Anda di halaman 1dari 19

kop surat dinas

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

.
Penting
1 (satu) berkas
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Pengembangan Perikanan Tangkap
Tahun Anggaran .

Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
Kantor Pusat Kementerian Kelautan dan Perikanan
Gedung Mina Bahari II Lt.12
Jl. Medan Merdeka Timur No.16
JAKARTA

Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Perikanan Tangkap Nomor 5073/DPT.0/PL.


tanggal 30 Nopember 2009 perihal tentang Serah Terima Kegiatan Tahun 2008 dan 2009,
terlampir kami sampaikan Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan kegiatan Perikanan Ta
Anggaran ............. serta kelengkapan dokumen dan foto hasil pekerjaan tersebut.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kelautan dan Perik


Provinsi / Kabupaten / Kota

CAP Kepala DINAS

Nama KPA / KEPALA DI

NIP.

Tembusan :
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan;
3. Sekretaris Ditjen. Perikanan Tangkap KKP
Cq. Kepala Bagian Keuangan dan Umum.

kop surat dinas

.., Tgl Bln Tahun

angkap Nomor 5073/DPT.0/PL.430.S1/XI/09


giatan Tahun 2008 dan 2009, bersama ini
kerjaan kegiatan Perikanan Tangkap Tahun
ekerjaan tersebut.

terima kasih.

epala Dinas Kelautan dan Perikanan


rovinsi / Kabupaten / Kota .

CAP Kepala DINAS

Nama KPA / KEPALA DINAS


NIP. ..

Kop surat Dinas


4 rangkap

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua b
pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan dengan semestin

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CAP Kepala DINAS

Dr. Ir. Dedy H. Sutisna, MS


NIP. 19581227 198303 1 001

NAMA KPA / KEPALA DIN


NIP. .

Tembusan :
1. Menteri Kelautan dan Perikanan;
2. Gubernur Provinsi/ Bupati Kabupaten./ Walikota Kota .
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan;
5. Sekretaris Ditjen. Perikanan Tangkap Kementerian Kelautan dan Perikanan
Cq. Kepala Bagian Keuangan dan Umum.

Kop surat Dinas


4 rangkap

rima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah


atas untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

PIHAK PERTAMA

CAP Kepala DINAS

NAMA KPA / KEPALA DINAS


NIP. ..

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA


HASIL PEKERJAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA
TAHUN ANGGARAN .
Nomor
Tanggal
No.
1
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

: 0
:

Jenis Barang/Pekerjaan
2
Barang Inventaris :
PC Unit
Jaringan Internet
Pekerjaan Fisik :
Balai Pertemuan
Reklamasi Lahan

Merk/ Type Spesifikasi


3
HP Pavillion PV-2667
Speedy Telkom 360 MB
Permanen
area PPI Sidoarjo

Volume
4
2 Unit
1 Paket
120
4500

Nomor
Tanggal
No.
1
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

: 0
:

Jenis Barang/Pekerjaan
2

Merk/ Type Spesifikasi


3

Volume
4

TOTAL

PIHAK KEDUA

Dr. Ir. Dedy H. Sutisna, MS


NIP. 19581227 198303 1 001

NAMA KPA / KEPALA DIN

AH TERIMA
N PERIKANAN TANGKAP
KABUPATEN / KOTA .
.

Nilai (Rp)
5

Keterangan
6

12,000,000
5,000,000

Baik dan Baru


Baik dan Baru

250,000,000
750,000,000

Baik dan Baru


Baik dan Baru

Nilai (Rp)
5

Keterangan
6

1,017,000,000

PIHAK PERTAMA

CAP Kepala DINAS

NAMA KPA / KEPALA DINAS


NIP. ..

Kop surat Dinas


1 Rangkap
SURAT PERINTAH CEK FISIK HASIL PEKERJAAN
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA .
NOMOR : .

Dalam rangka tertib administrasi Pengelola Barang Milik Negara (BMN) dan berdasarkan Keputus
Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Nega
maka dengan ini diperintahkan kepada :

1.

Nama

: Nama Ketua

NIP.

Jabatan

: Kepala Seksi ..
: Ketua

Jabatan dalam Tim Cek Fisik Hasil


Pekerjaan
2.

