Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA KK : ____________________________________
ALAMAT : _______________________No___________
RT____________RW______KEL__________
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar
2. pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis.
4. mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.
A. KOMPOSISI KELUARGA
No

Nama

Hub.
Dgn KK

Umur

L/P

Tingkat
Pendidikan

Pekerjaan

Agama

1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________


2. Penyebab kematian _________________________________________________
3. Umur ____________________________________________________________
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun
( ) 20-25 tahun
( ) 25-30 tahun
( )30-35 tahun
( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun
( ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya
( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD
( ) Pil
( ) Suntik
( ) Implant (susuk)
( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu
( ) tidak nyaman
( ) mahal
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan
( ) orang lain
( ) Media elektronik
( ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :

( ) dilarang oleh agama

Ket.

( ) Sehat
( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Obat warung
( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)
1. berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan
( ) 3-6 bulan
( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester
III)
( ) < 9 kg
( ) 9-12 Kg
( ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3 kali makanan pokok + selingan
( ) < 3 kali dan tanpa selingan
( ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya
( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG)
( ) dukun terlatih
( ) lain-lain, sebutkan ___________________________
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4kali ( ) >4 kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) jauh
( ) Takut
( ) tidak tahu
( ) malas
( ) mahal
8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan :
( ) Ya
( ) Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT :
( ) 1 kali
( ) 2 kali
10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) Jauh
( ) Takut
( ) tidak tahu
( ) malas
( ) mahal
11.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya _____________________
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih
( ) Lain-lain, sebutkan ___________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :
( ) Ya
( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri
( ) Perawatan payudara
( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya _____________
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI :


( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara
( ) manfaat ASI
( ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera
setelah melahirkan
( ) Ya
( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :
( ) < 4 bulan
( ) 4 bulan
( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan
( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan
( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada)
___________
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)
Penjelasan
N = normal T = Tidak Normal
H. Garis Hijau
M = Garis Merah
K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)
TL = Tidak lengkap

BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi)

L = Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :


( ) Ya
( ) Tidal
2. Bila tidak, apa alasannya :
( ) Jauh
( ) Malas
( ) repot
( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) Ya
( ) kadang-kadang
( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya _______________________
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ______________
No. Nama Anak Umur

BB N/T M

O
B
C
G

D
P
T
1

D
P
T
2

D
P
T
3

Jenis Imunisasi
P P P P C
O O O O A
L L L L M
I I I I P
O O O O A
1 2 3 4 K

H
E
P
A
T
I
T
I
S
1

H
E
P
A
T
I
T
I
S
2

Ket.
H -TL
E -BL
P -L
A
T
I
T
I
S
3

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA


SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam
( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan
( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
( ) Ya
( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya
( ) Tidak
6. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
7. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________
8. terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan____
_____________
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)
1. Apakah anak remaja sekolah ?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ____________________________
3.
Apa
yang
dilakukan
remaja
jika
ada
masalah
__________________________________
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ____________________________
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)
1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah
___________________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya__________________
J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( )1
( )2
( )>2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) jantung
( ) Hipertensi
( ) Asma
( ) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir :
( ) pernah
( ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya_____________________________
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
( ) Sehat
( ) Sakit

8.
9.
(
(

6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya ______________________


7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ______________________
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Minum obat warung
( ) Alternatif
Apakah kegiatan lansia sehari-hari __________________________________________
Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan ______________
) ya, alasannya ______________________________________________________
) Tidak, alasannya ___________________________________________________

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Alternatif
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) dipotong baru dicuci
( ) dicuci baru dipoting
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) tertutup
( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
( ) Ya
( ) Tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)
( ) dibakar
( ) diambil petugas ( ) ditimbun
( ) dibuang sembarangan
( ) dibuang ke sungai
5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
( ) Septik tank
( ) Got
( ) Sungai
( ) lain-lain, sebutkan_________
6. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum)
( ) PAM Ledeng
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) pompa air listrik
7. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen:
( ) Ya
( ) Tidak
8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank :
( ) < 5 meter
( ) 5-7 meter
( ) 7-10 meter ( ) >10 meter
9. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa
( ) Berwarna
( ) Berbau ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berbau ( ) lain-lain jelaskan _____________
10. Kebiasaan keluarga mandi :
( ) < 2 kali
( ) > 2 kali
11. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
( ) Sendiri-sendiri
( ) bersama-sama
12. Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air :
( ) < Seminggu
( ) 1 minggu sekali
( ) > seminggu
13. Bagaimana kondisi lantai WC :
( ) Licin
( ) Tidak licin
14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
( ) Ya, ditutup
( ) Tidak
15. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah :

( ) Ya
( ) Tidak
16. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :
( ) Terang
( ) Kurang terang
17. Bagaimana kondisi penataan rumah :
( ) Rapi
( ) Berantakan
18. Bagaimana kebersihan rumah :
( ) bersih
( ) Tidak bersih
19. Bagaimana kondisi lantai rumah :
( ) licin
( ) tidak licin

( ) Tidak terang

20. tipe rumah :


( ) Permanen ( ) semi permanen
( ) Papan ( ) gribik
21. Lantai rumah :
( ) semen
( ) tanah
( ) lain-lain, sebutkan _____________________
22. Atap rumah :
( ) Seng
( ) Genting
( ) multiroof ( ) lain-lain sebutkan _________
23. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya
( ) Tidak, ( ) bila ada sebutkan _____________________________
24. Pemanfaatan pekarangan rumah ___________________________________________
( ) Ya
( ) Tidak ( ) bila ada sebutkan, _____________________________

Daftar Kesenjangan
Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari, kemudian
dikelompokkan, dibuat perkiraan awal kesenjangan masalah antara kondisi kesehatan ideal
dengan yang ditemui di lapangan. misalnya : pada data ditemukan bahwa sedikit sekali anak
balita yang diimunisasi lengkap, sedikit sekali ibu-ibu PUS yang menjadi akseptor KB aktif.
maka kesenjangan yang ditemukan adalah :
1. Masih rendahnya Balita yang mendapat imunisasi lengkap
2. Masih rendahnya PUS yang menjadi akseptor KB aktif. dan lain-lain.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari, kemudian
dikelompokkan dan dianalisis seberapa besar stresor yang mengancam masyarakat dan
seberapa berat reaksi yang timbul pada masyarakat tersebut.
Berdasarkan hal tersebut diatas dapat disusun diagnosis keperawatan komunitas yang
terdiri dari :
1. masalah kesehatan,
2. karakteristik populasi,
3. karakteristik lingkungan
Contoh Format : Analisis data komunitas :

Analisis Data Komunitas


No.

Data

Masalah
Masalah Kesehatan :
Masalah Keperawatan :
Masalah Kesehatan :
Masalah Keperawatan :

Contoh Lain Format : Analisis Data Komunitas

No.

Data

Masalah
Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :
Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

Contoh penyusunan Prioritas Masalah Komunitas


PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS
No.

Masalah
Kesehatan

Ketersediaan Sumber
H

Keterangan Huruf :
A
= Sesuai dengan peran CHN
B
= Sesuai dengan program pemerintah
C
= Sesuai dengan intervensi Pendidikan Kesehatan
D
= Risiko terjadi
E
= Risiko parah
F
= Minat Masyarakat
G
= Kemudahan untuk diatasi
Keterangan Angka :
1
= Sangat rendah
2
= Rendah
3
= Cukup

H
I
J
K
L

= Tempat
= Dana
= Waktu
= Fasilitas
= Petugas

4
5

= Tinggi
= Sangat Tinggi
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingkat reaksi komunitas terhadap stressor yanga
ada. Selanjutnya dirumuskan dalam tiga komonen yaitu :
1. Problem ( masalah )
2. Etiologi (penyebab masalah)
3. dan Manifestasi (data penunjang)
Contoh Diagnosa keperawatan Komunitas :
Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada komunitas di RW 04
kelurahan Kampung Melayu yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
masyarakat tentang pemenuhan nutrisi bagi tubuh.

PERENCANAAN
Strategi yang digunakan mencakup proses kelompok, pendidikan kesehatan, dan
kerjasama serta keterlibatan PSM (peranserta masyarakat) dalam memecahkan masalah
kesehatan yang dihadapi diperlukan pengorganisasian komunitas yang dirancang untuk
membuat suatu perubahan. Pendekatan ini dirancang untuk mengembangkan masyarakat
berdasarkan sumber daya dan sumber dana yang dimiliki serta kemampuan mengurangi
hambatan yang ada. Selain itu untuk menumbuhkan kondisi, kemajuan sosial, dan ekonomi
masyarakat dengan partisipasi aktif masyarakat dan dengan penuh percaya diri dalam
memecahkan masalah-masalah kesehatan yang dihadapi.
Didalam pelaksanaan pengembangan masyarakat dilakukan melalui tahapan sebagai
berikut :
1. Tahap persiapan. Dengan melakukan pemilihan daerah yang menjadi prioritas
menentukan cara untuk berhubungan dengan masyarakat, mempelajari dan bekerja
sama dengan masyarakat.
2. Tahap pengorganisasian. Dengan persiapan pembentukan kelompok kerja kesehatan
untuk menumbuhkan kepedulian terhadap kesehatan dalam masyarakat.
3. Tahap Pendidikan dan latihan.

kegiatan pertemuan teratur dengan kelompok masyarakat


melakukan pengkajian
membuat program berdasarkan masalah atau diagnosis keperawatan
melatoh kader
keperawatan langsung terhadap individu, keluarga, dan masyarakat
4.

Tahap Formasi Kepemimpinan. Pada tahap ini peserta diberi dukungan, latihan, dan
mengembangkan keterampilan kepemimpinan yang meliputi perencanaan, pengorganisasian,
penggerakan dan pengawasan terhadap kegiatan pemeliharaan kesehatan.

5. Tahap koordinasi intersektoral. Kerja sama dengan sektor terkait dalam upaya memandirikan
masyarakat.
6. tahap akhir. Dengan melakukan supervisi atau kunjungan bertahap untuk mengevaluasi serta
memberi umpan balik untuk perbaikan kegiatan kelompok kerja kesehatan lebih lanjut.
Contoh Format :
PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Diagnosis
Keperawatan

Tujuan
Jangka Jangka
Panjang Pendek

Interven
si

Tanggal
/
Waktu

Tempat

Penanggung
Jawab

Sasaran

Evaluasi
Kriteria
Standar

Untuk lebih singkatnya perencanaan kegiatan dapat diperoleh dengan tahapan sebagai berikut
:
1. pendidikan kesehatan tentang gangguan nutrisi
2. demonstrasi pengolahan dan pemilihan makanan yang baik
3. melakukan deteksi dini tanda-tanda gangguan kurang gizi melalui pemeriksaan fisik
dan laboratorium
4. bekerjasama dengan aparat pemerintah daerah untuk mengamankan lingkungan atau
komunitas bila stresor dari lingkungan.
5. rujukan ke rumah sakit bila diperlukan.
IMPLEMENTASI
Perawat bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan yang telah direncanakan
yang meliputi :
1. Bantuan untuk mengatasi masalah kurang nutrisi, mempertahankan kondisi seimbang
atau sehat, dan meningkatkan kesehatan.
2. mendidik komunitas tentang perilaku sehat untuk mencegah kurang gizi
3. sebagai advokat komunitas (pendamping, pendukung, inovator, fasilitator dll) untuk
sekaligus memfasilitasi terpenuhnya kebutuhan komunitas.
Pada kegiatan praktik keperawatan komunitas berfokus pada tingkat pencegahan yaitu ;
1. Pencegahan Primer. Yaitu Pencegahan sebelum sakit dan difokuskan pada populasi
sehat, mencakup kegiatan kesehatan secara umum, dan perlindungan khusus terhadap
penyakit. Contoh : imunisasi, penyuluhan gizi, simulasi, dan bimbingan dini dalam
kesehatan keluarga.

2. Pencegahan Sekunder. Yaitu kegiatan yang dilakukan pada saat terjadinya perubahan
derajat kesehatan masyarakat dan ditemukan masalah kesehatan. Pencegahan
sekunder ini menekankan pada diagnosa dini dan tindakan untuk menghambat proses
penyakit. Contoh mengkaji keterbelakangan tumbuh kembang anak, memotivasi
keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan seperti mata, gigi, telinga dll.
3. Pencegahan Tersier. Yaitu kegiatan yang menekankan pengembalian individu pada
tingkat berfungsinya secara optimal dari ketidakmampuan keluarga. Contoh :
membantu keluarga yang mempunyai anak dengan risiko kekurangan gizi untuk
melakukan pemeriksaaan secara teratur ke Posyandu.
EVALUASI
Evaluasi merupakan penilaian terhadap program yang telah dilaksanakan
dibandingkan dengan tujuan semula dan dijadikan dasar untuk memodifikasi rencana
berikutnya. Evaluasi yang dilakukan dengan menggunakan konsep :
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
Sedangkan fokus dari evaluasi pelakasanaan askep komunitas adalah :
1. relevansi atau hubungan antara kenyataan yang ada dengan target pelaksanaan
2. perkembangan atau kemajuan proses ; kesesuaian dengan perencanaan, peran staf atau
pelaksana tindakan, fasilitas dan jumlah peserta
3. efisiensi biaya. Bagaimanakah pencarian sumber dana dan penggunaannya serta
keuntungan program.
4. efektivitas kerja. Apakah tujuan tercapai dan apakah klien atau masyarakat puas
terhadap tindakan yang dilaksanakan
5. Dampak. Apakah status kesehatan meningkat setelah dilaksanakan tindakan, apa
perubahan yang terjadi dalam 6 bulan atau 1 tahun.
Secara garis besar, Proses evaluasi meliputi :
1. menilai respons verbal dan nonverbal komunitas setelah intervensi dilakukan.
2. mencatat adanya kasus baru yang dirujuk ke rumah sakit. q

Contoh Format :
FORMAT CATATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No

Tanggal

Diagnosis Keperawatan

Pelaksanaan

Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai