RSUS Panembahan Senopati Bantul

Jl.Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul Yogyakarta 55714

Telp (367381/367388), Fax 0274 (367506)
Website: http://rsudps.bantulkab.go.id
E-Mail: rsudps@bantulkab.go.id

LAFAYETTE TEST
Nama

Pekerjaan

No RM

Indikasi

Vital Sign

Umur / Tanggal lahir :

Alamat

Jenis Kelamin

KU:

TD:

Tanggal Pemeriksaan :

HR:

RR:

HASIL PENILAIAN
Pemeriksaan
Tangan Kanan
Tangan Kiri
Tangan Kanan-Kiri
Tangan Kanan-Kiri Kombinasi 1
(stik yang tersusun x 4 = skor)
Tangan Kanan-Kiri Kombinasi 2
(stik yang tersusun x 4 = skor)

Skor

Nilai Rujukan
< 60 th > 60 th
>13
>10
>11
>10
>10
>8
>28

Interpretasi

Penyakit penyerta:

Kesimpulan:
Saran:
Pemeriksa,

(...............................)

Prosedur tes

1. Masukkan stik dari mangkok di ujung kanan ke lubang sisi kanan dengan tangan
kanan dalam 30 detik.
2. Masukkan stik dari mangkok di ujung kiri ke lubang sisi kiri dengan tangan kiri
dalam 30 detik
3. Masukkan stik dari mangkok di ujung kanan dan kiri ke lubang sisi kanan dan kiri
secara bersamaan dengan kedua tangan dalam 30 detik
4. Masukkan susunan stik-cincin tipis-cincin tebal-cincin tipis dalam satu baris (kanan
atau kiri) dengan menggunakan tangan secara bergantian. Misal diawali dengan
mengambil stik menggunakan tangan kanan dan dimasukkan di lubang kanan, lalu
ambil cincin tipis dengan tangan kiri dan masukkan ke stik, kemudian tangan kanan
mengambil cincin tebal dan masukkan lagi ke stik, terakhir tangan kiri mengambil
cincin tipis dan masukkan ke stik. Lakukan tes ini dalam 60 detilk

Interpretasi:
Pasien umur dibawah 60 tahun
1. Dikatakan kerusakan otak jika salah satu atau lebih syarat dibawah ini terpenuhi:
a. Hasil kiri kurang dari 11
b. Hasil kanan kurang dari 13
c. Tes kedua tangan kurang dari 10
d. Hasil kiri lebih besar dari hasil kanan
e. Hasil kanan lebih besar dari hasil kiri ditambah 3
2. Dikatakan lesi otak jika salah satu atau lebih syarat di bawah ini terpenuhi:
a. Lesi kiri jika hasil kiri lebih besar dari hasil kanan
b. Lesi kanan jika hasil kanan lebih besar dari hasil kiri
3. Jika syarat kerusakan otak terpenuhi tetapi poin a maupun poin b tak terpenuhi
maka dikatakan kerusakan otak bilateral.
Pasien umur 60 tahun dan lebih dari 60 tahun
1. Dikatakan kerusakan otak jika salah satu atau lebih syarat dibawah ini terpenuhi:
a. Hasil kiri kurang dari 10
b. Hasil kanan kurang dari 10
c. Tes kedua tangan kurang dari 8
d. Hasil kiri lebih besar dari hasil kanan
e. Hasil kanan lebih besar dari hasil kiri ditambah 3
2. Dikatakan lesi otak jika salah satu atau lebih syarat di bawah ini terpenuhi:
a. Lesi kiri jika hasil kiri lebih besar dari hasil kanan
b. Lesi kanan jika hasil kanan lebih besar dari hasil kiri+3
3. Jika syarat kerusakan otak terpenuhi tetapi poin a maupun poin b tak terpenuhi
maka dikatakan kerusakan otak bilateral.