BAB 2.

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Hr
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 40 tahun
Berat Badan
: 65 kg
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Puger
No. Rekam Medik
: 264100
Tgl. MRS
: Selasa, 1 Juni 2010
Tgl. KRS
: Sabtu, 5 Juni 2010
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama:
Benjolan pada dubur sejak 9 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sejak 9 tahun yang lalu mengeluh keluar darah saat BAB, warna merah segar,
darah keluar sebelum kotorannya, kadang menetes kadang seperti garis-garis merah di
kotorannya. BAB berdarah rata-rata terjadi 2 hari sekali. Saat BAB pasien tidak mengeluhkan
keluar benjolan dari duburnya. Pasien saat itu tidak mengeluhkan nyeri setelah BAB. Keluarnya
lendir dari dubur tidak dikeluhkan saat itu.
Sejak 9 bulan yang lalu, saat BAB pasien mengeluh terdapat benjolan pada duburnya,
benjolan tidak bisa masuk sendiri, tapi bisa didorong masuk dengan jari. Keluarnya darah saat
BAB masih dikeluhkan, juga keluar lendir dari dubur. Pasien juga mengeluh nyeri yang terasa
panas pada daerah sekitar dubur sampai ke perut bawah, utamanya setelah BAB. Meski keluhan
BAB berdarahnya sudah lama pasien tidak pernah merasa lemes dan pucat.
Riwayat Nutrisi
Nafsu makan baik, makan 3x sehari. Sejak kecil, pasien tidak suka mengkonsumsi
sayuran- sayuran.
Riwayat Defekasi
Sejak dulu pasien tidak lancar BAB nya, paling sering BAB 1x dalam 2-3 hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien disangkal.
Riwayat Pengobatan
14

Sejak 6 bulan yang lalu pasien rutin rawat jalan ke Poli Bedah RSD Balung. Mendapat
obat supositoria (pasien lupa nama obatnya). Dengan pemakaian obat tersebut selama 6 bulan,
pasien tetap mengeluhkan nyeri yang terasa panas pada daerah sekitar dubur sampai ke perut

bawah.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran
: komposmentis
Vital sign
: T
: 130/80 mmHg
N
: 72 x/menit
RR : 20 x/menit
t
: 36,5C
Status generalis:
Kepala:
Mata
: konjungtiva tidak anemis
sklera tidak icterik
Hidung
: tidak ada sekret/bau/perdarahan
Telinga: tidak ada sekret/bau/perdarahan
Mulut
: bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.
Leher:
KGB
: tidak ada pembesaran
Tiroid
: tidak ada pembesaran
Thoraks:
Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus codis tidak teraba
P: batas jantung ICS V PSL (D) ICS IV MCL (S)
A: S1S2 tunggal
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Fremitus raba normal
P: Sonor +/+
A: Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/Abdomen:
I : cembung
A: bising usus (+) normal
P : soepel, tidak ada nyeri tekan
P : tympani
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Fremitus raba normal
15

 P: Sonor +/+
A: Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/Abdomen:
I : cembung
A: bising usus (+) normal
P : soepel, tidak ada nyeri tekan
P : tympani
dan kering, tidak ada edema (pada semua ekstremitas).
Status Lokalis :
Regio perianal : prolaps hemoroid (+), berukuran 2 x 1 cm, warna merah kebiruan, dapat
dimasukkan dengan reposisi manual.
RT : TSA (+), mukosa rectum licin, pada rectum teraba massa pada arah jam 7, ukuran 3 x 4
dengan padat lunak, permukaan kasar, berbatas tegas, nyeri (+), kesan pembesaran pada prostat
(-), pada handscoen darah (-), lendir (+), feses (+).
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 2 Juni 2010
Hematologi :
Hemoglobin
Lekosit
Hematocrit
Trombosit
Faal Hati:
SGOT
SGPT
Albumin
Faal Ginjal:
Kreati nin Serum
BUN
Urea
Asam urat
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit:

Natrium
Kalium
Clorida
Calsium

16,5
9,1
49
376
25
22
4,4
1,1
11
23
6,0
72
145,3
3,74
105,7
2,48

V. ASSESMENT
Hemoroid Interna Derajat III
VI. PLANNING
MRS, Pro Hemorrhoidectomy
Cek Lab Lengkap, PPT dan APTT
16

 Diet TKTP tinggi serat

Rendam dengan PK P/S
Kanamycin 3 x 500 mg
Rabu, 2 Juni 2010
S : nyeri (+), BAB (-)
O : Keadaan Umum : sedang
Kesadaran
: komposmentis
Vital sign
: T
: 130/80 mmHg
N
: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
t
: 36,8C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thoraks:
Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus codis tidak teraba
P: batas jantung ICS V PSL (D) ICS IV MCL (S)
A: S1S2 tunggal
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Fremitus raba normal
P: Sonor +/+
A: Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/Abdomen:
I: cembung
A: bising usus (+) normal
P: soepel, tidak ada nyeri tekan
P: tympani
Ekstremitas:
Akral hangat dan kering, tidak ada edema (pada semua ekstremitas)
Status Lokalis: Tetap
A : Hemoroid Interna Derajat III
P : Pro Operasi Hemorrhoidectomy
Diet TKTP tinggi serat
Rendam dengan PK P/S
Kanamycin 3 x 500 mg
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 2 Juni 2010

17

Hematologi :
Hemoglobin
Lekosit
Hematocrit
Trombosit
Faal Hati
SGOT
SGPT
Faal Ginjal
Kreati nin Serum
BUN
Urea
Gula Darah Sewaktu

17,6
8,9
51
407
19
14
1,4
17
37
105

PPT Penderita
Kontrol

14,0
13,1

APTT Penderita
Kontrol

33,0
31,0

11,5 15,5 detik

Beda dengan kontrol 2
detik
27 35 detik
Beda dengan kontrol 7
detik

Kamis, 3 Juni 2010

S : nyeri (+), BAB (-)
O : Keadaan Umum : sedang
Kesadaran
: komposmentis
Vital sign
: T
: 130/90 mmHg
N
: 76 x/menit
RR : 20 x/menit
t
: 36,5C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thoraks:
Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus codis tidak teraba
P: batas jantung ICS V PSL (D) ICS IV MCL (S)
A: S1S2 tunggal
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Fremitus raba normal
P: Sonor +/+
A: Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/Abdomen:
I : cembung
A: bising usus (+) normal
P : soepel, tidak ada nyeri tekan
18

 P : tympani
Ekstremitas:
Akral hangat dan kering, tidak ada edema (pada semua ekstremitas)
Status Lokalis: Tetap
A : Hemoroid Interna Derajat III
P : Pro Hemorrhoidectomy hari ini
Rendam dengan PK P/S
Kanamycin 3 x 500 mg
Lavement microlac tube
Puasa 1 hari
LAPORAN OPERASI
Operasi
: Hemorrhoidectomy (Khusus/Elective)
Waktu
: 3 Juni 2010 Pukul 09.30 WIB
DPO
: Hemoroid Interna Derajat III
DDO
: Hemoroid Interna Derajat III
Durante Op. :
RT teraba massa pada arah jam 6 - 7 (Hemoroid)
Diluksir keluar, lalu diklem. Dipotong, kemudian dijahit jelujur.
Pasang tampon
Instruksi Post Operasi
Infus RL : D5 = 2 : 1 / 24 jam
Injeksi Cefotaxim
3 x 1 gram
Injeksi Ketorolac
3x30 mg
Jumat, 4 Juni 2010
S : taa
O : Keadaan Umum : sedang
Kesadaran
: komposmentis
Vital sign
: T
: 120/80 mmHg
N
: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
t
: 36,5C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thoraks:
Cor:
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus codis tidak teraba
P : batas jantung ICS V PSL (D) ICS IV MCL (S)
A : S1S2 tunggal
Pulmo:
I : Simetris, tidak ada retraksi
P : Fremitus raba normal
P : Sonor +/+
A : Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/19

Abdomen:
I : cembung
A : bising usus (+) normal
P : soepel, tidak ada nyeri tekan
P : tympani
Ekstremitas:
Akral hangat dan kering, tidak ada edema (pada semua ekstremitas)
Status Lokalis : (-) darah, (-) pus, (+) tampon canon
A : Hemoroid Interna Derajat III dengan Trombosis Post Hemorrhoidectomy H ke-1
P : Diet Tinggi Serat
Rendam PK
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Mobilisasi
Aff infus ; Aff tampon
Sabtu, 5 Juni 2010
S : taa
O : Keadaan Umum : sedang
Kesadaran
: komposmentis
Vital sign
: T
: 120/80 mmHg
N
: 72 x/menit
RR : 20 x/menit
t
: 36,8C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thoraks:
Cor:
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus codis tidak teraba
P : batas jantung ICS V PSL (D) ICS IV MCL (S)
A : S1S2 tunggal
Pulmo:
I : Simetris, tidak ada retraksi
P : Fremitus raba normal
P : Sonor +/+
A : Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/Abdomen:
I : cembung
A : bising usus (+) normal
P : soepel, tidak ada nyeri tekan
P : tympani
Ekstremitas:
Akral hangat dan kering, tidak ada edema (pada semua ekstremitas)
Status Lokalis: (-) darah, (-) pus, (+) nyeri
A : Hemoroid Interna Derajat III Post Hemoroidectomy H ke-2
20

: Diet Tinggi Serat

Asam Mefenamat 3 x 500mg
Rendam PK
KRS

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat, R. Wim de Jong. 2004. Buku ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta: EGC
2. Khubchandani, Indru. Paonessa, Nina. Azimuddin, Azimuddin. 2009. Surgical Treatment
of Hemorrhoids Second Edition. London: Springer-Verlag
3. Doherty, Gerard. M. 2006. Current Diagosis and Treatment Twelfth Edition . San
Fransisco : McGraw-Hill
4. Brunicardi, F. Charles, et al. Schwartzs Manual of Surgery. 2006. New York : McGrawHill

21