Anda di halaman 1dari 21

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan


Keperawatan pada Ny.K dengan Kehamilan Risiko Tinggi Pre-Eklampsia
Berat di

Ruang Bougenville Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo.

Dalam pembahasan ini dibuat berdasarkan proses keperawatan yang


meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, penatalaksanaan
dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data dan untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Handayaningsih, 2007). Pengkajian yang penulis
dokumentasikan terdiri dari identitas pasien, identitas penanggung jawab,
riwayat keperawatan, pola fungsional, pemeriksaan fisik, dan data
penunjang. Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Februari 2013 pukul
08.00 WIB.
Data yang diperoleh penulis terdiri dari: data subjektif dan data
objektif. Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka, data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat
oleh pengumpul data (Perry & Potter, 2005).
Penulis mendokumentasikan pengkajian dengan berbagai metode
antara lain dengan studi dokumentasi, yaitu melakukan pengkajian, penulis
43

44

mempelajari status pasien dan didapatkan data tentang: data identitas


pasien dan identitas penanggung jawab, keluhan pasien sejak datang ke
rumah sakit, catatan perkembangan pasien, program terapi yang diberikan
kepada pasien, dan pemeriksaan penunjang.
Langkah selanjutnya penulis melakukan anamnesa kepada pasien
secara langsung dan kepada keluarga dengan cara wawancara. Wawancara
dilakukan secara autoanamnesa yaitu wawancara untuk mengetahui
tentang

keluhan-keluhan

yang

di

rasakan

oleh

pasien

seperti

ketidaknyamanan, dan tentang riwayat penyakit pasien. Sedangkan secara


autoanamnesa yaitu melakukan pengamatan langsung tentang perubahan
perilaku pasien. Sedangkan wawancara secara alloanamnesa yaitu
menanyakan kepada orang-orang terdekat atau keluarga pasien untuk
memperoleh data tentang riwayat penyakit dalam keluarga.
Langkah selanjutnya penulis melakukan observasi

dengan

pengamatan langsung tentang perubahan perilaku pasien seperti perubahan


status mental dan keadaan umum pasien. Langkah selanjutnya melakukan
pemeriksaan fisik ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu: I (Inspeksi);
adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik, fokus
inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi; ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, simetris.

P (Palpasi): adalah suatu teknik yang menggunakan

indera peraba, fokus palpasi meliputi; temperatur, turgor, bentuk,


kelembaban, vibrasi dan ukuran. P (Perkusi): adalah suatu pemeriksaan
dengan jalan mengetuk untuk membandingkan antara kiri dan kanan pada
setiap daerah permukaan tubuh, perkusi bertujuan untuk mengidentifijasi

45

lokasi, ukuran, dan konsis tensi jaringan. A (Auskultasi): adalah


pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop, ada 4 ciri-ciri suara yang harus dikaji;
pitch; dari suara tinggi ke rendah, keras; dari suara halus ke keras, kualitas;
meningkat

sampai

melemah,

lama;

pendek,

menengah,

panjang

(Handayaningsih, 2007).
Pemeriksaan fisik penulis belum mencantumkan pengukuran berat
badan. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui berat badan ibu hamil
terkini, sebab berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 Kg sampai
16,5 Kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar 0,5
Kg/minggu (Manuaba, 2010).
Pemeriksaan fisik jantung

penulis

belum

mencantumkan.

Pemeriksaan ini penting karena tekanan darah ibu harus stabil setelah
melahirkan, penurunan darah dapat merefleksikan adanya hipovolemia
sekunder dan hipotensi ortostasis terhadap perdarahan (Depkes, 2004).
Pemeriksaan berkala terhadap faktor risiko penyakit jantung koroner dapat
membantu deteksi dini terhadap gangguan yang dapat menimbulkan
serangan jantung. Bila ternyata menderita pre-eklampsia berat maka
konsultasi secara berkala dengan dokter, terutama dokter spesialis jantung
dan pembuluh darah, sangat diperlukan (Suryaningsih, 2012).
Pada pemeriksaan ekstremitas penulis menemukan edema tetapi
belum dilakukan pemeriksaan pitting edema, seharusnya perlu dilakukan
pemeriksaan, karena untuk mengetahui distribusi dan derajatnya, edema
dependen adalah edema pada bagian bawah atau bagian tubuh yang

