APSCES JETRE

-maturski rad-

UVOD:

Apsces jetre je rijetko oboljenje najee uzrokovano gastrointestinalnim, a

rjee sistemskim infekcijama.
Apsces je nakupina gnoja koja obino nastaje uslijed bakterijske infekcije.
Jetra (gr. hepar) je organ u kojem se hranljive tvari, apsorbirane u
probavnoj cijevi,obrauju i pohranjuju za upotrebu u drugim dijelovima
tijela. Ona je prema tome posrednik izmeu probavnog sistema i krvi.
Osim koe, jetra je najvei organ u tijelu i najvea lijezda..Teka je oko 1,5
kg. Jetra se nalazi u desnom gornjem dijelu trbuha. Ona ima tri strane:
gornju, koja je ispupena, donju koja lei na debelom crijevu i elucu, i,
zadnju, kojom je jetra srasla za dijafragmu. Spoj gornje i donje strane
predstavlja ivicu jetre, koja se lako napipa, kada je jetra uveana ili sputena.
Sastoji se od 2 renja (lat. lobus), od kojih je desni oko 6 puta vei od
lijevog. Lijevi reanj ide koso i svojim vrhom dotie lijevu stanu dijafragme.
Jetra ima dva aferentna krvna sistema (portnu venu i hepatiku arteriju) I
jedan eferentni krvotok (hepatike vene). Portna vena (v. Portae) prikuplja
krv iz slezine, eluca, tankog i debelog creva, une kesice i pankreasa i
dovodi je u jetru. Osnovni gradivni sastojak jetre je jetrena stanica ili
hepatocit. Iako se stanice jetre sporo obnavljaju, ona ima izvanrednou
sposobnost regeneracije.
Gubitak jetrenog tkiva zbog hirurkog odstranjivanja ili djelovanja otrovnih
tvari pokree mehanizam pomou kojeg se jetrene stanice poinju dijeliti.
Dijele se toliko dugo dok se izgubljeno tkivo potpuno ne nadoknadi. Kod
ovjeka jetra ima vanu ulogu.

Uloga jetre:
- u metabolizmu
- detoksifikaciaili proiavanje raznih supstanci u tijelu kao to su
alcohol I droge
- odlaganje glikogena i proizvodnja krvnih bjelanevina.
- Pretvaranje svarene hrane u energiju
- Pohranjivanje supstanci kao sto su eljezo I vitamini A,B12 I D.

etra takoer proizvodi u, koi e vaan prilikom probave. Jetra ima vanu
ulogu u metabolizmu masti, ugljikohidrata, te najvanije proteina ljudskog
tijela.
Uz to u jetri se stvara dio faktora zgruavanja krvi. Jetra ima jednu od
najvanijih uloga u procesima koagulacije krvi. Smatra se da su hepatociti
odgovorni za sintezu ak 11 proteina neophodnih hemostaznom mehanizmu.
Jetri je potrebna velika koliina krvi kako bi izvrila sve svoje funkcije.

ETIOLOGIJA:

Apsces jetre je najea komplikacija nekog postojeeg oboljenja, a

uzronici su brojni.
Apsces jetre predstavlja gnojnu, jasno ogranieno kolekciju u jetrinom tkivu
i najee nastaje kao posledica infekcija organa gastrontestinalnog trakta
(apendicitis, divertikulitis, pankreatitis, ulcerozni kolitis, holecistits,
peritonitis) koja se iri na jetru. Postoje piogeni, amebni I gljivini apscesi
jetre.
Do piogenog apscesa jetre moe doi.
- direktnim irenjem infekcije na jetru sa okolnih organa,
- hematogeno (putem krvnih sudova, vena porte i hepatikih arterija),
- limfogeno (putem limfnih sudova),
- putem unih puteva i kanalia,
- ali i direktnim unoenjem infekcije prilikom povreda trbuha i nakon
operativnih zahvata.
Uzronici mogu biti bakterije, paraziti i gljivice. Najei izazivai apscesa
jetre su gram - negativne klice, meu kojima se Escherihia coli nalazi u 2/3
bolesnika. Od ostalih uzronika najei su: Streptococcus fecalis, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus milleri, Proteus vulgaris, Bacteroides,
Staphylococcus...
Upala slijepog crijeva je tradicionalno glavni uzrok apscesa jetre. Kako je
dijagnostika i lijeenje ovog stanja napredovalo, njegova uestalost kao
uzrok apscesa jetre je smanjena za 10%. Takoer, bolest bilijarnog trakta je
danas najei uzrok piogenog apscesa jetre.
Oko 4% apscesa jetre rezultat je formiranja fistule izmeu lokalnih
intraabdominalnih infekcija.
Takoer, moe nastati i kao komlikacija hirurkih zahvata kao to su:
transplantacija jetre, uzimanja stranih tijela koji prodru u parenhim jetre, itd.

Tabela 1. Uzroci piogenog apscesa jetre

Bilijarni trakt

60,6 %

Portalne vene/sistemski

23,8 %

Kriptogeno

18,5 %

Hematogeno

14,7 %

Direktno irenje

4,0 %

Traume

2,9 %

Ostali uzroci
Sekundarna infekcija/ tumor

2,9 %

Komplikacija hirurkog zahvata

1,0 %

Uzrok amebnog apscesa jetre je najee Entameba histolytica. Amebni

apsces je najea ekstraintestinalna komplikacija amebijaze.Nastaje
prodorom ameba kroz venu portu u jetru.U 90 % sluajeva je lokalizirana na
desnom renju jetre.
Gljivini apsces jetre izaziva Candida albicans.

PATOGENEZA:
Kada bakterije napadnu zdravo tkivo, infekcija se iri tim podrujem. Neke
stanice odumru i raspadnu se, ostavljajui prostore u kojima se nakupljaju
tekuina i inficirane stanice. Bijele krvne stanice, branitelji tijela od
infekcije, kreu se prema tim prostorima i nakon to progutaju bakterije,
ugibaju. Propale bijele krvne stanice se nakupljaju kao gnoj, gusta tvar koja
ispunjava to podruje.
5

Kako se gnoj nakuplja, zdravo se tkivo potiskuje na stranu. Ta nakupina

gnoja sa propadanjem tkiva naziva se apsces. ee se javlja na desnom
lobusu jetre.

EPIDEMIOLOGIJA:
U naoj zemlji su najei piogeni i amebni apscesi jetre. Njihova uestalost
se bitno promenila u poslednjih nekoliko decenija. Ovi sluajevi su sve
manje uestali zbog savremene dijagnostike i lijeenja. Meutim, apscesi
kao sekundama pojava u opstrukciji ili infekciji bilijamog stabla kod starijih
Ijudi postaju sve uestaliji.
Godinja incidencija apsces jetre je procijenjena na 2,3 sluajeva na 100.000
stanovnitva. Uestalost apsces jetre poveava se s dobi,a javlja se neto vie
kod mukaraca nego kod ena.
Apsces jetre je prije bio najei u etvrtoj i petoj deceniji ivota,
prvenstveno zbog komplikacija upale slijepog crijeva. S razvojem boljih
dijagnostikih tehnika, poetkom upotrebe antibiotika, te poboljanja
kvaliteta ivota, pomjerio se prema estoj i sedmoj deceniji ivota.
Sluajevi apscesa jetre u dojenadi su povezani sa kateterizacijom
umbilikalne vene i sepse.
Apsces jetre se kod djece i adolescenata javlja zbog smanjenog imuniteta,
teke pothranjenosti ili neke traume.
U veini sluajeva apscesi jetre se javljaju u Srednjoj i Junoj Americi,
Africi i Aziji. Faktori rizika za nastanak apscesa jetre su: dijabetes, bolesti
jetre ili bolesti guterae, transplantaciju jetre i alkoholizam.
Piogeni apscesi se javljaju u 80 % sluajeva, a amebni i gljivini apsces u
10 % sluajeva.
Statistiki podaci pokazuju da je piogeni apsces jetre rjetko oboljenje sa
visokim mortalitetom, ukoliko se ne lijei adekvatno. Uz adekvatnu
primjenu antibiotika i drenau, smrtni sluajevi se deavaju u 5-30 %
sluajeva.
Najei uzroci smrti su sepsa, multiorganske bolesti i zatajenje jetre.

KLINIKA SLIKA:

Tri su najee vrsta apscesa jetre: piogeni, amebni i gljivini apsces jetre.
Prodor bakterija u jetreno tkivo izaziva nagli poetak bolesti, najee sa
vrlo visokim temperaturama koje brzo iscrpljuju bolesnika. Postoji bol u
desnom dijelu stomaka, koji se uslijed irenja gnojnog procesa, iri u gornji
dio grudnog koa i u desno rame. Jetra je uveana i veoma bolna na dodir, a
nekada se nalazi meka i uveana slezena. U nekim sluajevima se javlja i
utica.
Od pridruenih simptoma, javljaju se:
gubitak apetita sa gubitkom telesne teine
kaalj i pojava bola u grudima, vie sa desne strane
konfuzija i letargija
anemija
malaksalost
Takoer se moe javiti i tamna mokraa, munina sa ili bez povraanja,
zimica, iznenadan gubitak tjelesne teine, slabost, dijareja, bol u
zglobovima,
Piogeni apsces jetre najee lii na holecistits (zapaljenje une kesice) i
zato predstavlja dijagnostiki izazov. . Klinika slika piogenog apscesa moe
biti nastavak klinike slike neke dmge infekcije, Meutim, nekada proe dug
period od smirivanja osnovne infekcije do pojave simptoma apscesa. Tada je
i dijagnostika znatno oteana Inkubacija kod piogenog apscesa je razliita te
se specifini simptomi mogu javiti i nekoliko dana poslije nespecifinih
simptoma.

Ozbiljni simptomi koji bi mogli ukazati na po ivot opasno stanje:

U nekim sluajevima, apsces jetre moe biti opasan po ivot. Neki od
simptoma koji ukazuju na to stanje su:

promjena u mentalnom statusu ili nagle promjene ponaanja, kao to

su zbunjenost, delirij, letargija i haluncije.
Greviti pokreti
Ubrzan rad srca
Teka dispnea

DIJAGNOSTIKI POSTUPAK:
8

Dijagnoza se postavlja se na osnovu anamneze, klinike slike, objektivnog

nalaza,
laboratorijskih
analiza,
ultrazvuka
abdomena,
CT-a
(kompjuterizovana tomografija). Anamneza sa klinikom slikom i
objektivnim pregledom nije dovoljna za postavljanje dijagnoze piogenog
apscesa jetre, ali je dovoljna da se posumnja na ovo stanje.
Definitivna dijagnoza se postavlja snimanjem jetre, odnosno, mogu se
uraditi rendgenski pregled trbuha i grudnog koa (koji najee ne daju
specifine promene), ultrazvuni pregled trbuha (koji vizualizuje promene u
jetri), kao i skener (kompjuterizovana tomografija) i nuklearna magnetna
rezonanca.
Definitivna potvrda dijagnoze se vri mikrobiolokom i histopatolokom
analizom aspirata koji se uzima pod kontrolom ultrazvuka sa paralelnim
plasiranje drenanog katetera. Opasnost prilikom punkcije postoji zbog
mogueg irenja infekcije.
Laboratorijski nalazi ukazuju na upalni sindrom sa leukocitozom, esto
postoji anemija i vrlo ubrzana sedimentacija eritrocita. Transaminaze su
obino malo do umereno uveane, kao i alkalna fosfataza i bilirubin.
Hemokulture su obino pozitivne. CPR (C reaktivni protein) je povean, a
albumini su snieni.
Rano otkrivanje bolesti je rezultat poveane upotrebe razhitih metoda, koje
omoguavaju dokazivanje i tanu lokalizaciju apscesa. Radioloki nalaz na
pluima moe pokazivati podignutu desnu hemidijafragmu, obliteraciju
desnog kostofreninog sinusa i bazalnu pneumoniju. Scintigrafija jetre
pokazuje afunkcione zone u jetri, ako su promjene vee od 2 cm.
Ultrasonografijom je mogue razlikovati tene od solidnih promena u jetri.
Kompjuterizovanom tomografijom se takoer mogu jasno uoiti promjene
vee od 2 cm. Arteriografija jetre pokazuje avaskulamu zonu u jetri.

