PENINGKATAN MUTTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
Pendahuluan
Keselamatan pasien merupakan isu yang sangat penting dalam mengelola
pelyanan

Kesehatan.

Seiring

dengan

pengetahuan

masyarakat

tentang

kesehatan maka rumah sakit harus selalu meningkatkan pelayanan yang

memberikan kenyamanan pada pasien dan fokus terhadap keselamatan pasien.
Dahulu Rumah sakit menerapkan peningkatan mutu dalam manajemen yang
terpisah. Sekarang manajemen resiko dan peningkatan mutu berjalan selaras
dengan keselamatan pasien. Perawatan pasien akan efektif dan efissien apabila
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berjalan bersama-sama.
Rumah Sakit Palang Biru Gombong mempunyai Visi dan Misi
Visi
Menjadi Penyelenggara Rumah Sakit Umum terpercaya dan pusat

rujukan

layanan spesialis untuk masyarakat Gombong dan sekitarnya yang dilaksanakan

secara profesional, holistik, penuh keramahan dalam semangat kerjasama dan
kebhinekaan untuk merengkuh dan melayani sesama yang sakit sebagai saudara
dan sahabat
Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan holistik bagi semua lapisan
masyarakat tanpa membedakan status sosial
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan secara profesional, optimal dan jujur
dengan mengutamakan kepentingan pasien
3. Menyelenggarakan semua kegiatan dengan penuh keramahan yang
dilandasi oleh semangat kerja Kristiani.
Motto: Melayani dengan kasih dalam semangat kebersamaan
Secara jelas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertuang dalam visi
pelayanan spesialis yang profesional, holistik penuh keramahan, yang juga
tertuang dalam misi penyelenggaraan pelayanan. Kepentingan pasien akan
dilayanani secara profesional dan optimal sehingga pasien merasa nyaman dan
keselamatannya selalu terjaga.

BA II
Latar Belakang
Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 033/Birhup/1972. Secara umum telah telah ditetapkan
beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A, B, C, dan D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun
disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan
prasarana untuk masing-masing kelas rumah sakit.
Disamping

standar,

Departemen

Kesehatan

juga

mengeluarkan

bebagai

pedoman dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit.

Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi
dengan standar berdasarkan kemampuan pelayanan.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan
indikator

untuk

mengukur

dan

mengevaluasi

penampilan

berbagai

rumah

sakit

pemerintah kelas C dan rumah sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indicator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang dievaluasi selain kelas
C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrument mengukur
kemampuanpelayanan. Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah
awal dari konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda konsep
dengan QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititikberatkan
kepada pencapaian standar, maka pada CQI focus lebih diarahkan kepada
penampilan

organisasi

melalui

penilaian

pemilik,

manajemen,

klinik

dan

pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan

seluruh karyawan.
Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Palang Biru Gombong

Upaya peningkatan mutu dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan

kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau dan menilai mutu
pelayanan Rumah Sakit palang Biru, memcahkan masalah-masalh yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehinga mutu Rumah Sakit palang Biru akan menjadi
lebih baik.
Di Rumah Sakit palang Biru upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit palang Biru akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
unsur di Rumah Sakit palang Biru termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan
staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari semua unsur medis maupun keperawatan apabila tidak diterapkan
pelayanan

sesuai

standar

mutu

yang

telah

ditetapkan

maka

akan

mengakibatkan buruknya kualitas kinerja rumah sakit.

BAB III
Tujuan Upaya Peningkatan Mutu
A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah
Sakit Palang Biru Gombong secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit palang Biru melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar

profesi

dan

standar

pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai

dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
C. Indikator Mutu Rumah Sakit
1. INDIKATOR AREA KLINIS
2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARYINDIKATOR
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, dan rumah sakit sebagai penyedia
jasa pelayanan kesehatan termasuk didalamnya. Pelayanan kesehatan pada
dasarnya bertujuan untuk menyelamatkan pasien, namun dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin
kompleks dan berpotensi untuk terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila
tidak berhati-hati. Di Indonesia data tentang KTD atau KEjadian Nyaris Cidera
(Near Miss) masih langka, namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal
praktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat, maka
Rumah Sakit Palang Biru Gombong telah menetapkan pelaksanan Keselamatan
Pasien sejak tahun 2010. Nafas dari Patient Safety adalah belajar dari KTD yang
terjadi dari masa lalu dan selanjutnya disusun langkah-langkah agar kejadian
serupa tidak terulang. Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana,
karena dimulai dari proses pelaporan kejadian dilanjutkan dari analissi sampai
ditemukan akarmasalahnya sebagai dasar untuk mendisain ulang system
sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit. Supaya
kegiatan ini dapat terarah dan berkesinambungan maka perlu diadakan buku
pedoman serta pelatihan kepada unit kerja terkait sehingga tujuan dari program
keselamatan pasien dapat tercapai.
BAB IV
Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit palang Biru mengacu kepada Nine
Life-Saving Patient Safety Solution dari WHO Patient Safety ( 2007 ) yang
digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKPRS PERSI ),
dan Joint Commission International (JCI )
Maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam

keselamatan

pasien.

Sasaran

ini

menyoroti

bagian-bagian

yang

bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
kosensus para ahli atas permasalahan ini.
Adapun6 sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit palang Biru adalah sebagai
berikut:

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert)
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

BAB V
Definisi Mutu, PMKP, Keselamatan Pasien
Mutu
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi
Peningkatan mutu
Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
Keselamatan pasien
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan

timbulnya

risiko

dan

mencegah

terjadinya

cedera

yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
BAB VI
Pengorganisasian
Rumah Sakit merupakan fasilitas kesehatan masyarakat tingkat II. Sebagai
Rumah Sakit rujukan maka diharapkan untuk selalu meningkatkan mutu
pelayanan.
Keselamatan

Mutu

Pelayanan

Pasien,

sehinga

pasien

sangat

Rumah

Sakit

berhubungan
perlu

membuat

erat

dengan

perencanaan

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sebelum perencanaan tersebut

dibuat maka perlu organisasi yang merwncanakan, menyepakati sekaligus
melaksanakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Organisasi yang dibentuk berupa Panitia atau Komite Peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien. Komite in langsung bertanggung jawab terhadap Direktur
Rumah Sakit. Direktur rumah saki bersama direksi berperan penuh dalam

menentukan arah, tujuan dan sasaran peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

Pimpinan

dalam

hal

ini

Direksi

berperan

dalam

perencanaan,

imlementasi sampai dengan monitoring dan evaluasi.

Adapaun tugas yang harus dilaksanakan Komite Peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien adalah :
1. Meningkatkan mutu layanan di semua bidang layanan Rumah Sakit
2. Mengembangkan program keselamatan pasien Rumah sakit
3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien
4. Menjalankan

peran,

motivator,

edukator,

konsultasi,

evaluasi

dan

monitoring program keselamatan pasien Rumah Sakit

5. Bersama-sama bagian diklat RS melakukan pelatihan internal Keselamatan
Pasien
6. Melakukan pencatatan pelaporan, analisa masalah terkait dengan kejadian
tidak diharapakn ( KTD ), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) dan kejadian
Sentinel
7. Memproses laporan Insiden keselamatan Pasien internal ke KPPRS PERSI
8. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan RS
BAB VII
Kebijakan dan Kegiatan PMKP
Rumah Sakit Palang Biru Gombong dalam upaya meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien berupaya untuk membuat dokumen yang dapat dijadikan
landasan pelayanan sehari-hari.

Dokumen tersebut diharapkan ditaaati oleh

seluruh Direksi dan karyawan sehingga hasil yang dicapai dapat memenuhi
stnadar pelayanan dan emuaskan masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang
harus dipersiapkan adalah sebagai berikut:
1. Membuat dokumen perencanaan PMKP
2. Monitoring pelaksanaan PMKP dan membuat laporan pelaksanaan
3. Menetapkan prioritas Pelaksanaan mutu keselamatan pasien
4. Menetapkan ruang lingkup pelaksanaan mutu
5. Membangun komunikasi dari Direksi ke Owner dan ke karyawan
6. Menetapkan penghargaan bagi pelaksana mutu berprestasi
7. Membangun sistim informasi Rumah Sakit yang baik
8. Pengumpulan data sesuai dengan hukum yang ada

9.

Menetapkan

alokasi

sumberdaya

manusia

yang

sesuai

dengan

kompetensinya
10. Menetapkan dukungan alat dan teknologi untuk keselamatan pasien
11. Menetapkan jadwal review dokumen tahunan
12. Mnetapkan persetujuan dokumen PMKP
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS

harus merancang

proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
melakukan perubahan untuk meningkatkan

KTD, dan

kinerja mutu serta keselamatan

pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RS ,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut
Kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti Uraian
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :

RS

telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus

dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkahlangkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang

harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga

RS telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan

akuntabilitas individual bilamana ada insiden.

