Seksio Cesaria dengan Anestesi Spinal pada pasien dengan

tumor mesensefali dan VP-Shunt

Seorang wanita hamil aterm berusia 17 tahun dengan tumor
mesensefalik dan VP-Shunt datang ke rumah sakit. Sectio cesarea
elektif dipilih karena penyakit primer pasien (tumor mesensefalik),
janin letak sungsang, diabetes gestasional dan taksiran berat janin
diatas 4 kg. Operasi dijalankan dengan spinal anestesi. Blok spinal
berjalan mulus, menggunakan jarum spinal 27 G, pada daerah
intervertebral L3-L4, dengan hiperbarik bupivacaine 8 mg ditambah
fentanil 15 ug. Blok sensori Th 5 dicapai dalam waktu 5 menit. Pasien
dengan hemodinamik stabil selama anestesi. Pasien tidak
menunjukkan gejala neurologi, dan lahir seorang bayi perempuan. Ini
merupakan kasus pertama wanita hamil dengan cerebral tumor dan VP
Shunt yang sukses saat melahirkan dengan C-section dibawah spinal
anestesi.
Hingga tahun 1960an, prognosis untuk penyakit hidrosefalus
masih jelek, namun sejak digunakannya CSF (Cerebrospinal Fluid)
shunts pada masa itu, terjadi peningkatan angka survival rate. Hingga
tahun 1988, hanya 13 kasus pasien hamil yang dilaporkan
menggunakan CSF Shunt. Saat ini, penggunaan VP-Shunt pada ibu
hamil dengan hidrosefalus, jika VP-Shunt dapat bekerja dengan baik,
dianggap tidak akan mempengaruhi metode persalinan (pervaginam
ataupun SC).
Tumor serebri jarang ditemukan pada kehamilan, biasanya
ditemukan pada orang-orang dengan keluhan nyeri kepala, kejang, dan
gangguan motorik atau visual. Jika wanita hamil yang dipertahankan
kehamilannya hingga aterm dilakukan tindakan SC, biasanya
menggunakan anestesi umum. Pada kasus yang sama, biasanya tumor
otak tersebut juga di operasi.
Dalam kasus ini, tindakan C-section elektif dengan spinal
anestesi dipilih untuk primigravida dengan VP shunt dan mesensefalik
tumor.
Laporan Kasus
Wanita, 17 tahun, hamil dengan tumor mesensefalik dan VP
shunt
datang
ke
departemen
obstetri
dipersiapkan
untuk
melaksanakan C-section elektif. Dari anamnesis didapatkan bahwa
pasien menderita tumor mesensefalon sejak 9 tahun yang lalu. Selama
masa kanak-kanaknya, VP shunt telah ditanam karena tumor otaknya,
dan dilaksanakan pula streotipik biopsi. Streotipik biopsi tidak berhasil
dan tidak diulangi kembali setelah kondisi pasien membaik, dan tidak
terbukti adanya progresivitas penyakit. Sejak saat itu, pasien kontrol
teratur ke bagian bedah saraf. Hasil MRI didapatkan bahwa, satu bulan
sebelum kehamilan, ukuran tumor yakni aksial 27,7 x 27,2 mm,
coronal 28,9 x 19,8 mm, sagital 27,1 x 23,2 mm. Delapan kali

pemeriksaan obstetrik dilaksanakan, tetapi tidak sekalipun kontrol ke

bagian bedah saraf selama kehamilan. Diasumsikan, VP shunt yang
ditanamkan bekerja dengan baik karena pasien tidak menunjukkann
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Terdapat beberapa
komplikasi selama kehamilan, pada minggu ke 27 terjadi infeksi
saluran kemih yang diterapi dengan antibiotik, pasien juga mengalami
diabetes gestasional.
Pasien direncanakan untuk dilakukan SC elektif karena penyakit
primer (tumor mesensefalik), janin letak sungsang, diabetes
gestasional, dan taksiran berat janin lebih dari 4 kg. Berdasarkan hal
tersebut, diberikan anestesi spinal agar gangguan respirasi mudah
ditatalaksana. Pasien dalam skor malampati IV, edema pada jaringan
lunak didaerah wajah, mulut, dan BMI yang tinggi, 38.
Parameter pembekuan darah : PT 10 detik, trombosit
386.000/mm3, tekanan darah 150/100 mmHg. Pasien dimintakan
informed consent dan direncanakan untuk dilakukan anestesi regional.
Blok spinal menggunakan pencil point spine needle 27 G, pada ruang
intervertebral L3-L4, dengan hiperbarik bupivicaine 8 mg dan fentanil
15 ug.
TB pasien 157 cm, BB 95 kg. Kami menggunakan dosis (10 20
mg), degan reduksi karena terdapat pertukaran dari fentanil. Blok
sensori Th 5 dicapai dalam 5 menit. Pasien dalam keadaan
hemodinamik yang stabil selama anestesi, tekanan darah sistolik
antara 120 150 mmHg, pulsasi nadi 80 120 kali/ menit, saturasi
oksigen 100%. Prosedur operasi berjalan dengan lancar, lahir bayi
perempuan, BB 4050 gram, PB 50 cm, A/S 10/10. Postoperatif tidak
ada masalah, ibu dan anak dalam kondisi baik, dan dipulangkan pada
hari kedelapan detelah perasalinan.
Diskusi
Berdasarkan beberapa literatur, kami menemukan beberapa
kasus yang sama mengenai deteksi hidrosefalus dan tumor otak
selama kehamilan. Saat ini, VP shunt pada pasien hamil dengan
hidrosefalus dianggap tidak mempengaruhi metode persalinan,
pervaginam ataupun SC. SC hanya dilakukan untuk pasien dengan VP
shunt yang tidak bekerja dengan baik atau ada indikasi obstetri.
Anastesi epidural ataupun spinal diperbolehkan asalkan dengan
pemantauan ketat. Peningkatan tekanan intrakranial selama kehamilan
dapat mengganggu aliran LCS yang akhirnya berujung pada
malformasi pada VP shunt. Menurut Wisoff et al, 59% dari pasien
tersebut mengalami peningkatan tekanan intrakranial. Selama
kehamilan terjadi peningkatan volume LCS dan distensi vena, sehingga
menyebabkan munculnya gejala peningkatan tekanan intrakranial.
Risiko terjadinya malfungsi dari VP shunt minimal karena katup
bergerak searah dan tekanan abdominal selama persalinan hanya
meningkat secara intermitten.

Pendekatan terapi untuk pasien hamil dengan tumor otak

melibatkan multidisiplin ilmu seperti bedah saraf, obstetri, anak, dan
anastesi. Pilihan terapi diantaranya :
Bedah saraf, dapat mempertahankan janin dalam uterus
pada kehamilan muda.
SC dilakukan sebelum operasi bedah saraf.
SC diikuti dengan bedah saraf.
Tidak ada rekomendasi secara umum untuk proses persalinan
pasien ini, sehingga keputusan berdasarkan rekomendasi dari ahli
bedah saraf untuk masing-masing pasien. Meskipun kebanyakan kasus
melakukan persalinan pervaginam, tetapi kebanyakan pasien dengan
tumor otak dijadwalkan untuk SC. Kehamilan menyebabkan
ketidakseimbangan hormonal dengan retensi cairan, peningkatan
respon turbulensi terhadap stres. Tumor otak menyebabkan
pergeseran struktur neurovaskular dan udem disekitarnya. Kombinasi
dengan kehamilan terutama selama persalinan pervaginam, dimana
dapat menyebabkan peningkatan TIK, mmeiliki resiko yang lebih tinggi
terhadap komplikasi yang fatal, seperti inkarserasi otak, atau
perdarahan dari tumor. Anestesi untuk pasien dengan tumor otak
harus dilaksanakan dengan penuh perhatian dan ahli anestesi harus
memutuskan anestesi general atau regional untuk pasien tersebut.
Anestesi umum memiliki resiko yang lebih berbahaya seperti aspirasi
dan insufisiensi dari kedalaman anestesi yang dapat menyebabkan
peningkatan
tekanan
intrakranial.
Anestesi
regional
dapat
menyebabkan kehilangan cairan otak dan inkarserasi otak. Pada kasus
ini, pasien dengan tumor mesensefalik dan VP shunt tidak
menunjukkan gejala penyakit primer selama kehamilan, tidak
menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK, penatalaksanaan yang
dipilih adalah dengan regional (anestesi spinal).