UZV slika apscesa se razlikuje prema razvojnom stadiju u kojem je

apsces prikazan. Apscesi mogu biti solitarni ili multipli, veliine od
9

nekoliko milimetara do desetak i vie centimetara. U ranoj, prenekrotinoj

fazi prikazuje se ovalna solidna struktura neto manje ehogenosti od okolnog
parenhima.
U daljnjem razvoju apsces postaje heterogen sa anehogenim
zonama nekroze i likvefakcije. U nekim se sluajevima unutar apscesa stvara
plin koji se na ultrazvunoj slici prikazuje kao jedan ili vie ehogenih fokusa
s akustinom sjenom ili dorzalnim pojaanjem zvuka
Izgled stijenke apscesa moe biti razliit. Stijenka moe biti tanka i
gotovo nedjeljiva od okoline ili nepravilna, debela i ehogena
struktura.
Hepatiki apscesi mogu biti dokazani i perkutanom transhepatikom
holangiografijom, a moe biti od koristi i endoskopska holangiografija.
Kod amebnog apscesa jetre radi se dokazivanje antitijela na amebe
serolokim testovima (test imunofluoroscencije) u vie od 90 % bolesnika.
Serologija moe biti negativna na poetku bolesti. Antitijela ostaju u
cirkulaciji vie godina nakon infekcije. Pregledom stolice rijetko se nau
ciste i vegetativne forme Entamebe histolytike.

10

LIJEENJE:

Obavezna je upotreba antibiotika i to irokog spektra ukoliko se ne izvri

mikrobioloka analiza punktata, a specifini antibiotik se daje na osnovu
antibiograma aspirata. Ovisno o veliini apscesa donosi se odluka o metodi
lijeenja:
-apscesi od 3 cm veliine-antibiotici
- 3-5 cm-perkutana drenaa
- iznad 5 cm-operacija radi opsene drenae apscesa.
Dijagnostiku aspiraciju treba obaviti to prije. Preporuljiva je kombinacija
dva ili vie antibiotika.

Oralni antibiotici koji se koriste kod apscesa jetre su:

11

- Aminoglikozidi koji djeluju protiv gram-negativnih bakterija.

Najee se daju Amikacin ili Gentamicin.
- Klindamicin-djeluje protiv anaerobnih bakterija
- Metronidazol-protiv anaerobnih bakterija.
Takoer se daju i cefalosporini. Fluorokinoloni su prihvatljiva alternativa
kod bolesnika koji su alergini na penicillin. Antibiotici se primjenjuju oko
4-6 sedmica. Neki apscesi zahtjevaju lijeenje od ak 12 sedmica.
Gljivini apsces se lijei pomou antimikotika kao to su Amfotericin B,
Flukonazol.

Perkutana drenaa:
To se moe provesti pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Izvodi se pomou
katetera. Daje se lokalna anestezija. Ima dijagnostiku i terapijsku
vrijednost. Drenani kateter uvodi se nakon punkcije iglom. Drenirati se
mogu sve patoloke nakupine tekuine ako se do njih moe doi iglom bez
ozljeivanja vitalnih organa.Velike nakupine patoloke tekuine punktiraju
se irokom iglom (16 gauga), a male i duboko smjetene tankom iglom
(22 gauga).
Prije uvoenja odredi se put igle na kojem nema vitalno vanih organa. Kada
se vrak igle uvede u tekuinu vri se aspiracija. Kateter se fiksira za kou i
spoji sa pumpom za negativni tlak.
Uspjeh perkutane drenae je u rasponu od 80 do 87%. Perkutana drenaa
treba biti prekinuta ako ne doe do poboljanja, ako se stanje pogorava u
roku od 72 sati odvodnje, ili ako se apsces ponavlja uprkos odgovarajuoj
odvodnji. Neuspjeh perkutane drenae moe se lijeiti ili umetanjem drugog
katetera ili hirurkom drenaom.
Prisustvo ascitesa i blizina vitalnih struktura je kontraindikacija za ovaj
postupak.
Komplikacije perkutane drenae su perforacija susjednih trbunih organa,
pneumotoraks, krvarenje i curenje apscesa u peritoneum Multipli apscesi se
ne mogu drenirati, najbolje rjeenje je resekcija lobusa s apscesima.
12

Hirurka drenaa se izvodi:

-

kada su apscesi vei od 5 cm.

apscesi koji nisi podvrgnuti perkutanoj drenai
kod kontaminacije ui
kod neuspjele antibiotske terapije
kod neuspjele perkutane drenae

Hirurko lijeenje podrazumeva resekciju oboljelih dijelova jetre, naroito

ukoliko postoji hepatolitijaza i multiformne infektivne lezije u jetri.