RS telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari

insiden yang terjadi di rumah sakit.

Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Pastikan semua rekan

sekerja merasa mampu

untuk berbicara

mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada

insiden
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RS untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi

proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran RS.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :

Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien

Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan

untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien

Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi

maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit

Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RS dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin

gerakan Keselamatan

Pasien
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan

Pasien
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :

Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan

terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf

Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manajer RS

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal

yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan

balik kepada Manajer terkait

Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses

asesmen risiko rumah sakit

Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat

untuk memperkecil risiko tersebut

Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu
pada Pedoman Keselamatan Pasien RS.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap
terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :

RS

memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara

komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan

para pasien dan keluarganya.

Seluruh staf RS terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan
keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi

insiden.
Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan

pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.

Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas

dan benar secara tepat.

Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada

pasien dan keluarganya.

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:

Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden

secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab

Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis

insiden.
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di

masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,

untuk menentukan solusi.

Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk

penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan

pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkahlangkah yang belum dilaksanaka
BAB VIII
Kegiatan PMKP
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah
sakit yang menilai

dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa

mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah
sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar
yang ditetapkan.
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu RSU palang Biru Gombong dilakukan melalui
Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.

a.

Pemantauan Indikator Klinis

Pemantauan

indikator klinis adalah

kegiatan

pencatatan

output suatu

pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan.

Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10)
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11)
Riset klinik
b.

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

kebutuhan pasien;
pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
manajemen risiko;
manejemen penggunaan sumber daya;
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
harapan dan kepuasan staf;
demografi pasien dan diagnosis klinis;
manajemen keuangan;
pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

2)
3)
4)
5)
6)
7)

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Sasaran Keselamatan Pasien meliputi
Ketetapan identifikasi pasien
Peningkatan Komunikasi yang efektif
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko jatuh

c.

d.

Laporan dan analisa KTD, Sentinel dan KNC dimulai dengan laporan dalam

unit layanan yang rutin dilaporkan setiap bulan, kemudian dianalisa tiap 3
bulan oleh tim mutu. Dengan menggunakan grading natrix akan diketahui
kejadian- kejadian yang low, mederate, high maupun extreme. Kemudian hasil
laporan tersebut ditindak lanjuti dengan tindakan-tindakan sesuai dengan
tingkat kejadiannya.
e.
Laporan indikator mutu dan Laporan Kejadian tidak diduga dianalisis
setiap 3 bulan. Hasil analisis merupakan dasar untuk membuat dokumen
perbaikan mutu. Perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan mutu

sehingga dapat mengeliminir kejadian-kejadian yang tidak diinginkan yang

berhubungan dengan keselamatan pasien. Meningkatnya mutu pelayanan dan
keselamatan pasien diharapkan memberi rasa aman dan nyaman kepada
pasien Rumah Sakit.
f. Dalam proses keselamatan pasien perlu juga diperhatikan SDM yang sesuai
kompetensi. Proses kredential dan kredentialing dilaksanakan oleh komite
medik secara rutin unruk menjaga mutu pelayanan Rumah Sakit. Legalitas
petugas medik, paramedis maupun non medis dapat dipertanggungjawabkan
dengan

meninjau

kembali

kompetensi

dan

kinerja

sesuai

dengan

kewenangannya.
g.
Untuk mendukung petugas medis dalam melaksanakan tugasnya perlu
dibuatkan proses pedoman klinik atau Clinical pathway. Rumah Sakit Palang
Biru Gombong berupaya untuk membuat Clinical pathway yang terstandar
sehingga dokter penanggunga jawab pasien akan bekerja sesuai dengan
clinaical pathway tersebut. Clinical pathway juga berguna untuk mengukur
kompetensi dokter dalam melayani pasien.
Clinical pathway yang dibuat di RS Palang Biru Gombong adalah sbb:
1. Demam Thypoid
2. Bronchopneumoni
3. Appendicities
4. Pre Eklamsia
5. Stroke
Tahap pertama dibuat 5 Clinical Pathway, masing-masing dari 4 Besar spesialis
ditambah tambahan untuk pasien stroke.

h.

Analisis Kejadian Tidak diduga dilakukan dengan grading matrix seperti

berikut :
Kriteria

Frekwensi kejadian (Likehood / probabilitas) Pasien RSU Palang Biru

Gombongsebagai berikut:
Skal

Level Frekwensi

Kejadian Aktual

a
1
2
3
4
5

Sangat jarang sekali

Jarang terjadi
Mungkin terjadi
Sering Terjadi
Sangat sering terjadi

Terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Terjadi dalam 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun
Terjadi beberapa kali dalam minggu atau bulan

Kriteria Dampak Klinis (severity) Pasien, RSU Palang Biru Gombongsebagai

berikut :
Ska

Level

Dampak klinis dan ekonomi yang terjadi

la
1

Dampak
Insignifican

Tidak ada cidera,

t
Minor

kerugian keuangan < Rp 500.000,Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Moderat

kerugian keuangan Rp 500.000,- - Rp 1000.000,Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis,

intelektual

tidak

berhubungan

dengan

perjalanan

penyakit,
Memperpanjang perawatan,
4

Major

Kerugian keuangan Rp 1000.000,- - Rp 5000.000,Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis,

intelektual tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

Cathastropi

Kerugian keuangan Rp 5000.000,- - Rp 10.000.000,Terjadi Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan > Rp 10.000.000,-

Risk Grading Matrix

Frekwensi / LikehoodPotensial Dampak
Insignificant
Sangat
sering

Minor
Moderat

Moderate
Moderat

Major
High

Catastropic
ExtremeExtreme

terjadi
Sering terjadi
Mungkin terjadi
Jarang terjadi
Sangat
jarang

Moderat
Low
Low
Low

Moderat
Moderat
Moderat
Moderat

High
High
High
High

ExtremeExtreme
ExtremeExtreme
Extreme
Extreme

terjadi
BAB IX
Metode Pelaksanaan PMKP
Peningkatan mutu adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan
jasa pelayanan yang diproduksi. Peningkatan mutu kualitas pelayanan pada
dasarnya adalah Peningkatan mutu kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS.
Pengertian Peningkatan mutu kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
Peningkatan mutu (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action
(P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan laksanakan periksa aksi). Pola P-D-C-A ini
dikenal sebagai siklus Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter
Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit siklus Deming. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan
yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah
yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan
harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan Peningkatan mutu kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Peningkatan mutu kualitas
berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 3.
Keenam langkah P-D-C-A dapat dijelaskan sebagai berikut :
a.

Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran ? Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan.

Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau

Kepala Divisi.

Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan

analisis informasi.
Sasaran

ditetapkan

diungkapkan

dengan

secara

konkret

maksud

dalam

tertentu

bentuk

dan

angka,

disebarkan

harus

kepada

pula

semua

karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh

penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b.

Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan ? Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya.
ditetapkan

harus

rasional,

berlaku

untuk

semua

Metode yang

karyawan

dan

tidak

menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam

menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c.

Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan ? Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d.

Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan ?Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi

dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan

modal

dasar

untuk

mengatasi

masalah

yang

timbul

dalam

pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah

ditetapkan.
e.

Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan ?Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan

baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa

pemeriksaan

itu

dilakukan.

Agar

dapat

dibedakan

manakah

penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan

dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas

baik

oleh

karyawan

maupun

oleh

manajer.

Untuk

mengetahui

penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan

pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat ?Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan.

Jika

penyimpangan

telah

ditemukan,

maka

penyebab

timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang

tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi
yang penting dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan
semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam Peningkatan mutu kualitas
pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak
adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak
cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan

dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran

tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan mencakup
semua

jenis

kelompok

karyawan

yang

secara

bersama-sama

merasa

bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi

semua proses dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
Peningkatan mutu tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat Peningkatan mutu kualitas dalam
setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil
kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB IX
Monitoring dan Pelaporan
A.
Rumah Sakit
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur Rumah Sakit secara berkala
a. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring
dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
b. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 2
tahun)

melakukan

evaluasi

pedoman,

kebijakan

keselamatan pasien yang dipergunakan di RS.

dan

prosedur

c. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS melakukan evaluasi kegiatan

setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya
BAB X
Penutup
Demikianlah dokumen Peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah disusun
Rumah Sakit Palang Biru Gombong. Dokumen ini diharapkan menjadi pedoman
untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Rumah sakit palang Biru
Gombong. Direksi bersama-sama staf dan seluruh karyawan diharapakan
mempunysi komitmen kuat untuk melaksanakannya.