46

dependen, dimana tekanan hidrostatiknya paling besar. Apabila ia sedang


berjalan, edema ini pertama terlihat paling jelas di kaki. Apabila orang
tersebut berbaring di tempat tidur, edema lebih sering timbul dibagian
sakrum. Edema pitting adalah meninggalkan lekukan kecil setelah bagian
yang bengkak ditekan dengan jari. Lekukkan ini disebabkan pergeseran
cairan ke jaringan sekitar, menjauh dari tempat yang mendapatkan
tekanan. Dalam 10-30 detik, lekukan ini biasanya akan menghilang
(Bobak, 2005).
Pemeriksaan fisik pengukuran panggul penulis belum melakukan
pengukuran karena panggul wanita yang memegang peran penting dalam
proses kehamilan, persalinan, dan kala nifas (Manuaba, 2010).
Pemeriksaan fisik genetalia seharusnya penulis mengkaji tentang
vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena
pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebirubiruan (tanda chadwicks) (Manuaba, 2010).
Penulis menemukan adanya faktor pendukung yaitu pasien dan
keluarga dapat diajak untuk kerja sama dalam melakukan proses asuhan
keperawatan. Faktor penghambatnya adalah datang dari penulis sendiri
karena dalam melakukan asuhan keperawatan ini penulis masih kurang
berpengalaman, sehingga masih terdapat banyak kekurangan di dalam
proses asuhan keperawatan ini.

B. Diagnosa Keperawatan

47

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon


individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan

sesuai

dengan kewenangan perawat.

Menegakkan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi, interprestasi,


validasi, dan diagnosa (Handayaningsih, 2007).
Beberapa tahapan dalam menegakkan diagnosa keperawatan, tahap
pertama penulis mengelompokkan data dalam data fokus. Data fokus
keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien (Handayaningsih,
2007). Data fokus terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data
subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Sedangkan data objektif adalah data
yang didapatkan dari observasi dan pengukuran (Handayaningsih, 2007).
Penulis mengelompokkan data fokus diambil dari data pengkajian yang
mengalami masalah.

Analisa data adalah mengenali pola atau kecenderungan,


membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal dan menarik
konklusi tentang respon klien (Perry & Potter, 2005). Penulis menyusun
analisa data dengan mengelompokkan data dari data fokus yang di
dasarkan pada batasan karakteristik diagnosa.

48

Penentuan

prioritas

diagnosis

ini

dilakukan

pada

tahap

perencanaan setelah tahap diagnosis keperawatan. Dengan menentukan


diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan
dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segera dilakukan (Hidayat,
2008).
Menurut Mitayani (2009) Diagnosa keperawatan pada preeklampsia berat adalah sebagai berikut: 1. kelebihan volume cairan
interstisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik,
perubahan permeabilitas pembuluh darah, serta retensi sodium dan air,
2.

penurunan

curah

jantung

yang

berhubungan

dengan

hipovolemi/penurunan balik vena, 3. risiko cidera pada janin yang


berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah ke plasenta.
Penulis akan mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada Ny.K dengan pre-eklampsia berat antara lain sebagai
berikut:
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung.
Diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan belum sesuai
dengan teori seharusnya diagnosa yang benar adalah penurunan curah
jantung berhubungan dengan hipovolemi/ penurunan balik vena
(NANDA, 2012). Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan
darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh. Batasan karakteristik dan faktor yang berhubungan,
yaitu: perubahan frekuensi/ irama jantung, perubahan preload, perbahan

49

afterload perbahan kontraktilitas, perilaku/ emosi (NANDA, 2012).