Komplikacije:
Komplikacije neizlijeenog ili nedovoljno kontrolisanog apscesa mogu biti
ozbiljne, ak i po ivot opasne.
Komplikacije apscesa jetre su:
- empijem (nakupljanje gnoja u prsima)
- endokarditis
- zatajenje jetre
- pleuralni izljev
- sepsa
- irenje infekcije
- rupture
Ukoliko se ne lijei, apsces se moe uveati i prodreti u pleuru, pluni
parenhim, bronh. Perforacija u bilijarno stablo dovodi do drenae apscesa.
Perforacija u trbunu upljinu je teka i esto fatalna komplikacija

Prognoza.
13

Prognoza je ozbiljna ukoliko na vrijeme nije zapoeta antibiotska terapija,

kod starijih osoba i kada postoje druga oboljenja, a naroito oteenje jetre i
drugih vitalnih organa. Ipak, zahvaljujui savremenoj dijagnostici i
terapijskim metodama, mortalitet se smanjio za 10 %.

PREVENCIJA:

- zdrava ishrana- zdrave namirnice su voe, povre, kruh, mlijeko I mlijni

proizvodi, grah, nemasno meso i riba.
-nemojte piti alkohol. Alkohol moe otetiti jetru i poveati rizik za nastanak
apscesa.
-redovne posjete ljekaru
-pravovremeno lijeenje intraabdominalnih infekcija
-antibiotska profilaksa
-priprema hrane u higijenskim uvjetima
-konzumiranje mineralne vode kada se putuje u zemlje gdje se esto javlja
apsces jetre
-temeljito oprati voe i povre prije upotrebe
- redovno pranje ruku

14

ZA
KLJUAK:
Apsces jetre mogu izazvati mnoga oboljenja, ak i ona koja se
nama ine lahkim i relativno bezopasnim. Zbog toga svake
simptome trebamo ozbiljno shvatiti i konsultovati se sa ljekarom.
Kod svake bolesti, pa tako i kod apscesa jetre najvanije je
pravovremeno poeti lijeenje. Apsces jetre se moe svrstati u
bolesti sa tekom klinikom slikom i jako dugim i zahtjevnim
lijeenjem. Apsces jetre moe izazvati jako teke komplikacije i
uzrokovati smrtni ishod.

15

SADRAJ:

1) UVOD:___________________________________________________2
2) ETIOLOGIJA:_____________________________________________4
3) PATOGENEZA:____________________________________________5
4) EPIDEMIOLOGIJA:________________________________________6
5) KLINIKA SLIKA:_________________________________________7
6) DIJAGNOSTIKI POSTUPAK:_______________________________9
7) LIJEENJE:_____________________________________________11
Perkutana drenaa:_________________________________________12
Hirurka drenaa se izvodi:___________________________________13
Komplikacije:______________________________________________13
Prognoza.__________________________________________________14
8) PREVENCIJA:___________________________________________14
9) ZAKLJUAK:____________________________________________15
10) SADRAJ:_______________________________________________16
11) LITERATURA____________________________________________17

16

LITERATURA:
1. Keros, Andreis, Gamulin: Anatomija i fiziologija, kolska knjiga, Zagreb, 2006.
2. Perovi V.: Anatomija ovjeka. Sarajevo, 1985.
3. Konjhodi F. :Hirurgija, Institut za naunoistraivaki rad I razvoj Klinikog centra
Sarajevo,2001.
4. Drino Esad: Hirurgija, kolska knjiga,Veselin Maslea,Sarajevo, 2006.
5. http://www.stetoskop.info/Piogeni-Apsces-jetre-4128-c28-sickness.htm
6. http://www.lekarinfo.com/hepatologija/infekcije-jetre
7 http://www.healthgrades.com/conditions/liver-abscess
8. u M.: Anatomija I fiziologija ovjeka, Veselin Maslea, Sarajevo,1987.

17