BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

FORMULIR PENDAFTARAN
STAFF MAGANG 2015/2016
IDENTITAS

PAS
NAMA LENGKAP

NAMA PANGGILAN:
NIM

ANGKATAN

TTL

AGAMA

ALAMAT ASAL

ALAMAT DI MALANG

NOMOR HP

EMAIL

LINE

PIN BBM

TWITTER

FACEBOOK

MOTTO HIDUP

HOBBY

CITA CITA

FOTO
3X4

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

1.
2.
3.
4.
5.

Pendidikan Informal

1.
2.
3.
4.

RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik

1.
2.
3.
4.
5.

Prestasi Non-Akademik

1.
2.
3.
4.
5.

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

RIWAYAT ORGANISASI
Semasa SMA

1.
2.
3.
4.
5.

Semasa Perkuliahan

1.
2.
3.
4.
5.

RIWAYAT KEPANITIAAN
Semasa SMA

1.
2.
3.

Semasa Perkuliahan

1.
2.
3.
4.

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

BIDANG YANG DIPILIH ( pilih 2 bidang )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PSDM
Pendro
Pengmas
Kastrat
MIBA
Danus
KIK

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

NOTA KOMITMEN
Dengan Hormat,
Dengan ini , saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Nomor Mahasiswa

Angkatan

Menyatakan bersedia mengikuti Magang BEM FK UMM periode 2015/2016

dan secara bertanggung jawab akan mengikuti seluruh alur magang yang ada.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
agar dapat dipergunakan sesuai dengan fungsinya di waktu yang akan datang.

Malang,

Maret 2015

()

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

Motivation Letter

1. Apa motivasi anda untuk menjadi staf magang ?

2. Menurut anda apa arti aktivitas organisasi saat menjadi seorang mahasiswa?
3. Dari riwayat aktivitas rekan-rekan dalam kegiatan selama masa SMA dan kuliah
bagaimana tanggapan terhadap kemampuan dan potensi rekan-rekan dalam
beraktivitas pada:
a. Struktural (kepanitiaan dan pengurus organisasi)
b. Ekstra kurikuler
4. Bidang dalam ISMKI Wilayah 4 apa yang ingin Rekan-rekan ikuti sesuai skala
prioritas :
5. Jelaskan hal-hal yang rekan-rekan ketahui tentang bidang yang rekan-rekan pilih
Pilihan1:
Pilihan2:
6. Jelaskan keinginan dan harapan Rekan-rekan untuk masuk dalam bidang tersebut
7. Deskripsikan rencana aktivitas kemahasiswaan (di institusi maupun di ISMKI) rekan-

rekan selama jangka waktu satu semester ke depan