Diagnosa tersebut di atas penulis tegakkan karena ditemukan data
subjektif: pasien mengatakan pusing, pasien mengatakan lemah, pasien
mengatakan nyeri skala 6, P: nyeri kepala, Q; rasanya tertusuk-tusuk,
R; di kepala, S; 6 (sedang), T; hilang timbul 1 menit, pasien
mengatakan jantungnya berdebar. Data objektif: pasien pusing
memegangi kepala, pasien terlihat lemah. Pasien jantungnya berdebar,
tanda-tanda vital; tekanan darah; 160/140 mmHg, suhu; 36o C, respirasi;
24 x/menit, nadi; 80 x/menit.
Data yang penulis temukan tersebut apabila dibandingkan
dengan teori, menunjukkan kesamaan dengan diagnosa medis preeklampsia. Hal ini diperkuat dengan teori menurut Prawirohardjo
(2009) pre-eklampsia berat ialah pre-eklampsia dengan tekanan darah
sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai
proteinuria lebih 5 g/24 jam, ditandai dengan nyeri epigastrium atau
nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat tergangnya kapsula
Glisson), Edema paru dan sianosis, gangguan visus dan serebral:
penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur.
Penulis menegakkan diagnosa ini sebagai diagnosa pertama
karena ini merupakan kebutuhan yang fisiologis dari kebutuhan dasar
manusia menurut Maslow (Hidayat, 2006).
Kelemahan yang dilakukan penulis adalah memasukkan data
subjektif: pasien mengatakan nyeri skala 6, P: nyeri kepala, Q; rasanya
tertusuk-tusuk, R; di kepala, S; 6 (sedang), T; hilang timbul 1 menit,
dan data objektif: tanda-tanda vital; tekanan darah; 160/140 mmHg,

50

suhu; 36o C, respirasi; 24 x/menit, nadi; 80 x/menit. Data tersebut


merupakan data yang mendukung untuk ditegakkannya diagnosa nyeri.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
Batasan karakteristiknya adalah perubahan tekanan darah dan
melaporkan nyeri secara verbal. Faktor yang berhubungan, yaitu agens
cidera (masal: biologis, zat kimia, fisik, psikologis) (NANDA, 2012).
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan belum sesuai
dengan teori seharusnya diagnosa yang benar adalah defisiensi
pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif (NANDA,
2012). Defisiensi pengetahuan adalah ketiadaan atau defisiensi
informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Batasan
karakteristik: perilaku hiperbola, ketidakakuratan mengikuti perintah,
ketidakakuratan mengikuti tes, perilaku tidak tepat (misalnya histeria,
bermusuhan, agitasi, apatis), pengungkapan masalah. Faktor yang
berhubungan: keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi, kurang
pajanan, kurang minat dalam belajar, kurang dapat mengingat, tidak
familier dengan sumber informasi (NANDA, 2012)
Diagnosa tersebut di atas penulis tegakkan karena ditemukan
data subjektif:

pasien mengatakan

belum mengetahui

tentang

penyakitnya. Data objektif: pasien lulusan SD, pasien menggelengkan


kepala saat ditanya tentang pre-eklampsia berat.

51

Penulis menegakkan diagnosa ini menjadi diagnosa kedua


karena kurang pengetahuan apabila tidak segera ditangani tidak
berpengaruh besar terhadap ancaman kesehatan. Dalam penentuan
prioritas diagnosis termasuk prioritas rendah karena menggambarkan
situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau yang
lainnya (Hidayat, 2008).
Diagnosa yang ada pada teori tetapi tidak ditemukan pada pasien
antara lain:
1. Kelebihan volume cairan interstisial berhubungan dengan penurunan
tekanan osmotik. Kelebihan volume cairan adalah peningkatan retensi
cairan isotonik. Batasan karakteristiknya adalah edema. Faktor yang
berhubungan, yaitu gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan
cairan, kelebihan asupan natrium (NANDA, 2012). Diagnosa tersebut
tidak pasien tegakkan karena pasien tidak mengalami edema.
2. Risiko cidera pada janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi
darah ke plasenta. Risiko cidera pada janin adalah risiko diskontinuitas
ibu dan janin sebagai akibat kondisi komorbid atau kondisi terkait
kehamilan. Batasan karakteristiknya: sianosis, DJJ menurun. Faktor
risiko dan faktor berhubungannya adalah gangguan transpor oksigen
(misal: anemia, penyakit jantung, hipertensi, kejang persalinan
prematur, hemoragi) (NANDA, 2012). Diagnosa tersebut tidak penulis
tegakkan karena DJJ janin normal (114 x/menit).

52

C. Perencanaan
Rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat untuk
kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat
lainnya (Handayani, 2007).
Langkah yang dilakukan penulis setelah menyusun prioritas adalah
menyusun kriteria hasil, kriteria hasil berfokus pada

klien ditujukan

kepada keadaan klien. Sebelum menyusun kriteria hasil ada tujuan yang
harus ditentukan untuk klien setelah tindakan keperawatan. Penulis
menyusun

kriteria

berdasarkan

SMART

(Spesific,

Measurable,

Achievable, Resoneble, Time), dan menggunakan waktu tindakan


keperawatan selama 3x24 jam untuk menangani masalah tersebut, karena
penulis juga mempertimbangkan perkembangan kesehatan pasien sudah
cukup membaik.
Pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan SMART:
Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda).

S;
M:

Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang


perilaku klien; dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau). A:
Achievable (tujuan harus dapat dicapai). R: Reasonable (tujuan harus
dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah). T: Time (tujuan harus
mempunyai batasan waktu yang jelas) (Nursalam, 2008).
Rencana yang akan disusun harus mempunyai beberapa komponen
yaitu

prioritas

masalah,

kriteria

hasil,

rencana

intervensi

dan

pendokumentasian. Dalam diagnosa yang telah ditegakkan penulis telah


memprioritaskan diagnosa yang muncul pada Ny.K yang dapat dilihat
dalam bahasan prioritas masalah di atas.

53

Tujuan dan kriteria hasil diagnosa pertama gangguan perfusi


jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung: setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x60 menit gangguan perfusi jaringan
teratasi pasien tidak pusing, dengan kriteria hasil: a. pusing berkurang,
b. jantung tidak berdebar, c. nyeri berkurang skala 1 sampai 3, d. TTV:
TD; 120/80 mmHg, S; 36,5 C, N; 60-100 x/menit, RR; 16-24 x/menit.
Alasan

penulis

memilih

waktu

1x60

menit

karena

penulis

mempertimbangkan perkembangan keadaan yang dialami pasien, yaitu


gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
diharapkan dapat teratasi dalam waktu 1x60 menit. Kriteria hasil yang
penulis susun dalam diagnosa pertama belum sesuai dengan SMART.
Penulis dalam menyusun kriteria hasil kurang spesifik dalam menetapkan
tujuan (Nursalam, 2008).
Intervensi yang penulis susun harus sesuai dengan 4 tipe intruksi
perawatan atau bisa disebut dengan ONEC, O: (Observation)/tipe
diagnostik: tipe ini menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria
hasil dengan observasi secara langsung. N: (Nursing Treathment)/tipe
terapeutik: menggambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara
langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan
masalah. E: (Education)/tipe penyuluhan: digunakan untuk meningkatkan
perawatan diri pasien dengan membantu klien untuk memperoleh tingkah
laku

individu

yang

mempermudah

pemecahan

masalah.

C: (Colaboration)/tipe rujukan: menggambarkan peran perawat sebagai

54

koordinator dan manajer dalam perawatan klien dengan anggota tim


kesehatan (Hidayat, 2008).
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung. Fokus intervensi gangguan perfusi jaringan berdasarkan teori
menurut Wilkinson (2012) adalah 1. pantau nyeri dada (misalnya;
intensitas, durasi, dan faktor presipitasi), 2. pantau frekuensi jantung dan
irama jantung, 3. auskultasi bunyi jantung dan paru, 4. timbang berat
badan pasien setiap hari, 5. lakukan pengkajian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer (misalnya; nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler,
warna kulit dan suhu).
Rencana tindakan yang penulis susun untuk diagnosa pertama
adalah: 1. observation; pantau keadaan umum, rasional;

mengetahui

keadaan terkini dari pasien, dan pantau tanda-tanda vital, rasional;


pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahan pada sistem tubuh. 2. Nursing treathment: beri posisi yang
nyaman, rasional: pengaturan posisi ini dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernafasan klien. Massase pijatan di
kepala, rasional: tindakan massase ini hanya untuk membantu mengurangi
rangsangan nyeri akibat terganggunya sirkulasi. Ciptakan lingkungan yang
nyaman, rasional: lingkungan yang tidak terganggu oleh suasana yang
bising akan memberikan kenyamanan pada pasien. 3. Education: ajarkan
teknik nafas dalam, rasional; mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan.
4. Colaboration: laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi

55

nifedipin 3x1 mg, rasional; nifedipine merupakan antihipertensi, dimana


responnya lebih bermakna pada tekanan darah inisial yang lebih tinggi.
Rencana tindakan yang dibuat penulis semua tersusun berdasarkan
keadaan pasien pada saat itu juga. Rencana yang disusun belum sesuai
dengan teori, tetapi sudah dengan kriteria ONEC.
Tujuan dan kriteria hasil diagnosa kedua kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x60 menit pasien mengetahui tentang penyakitnya,
dengan kriteria hasil: pasien dapat menjelaskan ulang tentang preeklampsia berat. Alasan penulis memilih waktu 1x60 menit karena penulis
mempertimbangkan perkembangan keadaan yang dialami pasien. Pasien
dan keluarga diharapkan segera dapat mengenal dan mengetahui cara
perawatannya, yaitu kurangnya pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya informasi diharapkan dapat teratasi dalam waktu 1x60 menit.
Kriteria hasil yang penulis susun dalam diagnosa kedua belum
sesuai dengan SMART. Penulis dalam menyusun kriteria hasil kurang
spesifik dalam menetapkan tujuan (Nursalam, 2008).
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya

informasi. Fokus intervensi kurangnya pengetahuan berdasarkan teori


menurut Wilkinson (2012) adalah 1. memfasilitasi lokasi pasien dan
penggunaan layanan kesehatan yang sesuai, 2. meningkatkan kemampuan
untuk memproses dan memahami informasi, 3. memperbaiki kemampuan
dan keinginan untuk menerima informasi, 4. gunakan berbagai strategi
penyuluhan, 5. hubungkan muatan yang baru dengan pengetahuan dan
pengalaman sebelumnya.

56

Rencana tindakan yang penulis susun untuk diagnosa kedua


kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi adalah:
1. observation; kaji tingkat pengetahuan pasien, rasional; 2. Education;
beri penkes tentang pre-eklampsia berat, rasional; memberi pengetahuan
pasien tentang penyakitnya. Lakukan diskusi dengan pasien, rasional;
diskusi akan menambah wawasan dan menjawab keraguan pada pasien
tentang penyakitnya. Evaluasi pengetahuan klien tentang pre-eklampsia
berat, rasional; dengan evaluasi akan mengukur tingkat pengetahuan yang
didapat klien setelah dilakukan penkes dan diskusi. Motivasi pasien untuk
melakukan tindakan keperawatan, rasional; setelah dilakukan penkes
diharapkan pasien dapat mengaplikasikan apa yang didapat untuk
mengatasi masalah kesehatan yang dialaminya.
Rencana tindakan yang dibuat penulis semua tersusun berdasarkan
keadaan pasien pada saat itu juga. Rencana yang disusun belum sesuai
dengan teori, tetapi sudah dengan kriteria ONEC.
D. Implementasi
Penatalaksanaan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan
kebutuhan fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan
masalah yang spesifik (Handayaningsih, 2007). Tujuan dari implementasi
adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan, dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2008). Penulis telah
menyusun rencana intervensi pada bagian perencanaan. Penulis melakukan

57

tindakan selama 3 hari sesuai dengan rencana intervensi yang telah


disusun.
Implementasi tanggal 16 Februari 2013 yang dilakukan untuk
diagnosa gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung. Mengkaji TTV. Pemeriksaan tanda-tanda vital menurut teori
(Hidayat, 2006) terdiri dari:
Pemeriksaan nadi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan seharusnya
dalam keadaan tidur atau istirahat, cara memeriksa denyut nadi dengan
mudah menggunakan jari tangan (palpasi) atau dengan alat elektronik
yang sederhana maupun canggih. Dilakukan pada daerah arteri radialis
pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada siku bagian dalam, arteri
karotis pada leher, arteri temporalis, arteri femoralis, arteri dorsalis pedis
atau arteri frontalis pada ubun bayi guna mengetahui denyut nadi (irama,
frekuensi) dan menilai kemampuan fungsi kardiovaskular. Hasil
pemeriksaan nadi didapatkan 80 x/menit.
Pemeriksaan pernapasan, merupakan pemeriksaan yang dilakukan
untuk

menilai

proses

pengambilan

oksigen

dan

pengeluaran

karbondioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk dapat menilai frekuensi,


irama, kedalaman serta tipe atau pola pernapasan. Hasil pemeriksaan
pernafasan didapatkan 24 x/menit.
Pemeriksaan tekanan darah, merupakan indikator penting dalam
menilai fungsi kardiovaskular. Caranya adalah dengan dua metode yaitu;
metode langsung, merupakan metode yang menggunakan kanula atau

58

jarum yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah yang dihubungkan


dengan manometer, metode ini merupakan cara yang paling tepat untuk
menentukan tekanan darah tetapi memerlukan persyaratan dan keahlian
khusus. Sedangkan metode tak langsung merupakan metode yang
menggunakan sphygmomanometer, pengukuran ini menggunakan dua cara.
Cara palpasi yang mengukur sistolik dan cara auskultasi dapat mengukur
tekanan sistolik dan diastolik, cara ini memerlukan stetoskop. Hasil
pengukuran tekanan darah yaitu 160/140 mmHg.
Pemeriksaan suhu, merupakan salah satu pemeriksaan yang
digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh, dimana tubuh
menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah.
Pemeriksaan suhu ini dapat dilakukan melalui oral, rectal dan aksila yang
digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu
menentukan diagnosa dini suatu penyakit. Pemeriksaan ini merupakan
bagian penting dalam menilai fisiologi dari sistem tubuh secara
keseluruhan. Hasil pemeriksaan suhu yaitu 36oC.
Implementasi selanjutnya memberikan terapi nifedipin 3x1 10 mg.
Indikasi: mengatasi serangan angina pectoris terutama yang disebabkan
oleh vasospasmus, sebagai obat tambahan untuk terapi hipertensi. Efek
samping: pusing, mual, edema, hipertensi, dan muka memerah. Tekanan
darah tetap dengan hasil 160/140mmHg.
Implementasi selanjutnya mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam. Relaksasi bertujuan menurunkan nyeri serta meningkatkan periode

59

istirahat dan tidur. Ada 3 hal utama yang diperlukan dalam relaksasi nafas
dalam, yaitu: posisi yang tepat, pikiran beristirahat, lingkungan yang
nyaman dan tenang. Posisi pasien diatur senyaman mungkin dengan semua
bagian tubuh disokong (misal: bantal untuk menyokong leher). Pasien
menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, perlahan-lahan
udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor dan
merasakan betapa nyaman hal tersebut. Pasien bernapas beberapa kali
dengan irama normal, kemudian pasien dianjurkan menarik napas dalam
lagi dan menghembuskan pelan-pelan dan membiarkan hanya kaki dan
telapak

kaki

yang

kendor.

Perawat

meminta

pasien

untuk

mengkonsentrasikan pikiran pasien pada kakinya yang terasa ringan dan


hangat. Pasien mengulang langkah ke-4 dan mengkonsentrasikan pikiran
pada lengan, perut, punggung dan otot-otot lain. Setelah pasien merasa
rileks pasien dianjurkan bernapas secara pelan-pelan. Bila nyeri menjadi
hebat pasien dapat bernapas dangkal dan cepat. Hasil dari mengajarkan
nafas dalam yaitu nyeri skala 5, P; nyeri di kepala, Q; rasanya tertusuktusuk, R; di kepala, S; skala 5 (sedang), T; hilang timbul 1 menit.
Implementasi

diagnosa

keperawatan

kurang

pengetahuan

berhubungan dengan kurangnya informasi. Pendidikan kesehatan adalah


suatu tindakan memberikan ilmu kepada pasien maupun keluarga untuk
dapat mengetahui tentang penyakitnya yang meliputi: pengertian,
klasifikasi, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi, dan penatalaksanaan.
Pemberian pendidikan kesehatan didasarkan pada tiga aspek yaitu

60

kognitif, afektif, dan psikomotor. Hasilnya pasien mengerti tentang


penyakitnya dan mampu menjelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda
dan gejala, dan penatalaksanaan pre-eklampsia.
Implementasi tanggal 17 Februari 2013 yang dilakukan untuk
diagnosa gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung.
Posisi nyaman ialah pemberian posisi pasien merupakan cara
menggunakan tubuh secara efisien yaitu tidak banyak mengeluarkan
tenaga,

serta

aman

dalam

menggerakkan

dan

mempertahankan

keseimbangan selama aktifitas. Massase kepala adalah sesuai teori


massase, tindakan pijat ditujukan untuk melancarkan peredaran darah dan
getah bening. Tindakan segmen massase dapat dikerjakan kalau urat-urat
pasien dalam keadaan rileks, tetapi bila keadaan otot-otot tegang terdapat
penyumbatan dalam pembuluh vena, lakukan dulu sentuhan pijatan untuk
merileksasi tubuh. Hasil dari pemberian posisi nyaman yaitu pasien masih
pusing.
Pemeriksaan tanda-tanda vital: 150/100 mmHg, S; 36,5o C, RR; 24
x/menit, N; 94 x/menit, S; 37o C. Dari pengukuran tekanan darah hasilnya
belum sesuai dengan kriteria hasil. Pemeriksaan pernafasan, suhu, dan
nadi sudah sesuai yang diharapkan. Pemberian terapi nifedipin 3x1 10 mg,
didapatkan hasil tekanan darah menurun dan pusing berkurang.

61

Implementasi tanggal 18 Februari 2013 yang dilakukan untuk


diagnosa gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung.
Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD; 160/110 mmHg, S; 36o C, RR;
22 x/menit, N; 90 x/menit. Dari pengukuran tekanan darah hasilnya belum
sesuai dengan yang diharapkan. Pemeriksaan pernafasan, suhu, dan nadi
sudah sesuai dengan kriteria hasil. Pemberian terapi nifedipin 3x1 10 mg,
didapatkan hasil tekanan darah menurun dan pusing berkurang. Pemberian
terapi nifedipin 3x1 10 mg, didapatkan hasil tekanan darah menurun dan
pusing berkurang.
Mengajarkan teknik nafas dalam. Nyeri skala 4, P; nyeri di kepala,
Q; rasanya tertusuk-tusuk, R; di kepala, S; Skala 4 (sedang), T; hilang
timbul 5 menit. Hasil pemberian teknik nafas dalam belum sesuai
dengan kriteria hasil. Memasase pijatan di kepala, hasilnya pusing
berkurang.
Penatalaksanaan yang penulis lakukan selama 3 hari sudah sesuai
dengan teori, tetapi penulis tidak melakukan tindakan sesuai dengan yang
telah direncanakan karena mengingat pasien yang kurang kooperatif saat
dilakukan tindakan. Tindakan yang belum dilakukan penulis diantaranya:
pemeriksaan genetalia, pemeriksaan jantung, pengukuran panggul, dan
menimbang berat badan.

E. Evaluasi

62

Evaluasi adalah sebagian yang direncanakan dan perbandingan


yang sistematik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur
perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan, maka perawat bisa
menentukan

efektifitas

tindakan

keperawatan.

Tujuan

evaluasi

keperawatan adalah melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan


(Handayaningsih, 2007).
Penulis menyusun evaluasi dengan membandingkan data evaluasi
subjektif dan objektif dengan data kriteria hasil yang sudah ditetapkan
pada perencanaan. Evaluasi yang dilakukan penulis pada tanggal 18
Februari 2013. Evaluasi yang penulis laksanakan adalah:
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung
Evaluasi selama tiga hari pada diagnosa ini dapat penulis
jelaskan hasil implementasi berupa data subjektif: pasien mengatakan
pusing berkurang, pasien mengatakan nyeri skala 4, P; nyeri dikepala,
Q; rasanya tertusuk-tusuk, R; di kepala, S; skala 4 (sedang), T; hilang
timbul 5 menit. Objektif: pasien terlihat membaik, TD; 160/110
mmHg, S; 36o C, RR; 22 x/menit, N; 90 x/menit. Berdasarkan data
yang diperoleh penulis tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa
masalah kesehatan pada pasien belum teratasi. Penulis kemudian
membuat rencana tindakan yang akan dilakukan untuk hari berikutnya,
rencana tindakan tersebut meliputi: a. pantau keadaan umum, b. kaji
TTV, c. ajarkan teknik nafas dalam, d. ciptakan lingkungan yang
nyaman, e. laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi nifedipin

63

3x1 10 mg. Evaluasi yang penulis dapat adalah belum sesuai dengan
kriteria hasil, sehingga intervensi dilanjutkan.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Evaluasi selama tiga hari pada diagnosa ini dapat penulis
jelaskan hasil implementasi berupa data subjektif: pasien mengatakan
bersedia untuk diberi pendidikan kesehatan, pasien mengatakan paham
tentang pre-eklampsia berat, pasien dapat menjawab dengan benar.
Objektif: pasien mendengarkan dan terlihat memperhatikan, pasien
terlihat tenang, berdasarkan data yang diperoleh penulis tersebut, dapat
diambil kesimpulan bahwa masalah dapat teratasi. Planning: intervensi
dipertahankan, salah satunya mengevaluasi pengetahuan pasien tentang
pre-eklampsia berat. Evaluasi yang penulis dapat adalah sudah sesuai
dengan kriteria hasil sehingga intervensi dipertahankan.