Permohonan Peneliti Kepada Responden

Kepada Yth :
Bapak/Ibu.
Di tempat..

Dengan Hormat,
Saya Nasrullah Jurusan Keperawatan STIKes YATSI, bermaksud akan
mengadakan penelitian mengenai Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Alat
Permainan Edukatif (APE) dengan Sikap Ibu Mengasuh Anak pada Usia 0-5
tahun Di paud Cahaya Insani Kelurahan Gembor Kecamatan Priuk Kota
Tangerang. Data yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan dapat memberi
gambaran yang jelas mengenai gambaran Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang
Alat Permainan Edukatif (APE) dengan Sikap Ibu Mengasuh Anak pada Usia 0-5
tahun.
Apabila Bapak/Ibu setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini maka
saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menendatangani lembar pernyataan
sebagai partisipan dalam penelitian ini.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Nasrullah
(11208028 )

Pernyataan Responden
Bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Alamat

Agama

Pendidikan

Jenis Kelamin :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah
mendapatkan penjelasan mengenai tujuan pengumpulan data untuk penelitian
yang dilakukan oleh Mahasiswa Jurusan Keperawatan STIKes YATSI yang
bernama Nasrullah dengan judul Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Alat
Permainan Edukatif (APE) dengan Sikap Ibu Mengasuh Anak pada Usia 0-5
tahun untuk itu dengan sukarela saya menyatakan bersedia menadi partisipan
penelitian tersebut
Demikian pernyataan saya dengan penuh kesediaan tanpa paksaan dari
pihak manapun

Tangerang......................... 2015

(.......................................)