perempuan
17
S1
67,7 %
laki-laki
16
dewasa
51,6 %
perempuan
15
41
77,4 %
laki-laki
14
71,0 %
perempuan
13
ringan
61,3 %
perempuan
12
SMA
ya
ya
perempuan
11
dewasa
tidak
terkontrol
54,8 %
laki-laki
10
39
77,4 %
laki-laki
9
10
64,5 %
laki-laki
8
berat
tidak
terkontrol
Obat
Kontroller
ya
perempuan
7
SMA
Tkt
kontrol
74,2 %
laki-laki
lanjut
80,6 %
perempuan
58
51,6 %
laki-laki
19
38,7 %
perempuan
ringan
67,7 %
laki-laki
Derajat Skor
Asma ACT
60
lanjut
51,6 %
SMA
berat
10
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
tidak
(Lanjutan)
perempuan
18
lanjut
43
SMA
dewasa
26
SMP
dewasa
79
SMA
lanjut
33
SD
dewasa
35
S1
dewasa
71
D3
lanjut
44
SMP
dewasa
56
S1
lanjut
31
dewasa
61,3 %
berat
21
ya
terkontrol
berat
14
sedang
10
sedang
12
ringan
20
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
N/A
N/A
ya
terkontrol
ringan
18
berat
12
ringan
11
S1
berat
25
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
tidak
ya
terkontrol
25
tidak
sekolah
sedang
S1
ringan
dewasa
10
20
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
45,2 %
tidak
24
dewasa
SMP
ringan
20
terkontrol
45,2 %
tidak
65
lanjut
SD
berat
19
41,9 %
42
dewasa
SMA
berat
25,8 %
perempuan
35
67
tidak
terkontrol
ya
ya
perempuan
34
54,8 %
laki-laki
33
sedang
77,4 %
perempuan
32
SMA
51,6 %
perempuan
31
dewasa
64,5 %
perempuan
30
42
tidak
terkontrol
N/A
perempuan
29
12
45,2 %
perempuan
28
sedang
58,1 %
perempuan
27
SD
54,8 %
perempuan
26
lanjut
51,6 %
perempuan
25
63
ya
perempuan
24
terkontrol
67,7 %
perempuan
23
21
54,8 %
perempuan
22
sedang
58,1 %
laki-laki
21
SD
ya
laki-laki
20
lanjut
67,7 %
laki-laki
19
57
54
dewasa
61,3 %
SD
berat
16
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
tidak
ya
(Lanjutan)
laki-laki
36
lanjut
45
S1
dewasa
54
SMP
dewasa
34
SMA
dewasa
70
lanjut
46
SMA
berat
berat
sedang
berat
tidak
sekolah
berat
SD
berat
dewasa
49
dewasa
45
SD
dewasa
64
D3
lanjut
68
lanjut
41,9 %
9
11
17
17
20
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
ya
ya
terkontrol
ya
21
berat
20
sedang
20
SMA
berat
17
40
tidak
sekolah
sedang
SMA
berat
dewasa
20
terkontrol
terkontrol
terkontrol
58
lanjut
D3
12
berat
19
67,7 %
35
dewasa
S1
tidak
terkontrol
ya
terkontrol
N/A
67,7 %
ringan
20
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
terkontrol
51,6 %
tidak
55
dewasa
SMA
berat
11
48,4 %
perempuan
53
56
54,8 %
perempuan
52
terkontrol
ya
perempuan
51
20
48,4 %
perempuan
50
berat
ya
N/A
laki-laki
49
SD
61,3 %
perempuan
48
dewasa
tidak
terkontrol
ya
ya
perempuan
47
11
tidak
terkontrol
29,0 %
laki-laki
46
46
61,3 %
perempuan
45
sedang
45,2 %
perempuan
44
SMP
80,6 %
perempuan
43
remaja
64,5 %
perempuan
42
17
54,8 %
laki-laki
41
19
ya
laki-laki
40
berat
61,3 %
laki-laki
39
SMA
51,6 %
perempuan
38
dewasa
61,3 %
perempuan
37
53
73
lanjut
51,6 %
SMA
sedang
20
tidak
terkontrol
ya
terkontrol
N/A
(Lanjutan)
laki-laki
54
54,8 %
66
61, 3
%
67
61, 3
%
perempuan
perempuan
19
31
dewasa
S1
ringan
15
74
lanjut
SD
berat
25
47
dewasa
S1
berat
17
remaja
SMP
ringan
14
36
dewasa
SMP
sedang
17
18
remaja
SMA
sedang
11
56
lanjut
S1
berat
52
dewasa
D3
berat
13
38
68
dewasa
lanjut
D3
SMP
sedang
berat
9
20
60
55
lanjut
dewasa
SD
SMP
berat
sedang
13
17
51,6 %
laki-laki
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
terkontrol
55
dewasa
S1
sedang
25
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
N/A
terkontrol
45,2 %
ya
laki-laki
55
dewasa
SD
berat
14
67,7 %
laki-laki
71
ringan
tidak
terkontrol
ya
perempuan
70
SMP
83,9 %
65
69
lanjut
54,8 %
perempuan
68
64
54,8 %
perempuan
64
15
64,5 %
perempuan
63
sedang
51,6 %
perempuan
62
SMA
58,1 %
laki-laki
61
dewasa
ya
ya
perempuan
60
48
tidak
terkontrol
32,3%
perempuan
59
11
38,7 %
perempuan
58
berat
38,7 %
perempuan
57
S1
61,3 %
perempuan
56
lanjut
54,8 %
laki-laki
55
66
48
dewasa
58,1 %
SMA
ringan
17
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
tidak
(Lanjutan)
perempuan
72
lanjut
SMA
berat
16
49
dewasa
SD
sedang
14
44
dewasa
68
tidak
sekolah
berat
D3
sedang
lanjut
16
14
23
dewasa
SMA
sedang
21
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
46
dewasa
SD
berat
15
46
dewasa
SMA
berat
44
dewasa
SMA
ringan
17
22
dewasa
S1
ringan
12
52
dewasa
D3
sedang
12
52
dewasa
SMA
sedang
22
36
dewasa
D3
sedang
67,7 %
49
dewasa
S1
berat
17
51,6 %
ya
tidak
ya
ya
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
tidak
tidak
ya
terkontrol
15
remaja
SMP
sedang
25
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
terkontrol
54,8 %
64,5 %
ya
ya
ya
perempuan
89
terkontrol
71,0 %
laki-laki
88
66
48,4 %
perempuan
87
17
48,3 %
perempuan
86
berat
54,8 %
laki-laki
85
SMP
71,0 %
laki-laki
84
remaja
67,7 %
perempuan
83
25
ya
ya
laki-laki
82
ringan
tidak
terkontrol
29,0 %
perempuan
81
S1
54,8 %
laki-laki
80
17
51,6 %
perempuan
79
dewasa
67,7 %
laki-laki
78
49
67,7 %
perempuan
77
17
41,9 %
laki-laki
76
sedang
tidak
laki-laki
75
SMP
51,6 %
perempuan
74
dewasa
67,7 %
perempuan
73
22
46
dewasa
tidak
sekolah
sedang
17
tidak
terkontrol
ya
(Lanjutan)
perempuan
90
S1
sedang
19
17
remaja
SMP
ringan
16
44
dewasa
S1
berat
17
66
lanjut
SMA
berat
14
33
dewasa
SMA
berat
10
76
lanjut
SMP
berat
20
37
dewasa
SD
berat
59
lanjut
SMA
sedang
19
47
dewasa
SMP
berat
50
dewasa
SMA
berat
22
35
dewasa
SMA
berat
13
47
dewasa
D3
ringan
15
83,9%
41
dewasa
S1
ringan
16
45,2 %
43
dewasa
71,0 %
perempuan
107
dewasa
67,7 %
perempuan
106
52
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
ya
terkontrol
ya
laki-laki
105
15
64,5 %
laki-laki
104
sedang
64,5 %
laki-laki
103
D3
29,0 %
laki-laki
102
dewasa
41,9 %
laki-laki
101
36
tidak
terkontrol
ya
tidak
perempuan
100
12
tidak
terkontrol
45,2 %
perempuan
99
sedang
67,7 %
perempuan
98
SMA
58,1 %
perempuan
97
dewasa
58,1 %
perempuan
96
41
51,6 %
perempuan
95
11
61,3 %
laki-laki
94
berat
61,3 %
perempuan
93
SMA
61,3 %
perempuan
92
dewasa
58,1%
perempuan
91
28
44
tidak
sekolah
berat
SD
berat
dewasa
61,0 %
11
11
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
ya
ya
ya
ya
ya
IDENTITAS PRIBADI
Nama
NPM
: 0105001073
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Tempat/Tanggal lahir
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Belum menikah
Alamat
Telepon
: its_bimo@yahoo.com
Website
: www.youtube.com/Bimo165
RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Institusi
Lama belajar
Kelulusan / jurusan
Fakultas Kedokteran
2005-2010
- / kedokteran umum
Universitas Indonesia
(sebagai Dokter
umum)
SMA Negeri 8
2002-2005
2005 / IPA
2000-2002
2002
SDS Cenderawasih II
1993-1995, 1997-
2000
Carnegie Elemetary
2000
School
1995-1997
Budi
RIWAYAT ORGANISASI
Tahun
Organisasi
2008
Anggota Divisi
angkatan 2005
Transportasi, Akomodasi,
(Lanjutan)
Perlengkapan.
2007-
2007-2008
Ketua Umum
2006-2007
2005
sekarang
angkatan 2005
2003/4-
sekarang
2003-2004
Ketua Komisi I
SMA 8
2002-2003