Anda di halaman 1dari 9

1

LAPORAN KASUS

I.1 KETERANGAN UMUM

Nama

:

Ny. IJ

Umur

:

48 tahun

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Alamat

:

Jl. Pesantren, Cimahi

Agama

:

Islam

Pekerjaan

:

Ibu rumah tangga

Tgl. periksa

:

26 Maret 2014

I.2 ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pada kedua telinga Anamnesis Khusus :

Sejak 7 hari sebelum datang ke Poliklinik THT RS Dustira pasien mengeluh sakit pada kedua telinga yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan rasa penuh pada telinga, nyeri tenggorokan dan telinga berdenging. Tiga hari sebelum mengeluh sakit telinga pasien mengeluh batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Keluhan tidak disertai dengan cairan yang keluar dari telinga, nyeri kepala, gangguan pendengaran kelemahan pada wajah, tidur sering mengorok ataupun nyeri belakang telinga. Riwayat berenang ataupun mengorek hidung sebelumnya tidak ada.

2

Riwayat sering bersin, beringus, gatal hidung ataupun hidung tersumbat bila cuaca dingin atau berdebu tidak ada. Riwayat pernah mengalami trauma pada kepala terutama di sekitar telinga seperti benturan atau pukulan tidak ada. Riwayat operasi telinga tidak ada. Keluhan nyeri pada kedua telinga ini sudah sering dirasakan selama 3 bulan secara hilang timbul. Pasien sering mengeluh nyeri telinga tiap kali demam ataupun nyeri tenggorokan.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum

Kesadaran

: Composmentis

Kesan sakit

: Tampak sakit ringan

Tanda vital

:

T

: 130/80 mmHg

:

N

84x/menit (regular, equal, isi cukup)

R

:

18 x/menit

S

:

36,2 o C

3

Status Lokalis

TELINGA

Bagian

Kelainan

Auris

Dextra

Sinistra

 

Kelainan

-

-

Preaurikula

kongenital

Peradangan

-

-

Trauma

-

-

 

Kelainan

-

-

Aurikula

kongenital

Peradangan

-

-

Trauma

-

-

 

Edema

-

-

Hiperemis

-

-

Retroaurikula

Nyeri tekan

-

-

Sikatriks

-

-

 

Fistula

-

-

Fluktuasi

-

-

 

Kelainan

-

-

kongenital

Kulit

Tenang

Tenang

Canalis

Sekret

-

-

Acustikus

Serumen

-

-

Externa

Edema

-

-

Jaringan granulasi

-

-

Massa

-

-

Cholesteatoma

-

-

 

Warna

Putih berkilau

Putih berkilau

Intak

(+)

(+)

Refleks cahaya

(+↓)

(+↓)

4

   
4 Membrana Timpani Tes Pendengaran Auris Dextra Sinistra Tes suara Dalam 1 m dapat Dalam 1
4 Membrana Timpani Tes Pendengaran Auris Dextra Sinistra Tes suara Dalam 1 m dapat Dalam 1

Membrana

Timpani

Tes Pendengaran

Auris

Dextra

Sinistra

Tes suara

Dalam 1 m dapat

Dalam 1 m dapat

(Jarak 1 meter)

mendengar bisikan

mendengar bisikan

Tes Rinne

+

+

Tes Weber

Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Kesan : tidak ada gangguan dengar

HIDUNG

Nasal Pemeriksaan Dextra Sinistra Dalam batas Dalam batas Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal Mukosa
Nasal
Pemeriksaan
Dextra
Sinistra
Dalam batas
Dalam batas
Keadaan luar
Bentuk dan ukuran
normal
normal
Mukosa
Tenang
Tenang
Sekret
(-)
(-)
Krusta
(-)
(-)
Rhinoskopi
Concha inferior
Eutropi
Eutropi
Septum
Tidak berdeviasi
Anterior
Polip/tumor
-
-
Pasase udara
+
+
Mukosa
Tenang
Tenang
Koana
Terbuka
Terbuka

5

 

Sekret

+ (bening)

+ (bening)

Adenoid

-

-

Rhinoskopi

Torus tubarius

Tenang

Tenang

Fossa rosenmuler

Tenang, massa(-)

Tenang, massa(-)

Posterior

TRANSILUMINASI

:

