LAPORAN KASUS / RESUME

DIARE
A. Identitas pasien
Nama lengkap
: Ny. g
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 65 Tahun
T.T.L
: 01 Januari 1946
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Alamat
: Kadang malang
Identitas Penanggung jawab
Nama
: Tn. T
Umur
: 67 Tahun
Alamat
: Kadang malang
Pekerjaan
: Tani
Hubungan dengan pasien
: Suami
B. Keluhan yang Dirasakan Klien
Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD
RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari
lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37C, keluarga mengatakan,
klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil
pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk
rawat inap .
C.

Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan).

1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan

nilai

GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda Tanda Vital: tekanan darah: 110/ 70

mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37C, pernafasan 22x/ m, berat
badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.
2. Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul)
Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)
Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 16, P=12 -14 gr/dl)
Hematokrit : 52 % (N=L=40 48, P=37 - 43%)
Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara

3. Terapi Medis
Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)
Fuazolidone 5ml 4 kali perhari
Parasetamol 250mg/hr
Tomit 5mg 3x/hari
D. Diagnosa Keperawatan
DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
dan parasit
DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif
E. Intervensi Keperawatan
DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
dan parasit :
NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diare pasien
teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada diare
2. Feses tidak ada darah dan mucus
3. Nyeri perut tidak ada
4. Pola BAB normal
5. Elektrolit normal
6. Asam basa normal
7. Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam batas normal
NIC:
a.
b.
c.
d.

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume,

e.
f.
g.
h.
i.

frekuensi dan konsistensi feses

Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

secara aktif

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam defisit volume

cairan teratasi dengan kriteria hasil:
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
2.

normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran

3.
4.
5.

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat

NIC:
a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

urin, albumin, total protein

Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan transfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

No Diagnosa
1. DX1: Diare
berhubungan

Tanggal
26 Februari
2015

dengan proses
infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, dan
parasit

Pukul Implementasi
08.00 a Menanyakan makanan yang
dikonsumsi sebelum diare
b Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
c Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
d Menginstruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi

BAB 5X, warna kuning, masih

berbusa
O:
1. BB menurun
2. Klien tampak lemah
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,

feses
e Mengajarkan pada pasien tehnik

frekuensi dan konsistensi feses

- Mengajarkan pada keluarga

pengurangan stress jika perlu

f Berkolaburasi jika tanda dan gejala

penggunaan obat anti diare:

Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali

diare menetap
g Memonitor turgor kulit, mukosa oral
2.

SOAP
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G

sebagai indikator dehidrasi

h Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

perhari, Parasetamol 250mg/hr dan

Tomit 5mg 3x/hari:
- Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

diet yang tepat

S : Keluarga klien mengatakan
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara

BAB5X, warna kuning dan berbusa

a. Pertahankan catatan intake dan output
DX2: Defisit

yang akurat
b. Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,

Volume
Cairan
berhubungan
dengan

tekanan darah ortostatik ), jika

diperlukan
c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan

kehilangan
volume cairan
secara aktif

2.
3.
4.
5.

Bibir kering,,kulit bersisik, mata

bengkak dan merah
BC :-129,4
Turgor kulit tidak elastic
Suhu 390C
Klien masih terlihat lemah
Hematokrit 51%

A: Tujuan belum tercapai

,osmolalitas urin, albumin, total

P : lanjutkan intervensi:

1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai

output (50 100cc/jam)

i. i. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
j. j. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
k. Monitor intake dan urin output setiap
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara

1.

retensi cairan (BUN , Hmt

protein
d. Memonitor vital sign setiap 15menit
e.
f.
g.
h. h.

O:

1.

Mempertahankan intake cairan oral

minimal 8 gelas per hari

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit
1 jam
5. Monitor status nutrisi
6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas

8 jam

1.

DX1: Diare

27 Februari

berhubungan

2015

dengan proses
infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, dan
parasit

a. Menginstruksikan pada pasien dan

keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
b. Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
c. Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
d. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
e. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

per hari
7.
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 4X, warna kuning, masih
berbusa
O:
1. BB menurun
2. Klien tampak lemah
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi:
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
Tomit 5mg 3x/hari:
- Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

2.

a. Mempertahankan catatan intake dan

output yang akurat
b. Memonitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
c. Memonitor vital sign setiap 15menit
DX2: Defisit
Volume Cairan
berhubungan
dengan
kehilangan
volume cairan
secara aktif

1 jam
d. Memonitor status nutrisi
e. Memberikan cairan oral
a. h. Mendorong keluarga untuk membantu
pasien makan
b. j. Berkolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
k. Memonitor intake dan urin output
setiap 8 jam

S : Keluarga klien mengatakan

BAB4X, warna kuning dan berbusa
O:
1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
bengkak dan merah
2.Turgor kulit tidak elastic
3.Suhu 390C
4. Klien masih terlihat lemah
Hematokrit 51%
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi:
1. Mempertahankan intake cairan oral
minimal 8 gelas per hari

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40

tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit
1 jam
5.Monitor status nutrisi
6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7.Dorong keluarga untuk membantu
1.

DX1: Diare

28 Februari

berhubungan

2015

dengan proses
infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, dan
parasit

a. Menginstruksikan pada pasien dan

keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
b. Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
c. Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
d. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

pasien makan
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa
O:
BAB masih cair, klien semakin baik,
sudah bias duduk lama.
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Mengajarkan pada keluarga

e. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

diet yang tepat

penggunaan obat anti diare:

Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
Tomit 5mg 3x/hari:
- Memonitor turgor kulit, mukosa oral

2.

sebagai indikator dehidrasi

S : Keluarga klien mengatakan
BAB4X, warna kuning dan tidak
a. Mempertahankan catatan intake dan
DX2: Defisit
Volume Cairan

output yang akurat

b Memonitor status hidrasi (kelembaban

berbusa
O:
1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata

berhubungan

membran mukosa, nadi adekuat,

bengkak dan merah

dengan

tekanan darah ortostatik ), jika

2.Turgor kulit tidak elastic

kehilangan
volume cairan
secara aktif

diperlukan
c Monitor vital sign setiap 15menit 1
d
e
f
g.

jam
Berkolaborasi pemberian cairan IV
Memonitor status nutrisi
Memberikan cairan oral
Mendorong keluarga untuk membantu

pasien makan
h.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara

4.Suhu 37,50C
5. Klien sudah mulai aktif
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan semua intervensi:
-Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses

cairan berlebih muncul meburuk

i. Memonitor intake dan urin output
setiap 8 jam

- Mengajarkan pada keluarga

penggunaan obat anti diare:
Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
Tomit 5mg 3x/hari:
- Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Anjurkan pemeriksaan lab darah
kembali

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara