Anda di halaman 1dari 45

Laporan Kasus

ILMU PENYAKIT DALAM


Pembimbing:
dr. Katharina Setyawati, Sp.PD

Disusun oleh:
Elisa Lyusana
2013.061.143

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD R. SYAMSUDIN, SH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
2015

Identitas Pasien

Nama
: Ny.C
Usia
: 38 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Tanggal masuk RS : 16/02/2015
Tanggal pemeriksaan: 20/02/2015

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien, alloanamnesis dengan anak pasien

Keluhan utama
: Badan dan mata kuning
Keluhan tambahan
: mual dan muntah

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengeluhkan kuning pada
seluruh tubuh sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit, terutama pada
mata, telapak kaki dan telapak tangan.
Pasien merasa lelah, lemas, mual yang
hebat disertai dengan muntah, nyeri
ulu hati dan perut bawah. Dalam 1 hari
pasien muntah lebih dari 3 kali disertai
dengan nyeri ulu hati.

Pasien mengeluh perubahan pada


warna air seni, yaitu warna seperti
teh dan cenderung lebih pekat
dibanding biasanya. Pasien juga
mengeluh sering buang air kecil
dan merasa air seni masih tersisa
tiap kali setelah berkemih.
Pasien mengeluhkan warna
kotoran saat BAB yang menjadi
pucat namun tidak ada nyeri saat
BAB dan tidak terdapat darah
pada kotoran.

Karena kondisi tersebut, pasien


berobat ke mantri dan mendapat
obat-obatan namun pasien tidak
mengingat nama obatnya.
Setelah mengkonsumsi obatobatan tersebut selama 1 minggu
dan pasien tidak merasakan ada
perubahan atau perbaikan
sehingga pasien tidak kembali ke
mantri untuk melanjutkan
pengobatan.

2 minggu sebelum masuk rumah


sakit, pasien merasa kondisi
semakin lemas dan terdapat
penurunan berat badan sebanyak
7 kg, tubuh menjadi lemas dan
terlihat semakin kuning.
Pasien akhirnya datang ke RS
Pelabuhan Ratu dan dirawat
selama 5 hari. Karena
keterbatasan fasilitas di RS
Pelabuhan Ratu, akhirnya pasien
dirujuk ke RSUD R. Syamsudin, SH

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat operasi disangkal
Riwayat dirawat di RS Pelabuhan
Ratu selama 5 hari
Riwayat kelainan darah
sebelumnya tidak diketahui
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus
disangkal
Riwayat gastritis disangkal

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

asma disangkal
penyakit hati disangkal
penyalit ginjal disangkal
penyakit paru disangkal

Riwayat keluarga
Riwayat diabetes melitus,
hipertensi, alergi/gangguan imun,
paru-paru dan penyakit ginjal
serta penyakit hati dalam keluarga
disangkal

Kebiasaan
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat penggunaan obat rutin
atau jamu sebelumnya disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Tampak sakit sedang

Kesadaran:
Compos mentis, GCS 15 (E=4, V=5, M=6)

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pulsasi : 84 x/menit (teratur, kuat, penuh)
Laju pernafasan : 22 x/menit
Suhu: 37.1 o C

Status gizi
Berat badan
: 55 kg
Tinggi badan
: 155 cm
BMI
: 22.89 kg/m2
Status gizi
: Normal

Kepala dan wajah:


Normocephali, deformitas (-),
simetris, edema wajah (-), kulit
berwarna kuning dan tampak
kering.

Mata :
Edema Palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
Telinga:
Deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung:
Deformitas (-), sekret (-)

Mulut oral:
Mukosa oral basah, higiene baik
Pharynx:
Hiperemis (-)
Leher:
Pembesaran KGB (-)
JVP: 5+2 cm H2O

Toraks paru
Inspeksi
: Gerakan nafas simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Palpasi
: Pergerakan paru kiri = kanan, stem
fremitus kiri = kanan
Perkusi
:Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan
kiri, BPH pada ICS IV, peranjakan 1 ICS
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), vocal fremitus kiri = kanan,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Toraks jantung
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: Kesan kardiomegali ()
Batas atas : ICS III linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinstra

Auskultasi
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Tampak datar
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (+) pada hipokondria
kanan, epigastrium, suprapubic,
hepatomegali (-), lien tidak teraba, Murphy
sign (-), teraba massa 1x1 cm pada
kuadran epigastrium, mobile, kenyal dan
tidak nyeri
Perkusi
: Timpani, tes undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus 5x/menit

Punggung
Inspeksi
: Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi
: Pergerakan paru kiri = kanan, stem
fremitus kiri =kanan
Perkusi
: Sonor (+/+), Nyeri ketuk CVA (+/+)
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Ekstremitas
: Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-/-)
: Pada ekstremitas kulit
tampak berwarna kuning dan
kering.
: Turgor kulit baik.

Anus & Genitalia


: tidak diperiksa

Hasil USG RS.Pelabuhan Ratu


Kesan:
Hidrops kandung empedu
Suspek cholecystitis
Lesi hyperechoic berukuran 1.48 x 2.14 cm
di CBD suspek DD/ cholelithiasis, cyst CBD
Suspek simple cyst di pole atas ginjal kanan
Suspek nefrolithiasis kanan multiple
Suspek nefrolithiasis kiri
Suspek hidronefrosis kanan grade II

Resume
Wanita usia 43 tahun datang dengan
keluhan jaundice pada seluruh tubuh
dan sklera ikterik sejak 2 bulan SMRS,
disertai dengan lelah, lemas, nausea
dan vomitus disertai nyeri ulu hati.
Terdapat kelainan BAK berupa urin yang
berwarna seperti teh dan frekuensi
miksi yang meningkat disertai dengan
rasa panas. Feses ancholis dengan
konsistensi lunak dan frekuensi normal

Pada pemeriksaan fisik, terdapat


konjungtiva anemis, jaundice pada
seluruh tubuh, sklera ikterik
disertai dengan nyeri tekan
abdomen pada daerah
epigastrium, hipokondria kanan
dan suprapubic, teraba massa
1x1 cm pada kuadran epigastrium,
mobile, kenyal, tidak nyeri dan
nyeri ketuk CVA pada punggung
kiri dan kanan.

Pada pemeriksaan laboratorium


didapatkan
: anemia normositer normokrom
: peningkatan bilirubin total (17.37
mg/dL), bilirubin direk (14.05
mg/dL), bilirubin indirek (3.32
mg/dL)
: gangguan fungsi hati berupa
peningkatan alkali fosfatas (823
u/L), Gamma GT (117 u/L),
peningkatan SGOT dan SGPT (204
U/L dan 167 U/L).

Diagnosis Kerja
Wanita 43 tahun dengan:
Jaundice
Anemia normositer normokrom
Kolelitiasis
Nefrolithiasis bilateral

Rencana Pemeriksaan
Penunjang
Morfologi darah tepi (MDT)
Urinalisa
USG Abdomen
CT Scan Abdomen
ERCP (Endoscopic Route
Cholangiopancreatography)
BNO

KAJIAN KASUS

A. Wanita usia 43 tahun dengan


jaundice
Penegakan diagnosis
1. Anamnesa
Kuning pada mata dan seluruh tubuh
BAB ancholis (pucat)
BAK kuning tua seperti teh

2. Pemeriksaan fisik:
Mata: sclera ikterik +/+

3. Laboratorium
Bilirubin total: 17.37 mg/dL
Bilirubin direk: 14.05 mg/dL
Bilirubin indirek: 3.32 mg/dL
Alkali Fosfatase: 823 U/L
SGOT: 204 U/L
SGPT: 167 U/L
Gamma-GT: 117 U/L

Dari data yang didapat, diagnosa


kerja pasien ini adalah jaundice ec
obstruksi dengan DD/ :
Sirosis hepatis
Choledocolithiasis
Hepatitis
Toksisitas obat
Keganasan
Gangguan hemolitik
Pankreatitis kronis

Rencana diagnostik:
Urinalisa
USG Abdomen
MRCP (Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography)
ERCP (Endoscopic Route
Cholangiopancreatography)

Tatalaksana
Tirah baring
Cholestyramine 2 x 4 gram PO

B.
Wanita usia 43 tahun dengan

anemia normositer normokrom

Penegakan diagnosis
1. Anamnesa
Lelah dan lemas terus menerus

2. Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Hb: 8.1 mg/dL


MCV: 80 fL
MCH: 28 pg
MCHC: 36 g/dL

Dari data yang didapat, diagnosa


kerja pasien ini adalah anemia
normositer normokrom dengan
DD/
Anemia hemolitik
Perdarahan akut

Rencana Diagnostik
Pemeriksaan retikulosit
menghitung retikulosit index untuk
menentukan hemolisis/hemoragik
atau penyebab lainnya.
Pemeriksaan serum iron (jumlah besi
yang berikatan dengan transferin)
dan total iron binding capacity
mengukur secara indirek transferin
yang bersirkulasi, normal 50-150
ug/dL, TIBC normal: 300-360ug/dL.

Pemeriksaan serum transferin


pemeriksaan untuk menentukan
simpanan besi dalam tubuh. Nilai
normal wanita dewasa adalah 30ug/dL.
Pada kondisi simpanan besi tubuh
berkurang, serum feritin akan rendah
yaitu <15ug/dL.

Tatalaksana
Transfusi PRC 350 ml untuk koreksi
Hb 8.1 10 mg/dl

C.
Wanita usia 43 tahun dengan

kista koledokus
Penegakan diagnosis
1. Anamnesa
Nyeri kuadran atas abdomen

2. Pemeriksaan Fisik
Teraba massa 1x1 cm pada kuadran
epigastrium, mobile, kenyal dan tidak nyeri

3. Pemeriksaan Penunjang
USG abdomen: Lesi anechoic berukuran
1.48 x 2.14 cm di CBD
Lab darah: Alkali Fosfatase: 823 U/L

Dari data yang didapat, diagnosa


kerja pasien ini adalah kista
koledokus dengan DD/
Kolesistitis
Kolangiokarsinoma
Pancreatitis akut

Rencana Diagnostik
USG Abdomen untuk melihat dilatasi
pada duktus biliar, noninvasive serta
tidak menggunakan radiasi.
CT Scan untuk melihat dilatasi pada
duktus biliaris, menentukan besar
massa secara lebih akurat dan
menentukan adanya limfadenopati
patologis intra-abdominal
MR Kolangiography untuk melihat
lebih jelas kondisi parenkim hepar

Tatalaksana
Konsul Sp.B

D.
Wanita 43 tahun dengan

Nefrolitiasis
Penegakan diagnosis
1. Anamnesa
Frekuensi miksi yang meningkat disertai
dengan rasa panas saat miksi

2. Pemeriksaan Fisik
Nyeri ketuk CVA pada punggung kiri dan kanan

3. Pemeriksaan Penunjang
USG:
Suspek nefrolithiasis kanan multiple
Suspek nefrolithiasis kiri

Dari data yang didapat, diagnosa


kerja pasien ini adalah nefrolitiasis
dengan DD/
PID
CKD

Rencana Diagnostik
Urinalisis
USG Renal

Tatalaksana
Konsul Sp.B

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad fungsionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

Follow up