Kuesioner No.

Tanggal wawancara :
Nama kolektor data:
No.telp:
Nama : __________________
Umur : __________________
No telp: __________________
A. DATA DASAR
A1 Jenis kelamin
A2 Status marital

1 pria
2 wanita
1 menikah
2 janda / duda (pasangan meninggal)
3 janda / duda cerai hidup
4 belum menikah

A3 Tanggal lahir
A4 Jumlah anak
A5 Pendidikan

1 tidak sekolah
2 tidak lulus SD
3 lulus SD
4 SMP

5
6
7
8

SMA
D3
S1
S2

B. PENYAKIT KRONIS
1.

Penyakit kronis yang diderita: (lingkari yang ada)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

Hipertensi
Penyakit jantung koroner
Gagal jantung kongestif
Stroke
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Asma bronkiale
Penyakit paru obstruktif kronis
Osteoarthritis
Gout
Hipertrofi prostat
Neoplasma
Parkinson
Penyakit ginjal kronis
Keterbatasan motorik
Dispepsia
Batu ginjal/saluran kemih

r.
s.
t.

Kelainan ginekologis
Riwayat merokok
Sindroma geriatri:
u. t.1. imobilisasi
v. t.2. instabilitas dan jatuh
w. t.3. inkontinensia urine dan alvi
x. t.4. konstipasi
y. t.5. imunodefisiensi
z. t.6. infeksi
aa. t.7. iatrogenesis
ab. t.8. demensia
ac. t.9. isolasi (depresi)
ad. t.10. gangguan visus dan dengar
ae. t.11. inanisi (malnutrisi)
af. t.12. insomnia
ag. t.13. impotensi
ah. t.14. kemiskinan

3.
5.
6.

2.
Selama 2 tahun terakhir, pernahkah dirawat di RS? Berapa kali?
4.
Sebutkan obat-obatan yang selama ini dikonsumsi
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
1.

Kuesioner No.

19.
20.
N

25.
C

40.
45.
C

16.

2.

17.
18.

C. Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

21. Aktivitas

22.
N

23. Keterangan

24. Bila ada

yg
membant
u siapa
yang
mengerjak
an
29.

26. Menyampaika
n pesan/
menggunaka
n telpon
(Besok rapat
di rumah pak
RT jam 10)
41.

27.
0
32.
1
37.
2

28. Tidak mampu menyampaikan pesan

33. Sebagian tersampaikan (mampu menjawab
telpon, tetapi tidak dapat mengoperasikan telpon)
38. Mampu mengoperasikan telpon / semua pesan
tersampaikan

34.

42.

43.

44.

46. Berbelanja

47.
0
52.
1

48. Tidak mampu

49.

53. Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

keperluan terbatas (3 buah/kurang), selebihnya
perlu bantuan orang lain
58. Mandiri

54.

63.

64.

68. Tidak mampu

69.

73. Mampu menyiapkan makanan bila telah

disiapkan bahan-bahannya atau menghangatkan
makanan yang telah dimasak
78. Mandiri

74.

83.

84.

88. Tidak mampu

89.

93. Mampu mengerjakan bagian yang ringan

(menyapu, merapikan tempat tidur) lainnya perlu
bantuan orang lain
98. Mandiri (mampu mengurus rumah sendiri
termasuk mengepel dan mencuci baju)
103.

94.

108.Tidak mampu

109.

60.

61.

65.
C

66. Menyiapkan
makanan

80.

81.

85.
C

86. Mengurus
rumah

57.
2
62.
67.
0
72.
1
77.
2
82.
87.
0
92.
1

100.

101.

97.
2
102.

105.
C

106.Mencuci
pakaian

107.
0

39.

59.

79.

99.
104.

120.

121.

125.
C

126.Menggunaka
n alat
transportasi

112.
1
117.
2
122.

113. Mampu mencuci/menyetrika jenis pakaian yang

ringan, lainnya perlu bantuan orang lain
118. Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

114.

123.

124.

127.
0
132.
1

128.Tidak mampu bepergian dengan sarana

transportasi apapun
133.Bepergian
dengan
sarana
transportasi
umum/taksi
atau
mobil
pribadi
bila
dibantu/ditemani orang lain
138.Mandiri

129.

143.

144.

147.
0
152.
1
157.
2
162.

148.Butuh pertolongan orang lain untuk menyiapkan

dan mengkonsumsi obat-obatan
153.Mampu bila obat-obatan yang sudah disiapkan
sebelumnya
158.Mandiri (mampu menyiapkan obat sendiri sesuai
dengan dosis dan waktu yang sudah ditentukan)
163.

149.

167.
0
172.
1

168.Tidak mampu

169.

173.Mampu mengatur belanja harian, tetapi butuh

pertolongan dalam urusan bank/pembelian
jumlah besar
178.Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran
rumah tangga, membayar sewa, kuitansi, urusan
bank) atau memantau penghasilan

174.

183.

184.

137.
2
142.

140.

141.

145.
C

146.Tanggung
jawab
pengobatan /
menyiapkan
obat sendiri

160.

161.

165.
C

166.Mengatur
keuangan

177.
2
180.

181.Total nilai

182.

119.

134.
139.

154.
159.
164.

179.

185.
186.NILAI IADL:
187.
188.

9 16
18
0

: Mandiri/tak perlu bantuan

: Perlu bantuan
: Tidak dapat melakukan apa-apa

189.
190.
191.
3.

Kuesioner No.

4.

192.
193.
194.

195.
D. Status Fungsional (Activities of Daily Living Barthel)
196.
N
200.
D.

197.Aktivitas
201.Mengontrol BAB

198.
Ni

199.Keterangan

202.
0
206.
1
210.
2
214.

203.Tidak teratur / inkontinen teratur

219.Inkontinen / pakai kateter dan tidak

terkontrol
223.Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
jam)
227.Mandiri

235.Butuh pertolongan orang lain

212.

213.

216.
D.

217.Mengontrol BAK

228.

229.

218.
0
222.
1
226.
2
230.

232.

233.Membersihkan diri (lap

234.

207.Kadang-kadang inkontinen
211. Kontinen teratur
215.

231.

D.

muka, sisir rambut,

sikat gigi)

240.

241.

244.
D.

245.Penggunaan toilet.
Pergi ke dan dari WC
(melepas, memakai
celana, menyeka,
menyiram)

256.

257.

260.
D.

261.Makan

272.

273.

276.
D.

277.Berpindah tempat dari

tidur ke duduk

288.

289.

292.

293.

296.
D.

297.Mobilitas / berjalan

308.

309.

312.

313.

316.
D.

317.Berpakaian (memakai
baju)

328.
D.

344.
D.

356.
360.
361.
362.

329.Naik turun tangga

345.Mandi

357.Total nilai

0
238.
1
242.
246.
0
250.
1
254.
2
258.

239.Mandiri
243.
247.Tergantung pertolongan orang lain
251.Perlu
pertolongan
pada
beberapa
aktivitas, tetapi dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas lainnya
255.Mandiri
259.

262.
0
266.
1
270.
2
274.

263.Tidak mampu

278.
0
282.
1
286.
2
290.
3
294.

279.Tidak mampu

298.
0
302.
1
306.
2
310.
3
314.

299.Tidak mampu

318.
0
322.
1
326.
2
330.
0
334.
1
338.
2
342.

319.Tergantung orang lain

346.
0
350.
1
354.

347.Tergantung kepada orang lain

358.

359.

267.Perlu seseorang memotong makanan

271.Mandiri
275.

283.Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

287.Bantuan minimal 1 orang
291.Mandiri
295.

303.Bisa berjalan dengan kursi roda

307.Berjalan dengan bantuan 1 orang/ walker
311. Mandiri
315.

323.Sebagian dibantu (mis. Mengancingkan

baju)
327.Mandiri
331.Tidak mampu
335.Butuh pertolongan orang lain
339.Mandiri(naik-turun)
343.

351.Mandiri
355.

Nilai ADL:
20
= Mandiri
12-19 = Ketergantungan ringan

363.
364.
365.

9-11
5-8
0-4

= Ketergantungan sedang
= Ketergantungan berat
= Ketergantungan total

366.

367.

E. Mini Nutritional Assessment (MNA)

368.

TB

cm

369.

BB

kg

370.

IMT

kg/m

LLA

cm

LB

cm

TL

cm

371.
372.
373.
5.

Kuesioner No.

376.
1.
2.
3.

1.
2.

3.

4.

=
=
=

379.
380.

383.
1.
2.

384.

385.

1.
2.
3.

G. Timed Up and Go Test

H. Olahraga

381.Apakah anda berolahraga? (lingkari)

1. Ya :
a. Apa?...................
b. Berapa kali/minggu:.
2. Tidak
382.

5-timed Chair Stands

Waktu: . detik
Cara bangkit (lingkari)
1. Dapat dengan tangan bersedekap
2. Dapat dengan tangan lurus di samping
3. Perlu dengan berpegangan ke kursi

375.

Walking Speed Test

mmHg
mmHg
mmHg

Waktu : . detik
Cara bangkit dari kursi (lingkari)
1. Tanpa bantuan tangan sendiri
2. Dengan bantuan tangan sendiri
3. Dibantu 1 orang lain
4. Dibantu 2 orang lain
Balance saat berdiri (lingkari)
1. Langsung stabil
2. Butuh waktu untuk stabil
3. Tidak stabil
Berjalan 3 meter
1. Tanpa bantuan
2. Dengan alat bantu seperti tongkat

374.
386.I.

F. Tekanan Darah

Berbaring
Duduk
Berdiri

377.
378.

6.

Berjalan dengan jarak 6 meter dengan kecepatan

sehari-hari berjalan, diukur waktunya =..detik
Dihitung dalam 1 detik mencapai meter
Kendala (lingkari)
1. Nyeri sendi
2. Sesak nafas
3. Nyeri dada
4. Lain-lain:

387.

388.

J. Test Keseimbangan

1.

Kedua kaki disejajarkan dan dirapatkan selama 10

detik
a. bisa
b. tidak bisa
2. Posisi setengah tandem (salah satu kaki diposisikan
lebih maju setengah dari kaki yang sebelahnya,
posisi ke dua kaki rapat) selama 10 detik.
a. bisa
b. tidak bisa
3. Posisi tandem (salah satu kaki berada didepan kaki
yg sebelahnya) selama 10 detik
a. bisa
b. tidak bisa
389.

390.

K. Pemeriksaan Visus

391.Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan

jari dijarak 1 meter, 2 meter, 3 meter, 4 meter, 5
meter, dan 6 meter.
1. 1/60
2. 2/60
3. 3/60
4. 4/60
5. 5/60
6. 6/60
392.

393.

394.
395.

I. Riwayat Jatuh dalam 3 Bulan Terakhir

396.

418.

397.
J
atuh ke-

398.
Lokasi

399.
C
edera

400.

401.

402.

403.

II

404.

405.

406.
I

II

407.

408.

409.
V

410.

411.

412.

413.

414.

415.
I

416.

417.

Keterangan:
Lokasi :
1. WC
2. Kamar tidur
3. Dapur
4. Tangga
5. Halaman
6. Tempat selain rumah
Cedera:
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat