YANG AKAN DIPRINT No.

SPT
TAHUN
No.
PEMBETULAN
PAJAK
KE -

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014

3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

hijrasoft.blogspot.com

NPWP

NAMA
WAJIB
PAJAK

PEKERJAAN

KLU

NO.
TELEPON

NO.
FAKS

STATUS
KEWAJIBAN
PERPAJAKAN

NPWP ISTERI / SUAMI

A. PENGHASILAN NE
PENGHASILAN NETO PENGHASILAN NETO
DALAM NEGERI
DALAM NEGERI
SEHUBUNGAN
LAINNYA

PENGHASILAN NETO
DALAM NEGERI
LAINNYA

1
8

10

11

12
-

13
-

B.PENGHASILAN KENA PAJAK

PENGHASILAN NETO
LUAR NEGERI

PENGHASILAN NETO
LUAR NEGERI

3
14
-

JUMLAH
PENGHASILAN
NETO

ZAKAT/
SUMBANGAN
KEAGAMAAN

JUMLAH
PENGHASILAN NETO
SETELAH
JUMLAH

PENGHASILAN NETO
ZAKAT/
JUMLAH
SETELAH
SUMBANGAN
PENGHASILAN
PENGURANGAN
KEAGAMAAN
NETO
ZAKAT /SUMBANGAN
YANG
(1+2+3)
KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB
SIFATNYA WAJIB
(4-5)
4
5
6
15
16
17
-

STATUS
PTKP

JUMLAH
TANGGUNGAN

STATUS
PTKP

JUMLAH
TANGGUNGAN

18

19

KENA
PENGHASILAN
TIDAK
KENA PAJAK

PENGHASILAN
KENA PAJAK
(6-7)

PENGHASILAN
TIDAK
KENA PAJAK

PENGHASILAN
KENA PAJAK
(6-7)

10

21
-

JUMLAH
PPh TERUTANG
(9+10)

PPh TERUTANG
PENGEMBALIAN
(TARIF
/ PENGURANGAN
JUMLAH
PASAL 17 UU PPh
PPh PASAL 24
PPh TERUTANG
x
YANG
(9+10)
ANGKA 8)
TELAH DIKREDITKAN
9

20
-

C. PPh TERUTANG
PPh TERUTANG
PENGEMBALIAN
(TARIF
/ PENGURANGAN
PASAL 17 UU PPh
PPh PASAL 24

11

22
-

23
-

24
-

D. KREDIT
PAJAK

PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT

PIHAK LAIN/DITANGGUNG
DAN/ATAU
PPh PEMERINTAH
YANG DIPOTONG/DIPUNGUT
PIHAK LAIN/DITANGGUNG
PEMERINTAH DAN/ATAU
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
DAN/ATAU
TERUTANG DI LUAR NEGERI
[Diisi dari Formulir 1770 S-I
Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12

PPh
YANG HARUS
DIBAYAR SENDIRI

PPh
YANG
DIBAYAR SENDIRI

PPh
YANG HARUS
DIBAYAR SENDIRI

PPh
YANG LEBIH
DIPOTONG/
DIPUNGUT

PPh
YANG
DIBAYAR SENDIRI
PPh PASAL 25

PPh
YANG
DIBAYAR SENDIRI
STP PPh Pasal 25
(Hanya Pokok Pajak)

13a

13b

14a

14b

25
-

D. KREDIT PAJAK
PPh
PPh
YANG LEBIH
YANG
DIPOTONG/ DIBAYAR SENDIRI

26
-

27
-

28
-

29
-

E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

JUMLAH
KREDIT PAJAK
(14a + 14b)

PPh KURANG/LEBIH BAYAR

PPh
PPh
JUMLAH
YANG
YANG
KREDIT PAJAK
KURANG DIBAYAR LEBIH DIBAYAR
(14a + 14b + 14c)
(PPh PASAL 29) (PPh PASAL 28 A)

15

16a

TGL
LUNAS

16b

30
-

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon

31
-

32
-

33

DIRESTITUSIKAN

DIPERHITUNGKAN
DENGAN
UTANG PAJAK

17a

17b
34

35

F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK

BERIKUTNYA
ANGSURAN
PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b
PPhmohon
PASAL 25 DIHITUNG BERDASARKAN
TAHUN PAJAK
DIKEMBALIKAN
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP
1/12
PENGHITUNGAN
DENGAN SKPPKP
PASAL 17D
x
DALAM
PASAL 17C
(WP yang
JUMLAH
LAMPIRAN
(WP dengan
Memenuhi
PADA
TERSENDIRI
Kriteria Tertentu) Persyaratan
ANGKA 13
Tertentu)
17c

17d
36

18

18a

37

38
-

18b
39

Fotokopi
Formulir
1721-A1

Surat
Setoran Pajak
Lembar Ke-3
Surat
Setoran Pajak
Lembar Ke-3
PPh Pasal 29

a
40

b
41

42

PERNYATAAN
Surat Kuasa Khusus
(Bila dikuasakan)

Surat Kuasa Khusus

(Bila dikuasakan)

Perhitungan
PPh Terutang
bagi
Perhitungan
PPh Terutang
Bagi
Wajib Pajak
Kawin Pisah Harta
dan/atau
Mempunyai NPWP Sendiri
d

43

44

Lainnya

Keterangan Lainnya

WP/KUASA

TANGGAL

Lainnya

Keterangan Lainnya

WP/KUASA

TANGGAL

e
45

46

47

48

AAN
NAMA LENGKAP

NPWP

NAMA LENGKAP

NPWP

49
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0