C.

Perencanaan
No.
1

Diagnosa
Tujuan
Ketidak efektifan Setelah
jalan

nafas

Intervensi
Rasional
dlakukan 1. Observasi /pantau frekuensi pernafasan.Catat 1. Tachipneu biasanya ada pada

b/d tindakan

keperawatan
1x24

rasio inspirasi dan ekspirasi

peningkatan

selama

produksi mukus

diharapkan bersihan jalan

atau

nafas

infeksi

klien

jam

beberapa

derajat

ditemukan pada penerimaan

adekuat

selam

melambat

1. Bunyi nafas

ekspirasi

bersih/Vesikuler
penumpukan secret

stress/

akut.

dengan kriteria hasil:

2. Tidak ada

proses

Pernafasan

dan

frekuensi
memanjang

disbanding inspirasi
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
nafas

2. Derajat

spasme

nafas

4. Tidak Nafas pendek.

dimanisfestasikan

5. Tidak ada penggunaan

bunyi nafas
3. Berikan pasien posisi yang nyaman,Tinggi

bronkus

terjadi dengan obstruksi jalan

3. RR : 16-24 x /menit.

otot bantu pernafasan

dapat

dan

3. Peninggian

dapat

/tak
adanya

kepala

tempat

kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran

tidur mempermudah fungsi

tempat tidur

pernafasan
mempergunakan
Dan

dengan
gravitasi.

mempermudah

untuk

16

bernafas

serta

membantu

menurunkan kelemahan otototot dan dapat sebagai alat

ekspansi dada
4. Bantu latihan nafas abdomen atau bibir

4. Untuk

mengatasi

mengontrol

dan

dispneu

dan

menurunkan jebakan udara

5. Observasi karakteriktik batuk dan ajari batuk
efektif

5. Mengetahui keefektifan batuk

mengeluarkan sekret

6. Tingkatan masukan cairan samapi 3000ml/hari

sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan
masukan cairan antara sebagai penganti makan

6. Hidrasi

membantu

menurunkan

kekentalan

secret,mempermudah
pengeluaran.cairan

hangat

dapat

spasme

menurunkan

bronkus. Cairan antara makan

dapat meningkatkan distensi
gaster dan tekanan diafragma
7. Lakukan postural drainage dan kolaborasi
dengan fisioterapi dada.

7. Memepermudah pengeluaran
sekret

17

8. Berikan

obat

sesuai

indikasi

(mucolitic.

Ekspectorant, bronkodilator)

8. Mempercepat

proses

penyembuhan.

9. Lakukan suction bila diindikasikan

9. Membantu

dalam

mengeluarkan sekret bila tidak

2

Gangguan

Setelah dlakukan

1.

Observasi

bisa melakukan batuk efektif

1. Untuk mengevaluasi derajat

pertukaran gas b/d tindakan keperawatan

frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat

distress pernafsan/ kronisnya

kerusakan alveoli

penggunaan otot aksesori

suatu penyakit.

selama 1x24 jam

diharapkan ventilasi dan
perfusi jaringan klien

2. Suplai oksigen dapat

2.

Tingikan

diperbaiki dengan posisi

adekuat dengan kriteria

kepala tempat tidur dan Bantu untuk memilih

duduk tinggi dan latihan nafas

hasil:

posisi yang mudah untuk bernafas .Observasi /

untuk menurunkan kolaps

1.GDA dalam batas

awasi secara rutin kulit dan warna membran

jalan nafas.

normal,

mukosa

3. Sputum menganggu proses

2.Tidak sianosis
3. RR 12- 24x/mt,

pertukaran gas serta

3.

Dorong untuk

4. Nadi 60-100x/mt,

pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada

5. Tidak dispneu.

indikasi

penghisapan dilakukan bila

batuk tidak efektif.
4. Manisfestasi umum dari
hipoksia

18

5. Perubahan tekanan darah

4.

Awasi tingkat
kesadaran / status mental

menunjukkan efek hipoksia

sistemik pada fungsi jantung
6. Dapat memperbaiki atau

5.

Awasi

tanda

vital dan status jantung

mencegah terjadinya hipoksia

dan kegagalan nafas serta
tindakan untuk penyelamatan
hidup.

6.

Berikan
oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi
mekanik dan Bantu intubasi

Nutrisi kurang dari

Setelah dlakukan

kebutuhan tubuh

tindakan keperawatan

saat ini. Catat derajat kesulitan makan.

sering anoreksia karena

b/d intake tidak

selama 3x24 jam

Evaluasi BB dan ukuran tubuh

dispnea, produksi sputum, dan

adekuat

diharapkan nutrisi klien

terpenuhi dengan kriteria
hasil:
1.

1. Observasi kebiasaan diet, masukan makanan

1. Pasien distres pernafasan akut

obat.
2. Auskultasi bunyi usus

2. Penurunan BU menunjukkan
penurunan motilitas gaster dan

Tidak mengalami
penurunan BB lebih

konstipasi (kompilikasi
umum) berhubungan dengan

19

lanjut
2.

pembatasan pemasukan

Nafsu makan

cairan, pilihan makanan

Membaik
3.

Tidak mual dan

muntah

4.

Bunyi usus
normal

5.

buruk, penurunan aktivitas

3. Berikan perawatan oral,berikan wadah khusus
untuk sekali pakai dan tisu untuk membuang
sekret.

Tidak anemis

dan hipoksemia.
3. Rasa tak enak, bau dan
penampilan adlah pencegah
utama terhadap nafsu makan
dan dapat membuat mual dan
muntah dengan peningktan

4. Hindari makanan penghasil gas dan minuman

berkarbonat.

kesulitan bernafas.
4. Dapat mengahasilkan distensi
abdomen yang menggangu
napas abdomen dan gerakan
diafrgama, dan dapat

5. Konsultasi ke ahli gizi/nutrisi pendukung tim

untuk memberikan makanan yang mudah
dicerna, nutrisi seimbang.

meningkatkan dispneu
5. Metode makan dan kebutuhan
kalori didasarkan situais /
kebutuhan individu untuk
memberikan nutrisi maksimal
dengan upaya minimal

20

pasien/penggunaan energi
6. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai

6. Memaksimalkan asupan

kontraindikasi
Pantau nadi dan frekuensi nafas

1.

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan

b/ d

tindakan keperawatan

ketidakseimbangan

selama 3x24 jam

antara suplai dan

diharapkan klien

kebutuhan oksigen

menunjukkan

melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan

dan kelemahan

peningkatan toleransi

dan dilakukan secara bertahap

dalam aktifitas dengan

1.

dengan makanan yang disukai tetapi tidak

nutrisi

sebelum dan sesudah aktivitas

mengidentifikasi
atau

2.

Berikan

3.

bantuan

dalam

tapi sering dengan makanan yang mudah

1.

dikunyah.

Tidak cepat lelah

dari

Dapat mengurangi
pengunaan

energi

yang

berlebihan
3.

Makanan
porsi

Tidak sesak saat

besar

dan

dalam
susah

dikunyah memerlukan lebih

4.

Jelaskan pentingnya istirahat dalam

3.

RR 16-24x/mnt

rencana pengobtan dan perlunya keseimbangan

4.

Nadi 60-

aktivitas dan istirahat

100x/mnit

penyimpangan

2.

saat beraktifitas
berjalan

kemajuan

tujuan yang diharapkan.

Anjurkan makanan dalam porsi kecil

kriteria hasil:

2.

Untuk

banyak energi.
4.

Tirah

baring

dipertahankan selam fase akut

untuk menurunkan kebutuhan

21

5.

Skala otot normal

(5)

metabolic, menghemat energy

5.

Berikan

lingkungan

tenang

dan

batasi pengunjung selama fase akut sesuai

untuk penyembuhan.
5.

Menurunkan stress

indikasi. Dorong penggunaan manajemen stre

dan rangsangan berlebihan,

dan pengalih yang tepat.

meningkatkan istirahat

22