4 4 4 4
4
4
4
4

kesan : Normal

MULUT DAN OROFARING

Mukosa Lidah Palatum molle Tidak ada kelainan Gerakan normal ke segala arah Tenang, simetris Gigi geligi
Mukosa
Lidah
Palatum molle
Tidak ada kelainan
Gerakan normal ke segala arah
Tenang, simetris
Gigi geligi
8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
Mulut
Uvula
Halitosi
Mukosa
Besar
Tonsil
Kripta
Detritus
Perlengketan
Faring
Mukosa
Simetris
(-)
Tenang
T 1 - T 1
Tidak melebar
(-/-)
(-/-)
Hiperemis
Granula
Post nasal drip
(-)
(-)
Laring
Epiglotis
Kartilago aritenoid
Tenang, massa (-)
Tenang (+/+), massa (-/-)
(laringoskop indirek)
Plika ariepiglotis
Plika vestibularis
Tenang (+/+), massa (-/-)
Tenang
(+/+),
massa
(-/-),
gerak
simetris
Plika vokalis
Tenang
(+/+),
massa
(-/-),
gerak
simetris
Keterangan :
Rima glotis
Terbuka

6

  • 1. Cincin trachea

Epiglotis

 

Di tengah

  • 2. Kartilago

aritenoid

  • 3. Plika

vestibularis

  • 4. Plika vokalis

  • 5. Plika

ariepiglotika

  • 6. Rima glotis

MAKSILOFACIAL

Bentuk

: Simetris

Parese N. Cranialis

: Tidak ada

6 1. Cincin trachea Epiglotis Di tengah 2. Kartilago aritenoid 3. Plika vestibularis 4. Plika vokalis

LEHER

 Kelenjar getah bening : Tidak teraba  Massa : Tidak ada
 Kelenjar getah bening
: Tidak teraba
 Massa
: Tidak ada

7

I.4 Resume

Tujuh hari sebelum datang ke Poliklinik THT RS Dustira pasien mengeluh

otalgia pada kedua telinga yang dirasakan hilang tibul sejak 3 bulan yang lalu.

Keluhan disertai dengan ear fullness, nyeri tenggorokan dan tinitus.Tiga hari

sebelum otalgia pasien mengeluh batuk dengan sekret yang sulit dikeluarkan.

Keluhan otorhea (-), cephalgia (-),penurunan pendengaran (-), parese wajah (-),

snoring (-) ataupun nyeri retroaurikula (-). Riwayat berenang ataupun mengorek

telinga (-). Riwayat trauma (-). Riwayat operasi telinga. Pasien sering mengeluh

otalgia tiap kali demam ataupun nyeri tenggorokan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

  • a. : dalam batas normal

Status generalis

  • b. :

Status lokalis

Telinga

CAE dekstra

Kulit

: Tenang

Secret

:

Mukopurulen (-), bau (-), darah (-)

Membran timpani

:

Reflex cahaya (+↓), intak

Tes Pendengaran

:

Kesan normal

8

CAE sinistra

Kulit

: Tenang

Secret

:

Mukopurulen (-), bau (-), darah (-)

Membran timpani

:

Reflex cahaya (+↓), intak

Tes Pendengaran

: Kesan tidak ada gangguan pendengaran

Hidung

:

Mukosa tenang +/+, concha eutrofi +/+,

 

septum tidak berdeviasi, sekret +/+ bening,

pasase udara +/+

Nasofaring-Orofaring

:

Tonsil T 1 - T 1 tenang, faring hiperemis

Maksilofacial

:

Simetris, parese N. Cranialis (-)

Leher

:

KBG tidak teraba, massa (-)

I.5

Diagnosis Kerja

Otitis Media Akut Stadium oklusi Auris Sinistra + faringitis akut

I.6

Penatalaksanaan

Umum :

  • 1. Menjaga agar telinga pasien tidak kemasukan air (tutup bila mandi, jangan dulu berenang)

  • 2. Menjaga kebersihan atau higiene mulut, hidung dan telinga

9

Khusus :

a.

Obat tetes telinga HCl efedrin 1%

b.

Ibuprofen 3x400 mg p.o

c.

Amoxycilim 3x 500mg

d.

Ambroxol 3x30 mg

I.8 Prognosis

Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Ad bonam