Anda di halaman 1dari 2

Yogyakarta, 11 Februari 2015

Kepada Yth,
Sekretaris Daerah Provinsi Kalsel
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di
Tempat.
Perihal : Permohonan Biaya Beasiswa Pendidikan (lanjutan)
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Alexxander S. Farm., Apt

NIP

: 19810419 200903 1 004

Pangkat/Gol. Ruang : Penata /III c


Jabatan

: Pada Setda Provinsi Kalimantan Selatan ditunjuk sebagai Mahasiswa Tugas Belajar
pada Program Pasca Sarjana Magister Farmasi Klinik Fakultas Farmasi Universitas
Gadjah Mada Yogyakarta.

Asal Instansi

: Rumah Sakit Jiwa Daerah Sambang Lihum Provinsi Kalimantan Selatan

Menyampaikan permohonan kepada Bapak agar sudilah kiranya memberikan

dana beasiswa Program

Pascasarjana (S2) Farmasi Klinik, untuk periode bulan Januari - Februari 2015 yang berasal dari APBD
Provinsi Kalimantan Selatan.
Bersama ini saya lampirkan :
1. SK Pegawai Negeri Sipil
2. SK Tugas Belajar
3. Foto Copy KTM
4. Surat Rincian Biaya Pendidikan Periode (Januari - Februari 2015)
5. Laporan Kemajuan Pendidikan (Transkrip Nilai dan Ijazah)

Demikian surat rincian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pengurusan bantuan biaya
pendidikan.

Hormat saya,

Mengetahui,
Ketua Program Pascasarjana
Fakultas Farmasi UGM

Alexxander S Farm., Apt


NIP. 19810419 200903 1 004

Dr.rer.nat. