Anda di halaman 1dari 14

LAMPIRAN 1.

SURAT PERSETUJUAN KUESIONER

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Umur

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan


Alamat

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN UMUM ASMA


DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA DI POLIKLINIK ASMA RUMAH
SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA

Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada saya, saya
mengetahui dan mempunyai kebebasan untuk bersedia atau tidak. Dengan ini saya
menyatakan tidak keberatan spesimen saya dipakai sebagai sampel penelitian dan
dapat memberikan tambahan informasi yang dibutuhkan.
Jakarta,

Mengetahui

Peneliti
LAMPIRAN 2. KUESIONER PENELITIAN

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

Yang menyetujui

Penderita

Lembaran Kuesioner Penelitian

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN UMUM ASMA


DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA DI POLIKLINIK ASMA RUMAH
SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA

Nomor kuesioner

No. rekam medik

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Berat Badan

IMT

Etnik

Alamat

Dilengkapi oleh

Tanggal

APE

L/P
Tinggi Badan :

1. Pekerjaan Anda?
a. Pegawai Negeri
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Buruh
e. Pelajar
f. Pensiun
g. Tidak bekerja
2. Pendidikan terakhir Anda?
a. Tidak sekolah
b. SD

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

(Lanjutan)

c.
d.
e.
f.

SLTP
SLTA
Diploma
Sarjana

Klasifikasi Asma
3. Seberapa seringkah Anda mengalami gejala asma?
a. Kurang dari 1 kali/minggu
b. Lebih dari 1 kali/minggu, tetapi kurang dari 1 kali/hari
c. Setiap hari, tetapi hanya 1 kali/hari
d. Lebih dari 1 kali/hari
4. Seberapa seringkah Anda mengalami serangan asma yang membuat Anda
terbangun di malam hari?
a. Kurang dari 2 kali/bulan
b. Lebih dari 2 kali/bulan
c. Lebih dari 1 kali/minggu
d. Setiap hari
5. Menurut
Anda, apakah penyakit
asma
mengganggu/membatasi aktivitas Anda sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak

yang

Anda

alami

Lama Menderita Penyakit Asma


6. Sudah berapa lama Anda menderita penyakit asma?.........tahun
Asma terkontrol (Asthma Control Test)
7. Dalam 4 minggu terakhir, berapa kali asma mengganggu Anda untuk
melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, sekolah, atau di rumah?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang
e. Tidak pernah
(Lanjutan)
8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami sesak napas?
a. Lebih dari 1 kali sehari
b. 1 kali sehari

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

c. 3-6 kali seminggu


d. 1-2 kali seminggu
e. Tidak pernah
9. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma Anda (mengi, batuk,
sesak napas, nyeri dada, rasa sesak atau tertekan di dada) menyebabkan Anda
terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya?
a. 4 kali atau lebih seminggu
b. 2-3 kali dalam seminggu
c. Satu kali seminggu
d. 1-2 kali
e. Tidak pernah
10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda menggunakan obat semprot
atau obat tablet/sirup untuk melegakan pernapasan?
a. 3 kali atau lebih sehari
b. 1-2 kali sehari
c. 2-3 kali seminggu
d. 1 kali seminggu atau kurang
e. Tidak pernah
11. Bagaimana Anda menilai sendiri tingkat control asma dalam 4 minggu
terakhir?
a. Tidak terkontrol
b. Kurang terkontrol
c. Cukup terkontrol
d. Terkontrol dengan baik
e. Sangat terkontrol
Kebiasaan merokok
12. Apakah Anda pernah merokok?
a. Pernah
b. Tidak pernah (langsung lanjutkan ke nomor 22)
13. Jika Anda pernah merokok, berapa batang sehari? batang/hari
Sudah berapa lama Anda merokok?............... tahun

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

(Lanjutan)
Pengetahuan mengenai asma
Beri tanda (V) pada kolom:
B jika pernyataan Benar
S jika pernyataan Salah, atau
R jika Anda Ragu-ragu
PERTANYAAN
1
2

JAWABAN
B
S
R

Jika tidak diobati, asma akan sembuh sendiri


Asma adalah penyakit yang dapat disebabkan oleh
perasaan gugup
3 Asma adalah masalah pernapasan yang dipicu oleh
emosi yang berlebihan
Selama serangan atau ketika asma Anda kumat, maka
4 .............otot saluran napas menebal dan salurannya
menyempit
5 .............banyak lender yang dihasilkan di saluran napas
6 .............dinding saluran napas membengkak
7 .............perubahan di saluran napas menyebabkan udara
sulit keluar dari paru-paru
8 .............saluran napas menutup
9 .............perubahan di saluran napas menyebabkan udara
sulit masuk ke paru-paru
10 Obat-obatan asma akan menormalkan kembali saluran
napas dan tidak ada kerusakan permanen yang terjadi
11 Obat-obatan asma bisa menimbulkan ketagihan (adiksi)
jika diminum terus-menerus
12 Obat-obatan asma tidak akan bekerja dengan baik jika
anda menggunakan semuanya pada waktu yang sama
13 Walaupun tidak bisa disembuhkan, asma biasanya bisa
dikontrol dengan cara meminum obat yang tepat
14 Efek samping obat yang dihirup lebih sedikit
dibandingkan obat yang diminum (tablet), karena obat
yang diminum tidak diserap tubuh
15 Obat cair atau tablet kerjanya sama cepatnya dengan
obat yang dihirup
16 Jika Anda sedang pilek, maka sebaiknya menambah
jumlah obat asma yang dihirup
17 Cara seorang dokter yang paling baik untuk memeriksa
seberapa parah asma Anda adalah melalui
mendengarkan suara napas Anda dengan stetoskop
18 Memeriksa jumlah udara dalam pernapasan Anda
dengan alat spirometer adalah cara pemeriksaan paling
akurat untuk menilai seberapa berat asma
19 Umumnya kematian akibat asma dapat dicegah

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

(Lanjutan)
20 Jika seseorang meninggal akibat asma, artinya serangan
asmanya terjadi sedemikian cepat sehingga tidak sempat
untuk memulai pengobatan
21 Anda dapat mengurangi serangan asma apabila Anda
berusaha mencari tahu dan mengindari penyebab asma
Anda
22 Ketika asma sudah terkontrol dengan obat, maka sulit
untuk timbul serangan asma lagi
Ketika Anda mengetahui akan terkena hal yang membuat asma Anda
kumat, maka
24 .............Saya harus minum obat sebelum kena
hal/pemicu tersebut
25 .............Saya harus menunggu sampai ada gejala, baru
kemudian minum obat
26 Olahraga teratur seperti berenang dapat menyembuhkan
asma
27 Olahraga dapat membantu Anda tetap sehat dan lebih
mampu menghadapi asma
28 Olahraga sampai Anda sulit bernapas dapat
menyebabkan kerusakan pada jantung atau paru
29 Anda sebaiknya tidak berolahraga jika akhirnya kadang
malah menyebabkan asma Anda kumat
30 Meminum obat asma 10 menit sebelum olahraga dapat
menghindarkan Anda dari serangan asma ketika
berolahraga
31 Beberapa obat asma dapat digunakan ketika berolahraga,
jika Anda sedang asma
32 Hanya dokter yang boleh memanggil ambulans atau
mengirim Anda ke rumah sakit

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

LAMPIRAN 3. DATA INDUK PASIEN

Sex

Usia

Gol
usia

Pend.

perempuan

26

dewasa

S1

No. AGKQ
1

berat

19

47

dewasa

SMP

sedang

20

56

lanjut

S1

berat

14

36

dewasa

SMA

berat

21

dewasa

SMA

sedang

20

40

dewasa

SMA

sedang

17

77

lanjut

SMA

berat

46

dewasa

D3

ringan

13

48

dewasa

SMA

sedang

11

65

lanjut

SMA

sedang

18

47

dewasa

S1

berat

16

83,9 %

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
ya

terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
tidak

terkontrol

29

dewasa

S1

ringan

20

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
tidak
ya
ya
ya

terkontrol

58,1 %

tidak
48

dewasa

SMP

berat

19

67,7 %
perempuan

17

S1

67,7 %

laki-laki
16

dewasa

51,6 %

perempuan
15

41

77,4 %

laki-laki
14

71,0 %

perempuan
13

ringan

61,3 %

perempuan
12

SMA

ya

ya

perempuan
11

dewasa

tidak
terkontrol

54,8 %

laki-laki
10

39

77,4 %

laki-laki
9

10

64,5 %

laki-laki
8

berat

tidak
terkontrol

Obat
Kontroller

ya

perempuan
7

SMA

Tkt
kontrol

74,2 %
laki-laki

lanjut

80,6 %
perempuan

58

51,6 %
laki-laki

19

38,7 %
perempuan

ringan

67,7 %
laki-laki

Derajat Skor
Asma ACT

60

lanjut

51,6 %

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

SMA

berat

10

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
tidak

(Lanjutan)
perempuan
18

lanjut

43

SMA

dewasa

26

SMP

dewasa

79

SMA

lanjut

33

SD

dewasa

35

S1

dewasa

71

D3

lanjut

44

SMP

dewasa

56

S1

lanjut

31

dewasa

61,3 %

berat

21

ya

terkontrol

berat

14

sedang

10

sedang

12

ringan

20

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

N/A
N/A
ya

terkontrol

ringan

18

berat

12

ringan

11

S1

berat

25

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
tidak
ya

terkontrol

25

tidak
sekolah

sedang

S1

ringan

dewasa

10
20

tidak
terkontrol

tidak

terkontrol

45,2 %

tidak
24

dewasa

SMP

ringan

20

terkontrol

45,2 %

tidak
65

lanjut

SD

berat

19

41,9 %
42

dewasa

SMA

berat

25,8 %
perempuan

35

67

tidak
terkontrol

ya

ya

perempuan
34

54,8 %

laki-laki
33

sedang

77,4 %

perempuan
32

SMA

51,6 %

perempuan
31

dewasa

64,5 %

perempuan
30

42

tidak
terkontrol

N/A

perempuan
29

12

45,2 %

perempuan
28

sedang

58,1 %

perempuan
27

SD

54,8 %

perempuan
26

lanjut

51,6 %

perempuan
25

63

ya

perempuan
24

terkontrol

67,7 %

perempuan
23

21

54,8 %

perempuan
22

sedang

58,1 %

laki-laki
21

SD

ya

laki-laki
20

lanjut

67,7 %
laki-laki

19

57

54

dewasa

61,3 %

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

SD

berat

16

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
tidak
ya

(Lanjutan)
laki-laki
36

lanjut

45

S1

dewasa

54

SMP

dewasa

34

SMA

dewasa

70

lanjut

46

SMA

berat
berat
sedang
berat

tidak
sekolah

berat

SD

berat

dewasa

49

dewasa

45

SD

dewasa

64

D3

lanjut

68

lanjut

41,9 %

9
11
17
17
20

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
ya
ya

terkontrol
ya

21

berat

20

sedang

20

SMA

berat

17

40

tidak
sekolah

sedang

SMA

berat

dewasa

20

terkontrol
terkontrol
terkontrol

58

lanjut

D3

12

berat

19

67,7 %
35

dewasa

S1

tidak
terkontrol

ya

terkontrol
N/A

67,7 %

ringan

20

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya

terkontrol

51,6 %

tidak
55

dewasa

SMA

berat

11

48,4 %
perempuan

53

56

54,8 %

perempuan
52

terkontrol

ya

perempuan
51

20

48,4 %

perempuan
50

berat

ya

N/A

laki-laki
49

SD

61,3 %

perempuan
48

dewasa

tidak
terkontrol

ya

ya

perempuan
47

11

tidak
terkontrol

29,0 %

laki-laki
46

46

61,3 %

perempuan
45

sedang

45,2 %

perempuan
44

SMP

80,6 %

perempuan
43

remaja

64,5 %

perempuan
42

17

54,8 %

laki-laki
41

19

ya

laki-laki
40

berat

61,3 %
laki-laki

39

SMA

51,6 %
perempuan

38

dewasa

61,3 %
perempuan

37

53

73

lanjut

51,6 %

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

SMA

sedang

20

tidak
terkontrol

ya

terkontrol
N/A

(Lanjutan)
laki-laki
54

54,8 %

66

61, 3
%

67

61, 3
%

perempuan
perempuan

19

31

dewasa

S1

ringan

15

74

lanjut

SD

berat

25

47

dewasa

S1

berat

17

remaja

SMP

ringan

14

36

dewasa

SMP

sedang

17

18

remaja

SMA

sedang

11

56

lanjut

S1

berat

52

dewasa

D3

berat

13

38
68

dewasa
lanjut

D3
SMP

sedang
berat

9
20

60
55

lanjut
dewasa

SD
SMP

berat
sedang

13
17

51,6 %
laki-laki

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
tidak

terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya

terkontrol

55

dewasa

S1

sedang

25

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
N/A

terkontrol

45,2 %

ya
laki-laki

55

dewasa

SD

berat

14

67,7 %
laki-laki

71

ringan

tidak
terkontrol

ya

perempuan

70

SMP

83,9 %

65

69

lanjut

54,8 %

perempuan

68

64

54,8 %

perempuan
64

15

64,5 %

perempuan
63

sedang

51,6 %

perempuan
62

SMA

58,1 %

laki-laki
61

dewasa

ya

ya

perempuan
60

48

tidak
terkontrol

32,3%
perempuan

59

11

38,7 %
perempuan

58

berat

38,7 %
perempuan

57

S1

61,3 %
perempuan

56

lanjut

54,8 %
laki-laki

55

66

48

dewasa

58,1 %

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

SMA

ringan

17

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
tidak

(Lanjutan)
perempuan
72

lanjut

SMA

berat

16

49

dewasa

SD

sedang

14

44

dewasa

68

tidak
sekolah

berat

D3

sedang

lanjut

16
14

23

dewasa

SMA

sedang

21

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

46

dewasa

SD

berat

15

46

dewasa

SMA

berat

44

dewasa

SMA

ringan

17

22

dewasa

S1

ringan

12

52

dewasa

D3

sedang

12

52

dewasa

SMA

sedang

22

36

dewasa

D3

sedang

67,7 %
49

dewasa

S1

berat

17

51,6 %

ya
tidak
ya
ya

terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
tidak
tidak
ya

terkontrol

15

remaja

SMP

sedang

25

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya

terkontrol

54,8 %
64,5 %

ya

ya

ya
perempuan

89

terkontrol

71,0 %

laki-laki
88

66

48,4 %

perempuan
87

17

48,3 %

perempuan
86

berat

54,8 %

laki-laki
85

SMP

71,0 %

laki-laki
84

remaja

67,7 %

perempuan
83

25

ya

ya

laki-laki
82

ringan

tidak
terkontrol

29,0 %

perempuan
81

S1

54,8 %

laki-laki
80

17

51,6 %

perempuan
79

dewasa

67,7 %

laki-laki
78

49

67,7 %

perempuan
77

17

41,9 %

laki-laki
76

sedang

tidak

laki-laki
75

SMP

51,6 %
perempuan

74

dewasa

67,7 %
perempuan

73

22

46

dewasa

tidak
sekolah

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

sedang

17

tidak
terkontrol

ya

(Lanjutan)
perempuan
90

S1

sedang

19

17

remaja

SMP

ringan

16

44

dewasa

S1

berat

17

66

lanjut

SMA

berat

14

33

dewasa

SMA

berat

10

76

lanjut

SMP

berat

20

37

dewasa

SD

berat

59

lanjut

SMA

sedang

19

47

dewasa

SMP

berat

50

dewasa

SMA

berat

22

35

dewasa

SMA

berat

13

47

dewasa

D3

ringan

15

83,9%
41

dewasa

S1

ringan

16

45,2 %
43

dewasa

71,0 %
perempuan

107

dewasa

67,7 %

perempuan
106

52

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
ya

terkontrol
ya

laki-laki
105

15

64,5 %

laki-laki
104

sedang

64,5 %

laki-laki
103

D3

29,0 %

laki-laki
102

dewasa

41,9 %

laki-laki
101

36

tidak
terkontrol

ya

tidak

perempuan
100

12

tidak
terkontrol

45,2 %
perempuan

99

sedang

67,7 %
perempuan

98

SMA

58,1 %
perempuan

97

dewasa

58,1 %
perempuan

96

41

51,6 %
perempuan

95

11

61,3 %
laki-laki

94

berat

61,3 %
perempuan

93

SMA

61,3 %
perempuan

92

dewasa

58,1%
perempuan

91

28

44

tidak
sekolah

berat

SD

berat

dewasa

61,0 %

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

11
11

tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol
tidak
terkontrol

ya
ya
ya
ya
ya

LAMPIRAN 4. CURICULLUM VITAE

IDENTITAS PRIBADI
Nama

: Masbimoro Waliyy Ediworo

NPM

: 0105001073

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tempat/Tanggal lahir

: Jakarta, 26 Juni 1988

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Nipah gang VII No. 4 Kebayoran Baru,


Jakarta Selatan

Telepon

: (021) 725 2114

Email

: its_bimo@yahoo.com

Website

: www.youtube.com/Bimo165

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Institusi

Lama belajar

Kelulusan / jurusan

Fakultas Kedokteran

2005-2010

- / kedokteran umum

Universitas Indonesia

(sebagai Dokter
umum)

SMA Negeri 8

2002-2005

2005 / IPA

SLTPI Al-Azhar Syifa

2000-2002

2002

SDS Cenderawasih II

1993-1995, 1997-

2000

Carnegie Elemetary

2000

School

1995-1997

Budi

RIWAYAT ORGANISASI
Tahun

Organisasi

Posisi / Tanggung jawab

2008

Bakti Sosial FKUI 2008

Anggota Divisi

angkatan 2005

Transportasi, Akomodasi,

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

(Lanjutan)

Perlengkapan.

2007-

Tae Kwon Do FKUI

Anggota Divisi Publikasi

2007-2008

Tae Kwon Do FKUI

Ketua Umum

2006-2007

Pacemaker angkatan 2005

Ketua Divisi Insidental

2005

Bakti Sosial FKUI 2005

Ketua Divisi Bazaar

sekarang

angkatan 2005
2003/4-

Emotional Spiritual Quotient

sekarang

ESQ Way 165

2003-2004

Perwakilan Kelas (PK) OSIS

Wakil Koord. Angkatan 15

Ketua Komisi I

SMA 8
2002-2003

Perwakilan Kelas (PK) OSIS


SMA 8

Hubungan antara..., Masbimoro W.E., FK UI., 2009

Anggota Komisi VII