Nama

: Nama Anggota

NIP.

Jabatan

: Pelaksana Bagian
: Anggota

Jabatan dalam Tim Cek Fisik Hasil


Pekerjaan
3.

Nama

: Nama Anggota

NIP.

Jabatan

: Pelaksana Bagian ..
: Anggota

Jabatan dalam Tim Cek Fisik Hasil


Pekerjaan

Untuk mengadakan Cek Fisik Hasil Pekerjaan kegiatan Perikanan Tangkap di Dinas Kelautan d
Perikanan Provinsi / Kabupaten / Kota ............. Tahun Anggaran ., agar hasil Cek Fisik pekerja
kegiatan tersebut dibuatkan Berita Acara sebagaimanamestinya.
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

., Tanggal Bulan Tah


Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi / Kabupaten / Kota .

Cap Dinas

Kop surat Dinas


1 Rangkap
Nama KPA / KEPALA DINAS
NIP. ..

Kop surat Dinas


1 Rangkap

TA .

) dan berdasarkan Keputusan


dapatan dan Belanja Negara,

ngkap di Dinas Kelautan dan


gar hasil Cek Fisik pekerjaan

k-baiknya.

., Tanggal Bulan Tahun


Mengetahui,
s Kelautan dan Perikanan
bupaten / Kota .

Cap Dinas

ma KPA / KEPALA DINAS

P. ..

Kop surat Dinas


1 Rangkap

BERITA ACARA CEK FISIK PEKERJAAN KEGIATAN PERIKANAN TANGKAP


DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA .
TAHUN ANGGARAN ..
NOMOR : ..

Pada hari ini Tanggal . Bulan .Tahun yang bertandatangan dibawah ini adalah :

No.
1
2
3

Nama / NIP.

Jabatan Tim Cek Fisik

Nama Ketua
NIP :

Nama Anggota
NIP :

Nama Anggota
NIP :

Ketua
Anggota
Anggota

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi di lapangan, kiranya
dapat dipergunakan dengan semestinya.
..,

Tanggal Bulan Tahun

Tim Cek Fisik Dinas Kelautan dan Perikanan


Provinsi / Kabupaten / Kota

1. Nama Ketua

2. Nama Anggota

3. Nama Anggota
Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi / Kabupaten / Kota .

Cap Dinas

Nama KPA / KEPALA DINAS


NIP. ..

LAMPIRAN BERITA ACARA CEK FISIK


HASIL PEKERJAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGK
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA
TAHUN ANGGARAN .
Nomor
Tanggal
No.
1
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

: ..
: Tanggal Bulan Tahun

Jenis Barang/Pekerjaan
2
Barang Inventaris :
PC Unit
Jaringan Internet
Pekerjaan Fisik :
Balai Pertemuan
Reklamasi Lahan

Merk/ Type Spesifikasi


3
HP Pavillion PV-2667
Speedy Telkom 360 MB

Volume
4
2
1

Permanen
area PPI Sidoarjo

120
4500

Tim Cek Fisik Dinas Kelautan dan Perika


Provinsi / Kabupaten / Kota

1. Nama Ketua

2. Nama Anggota

3. Nama Anggota
Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi / Kabupaten / Kota .

CAP Kepala DINAS

Nama KPA / KEPALA DINAS


NIP. ..

N TANGKAP
/ KOTA .

me

Keterangan
6
Unit
Paket
M

Baik dan Baru


Baik dan Baru
Baik dan Baru
Baik dan Baru

an dan Perikanan
a

FOTO - FOTO HASIL PEKERJAAN PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP


PELABUHAN PERIKANAN..JAKARTA NIZAM ZACHMAN
TAHUN ANGGARAN ..

KAPAL NELAYAN 30 GT 2 UNIT

POS SYAHBANDAR 12 M

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

AN PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP


AN..JAKARTA NIZAM ZACHMAN
GGARAN ..

POS SYAHBANDAR 12 M

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

FOTO - FOTO HASIL PEKERJAAN PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP


PELABUHAN PERIKANAN..JAKARTA NIZAM ZACHMAN
TAHUN ANGGARAN ..

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

AN PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP


AN..JAKARTA NIZAM ZACHMAN
GGARAN ..

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang

Nama Barang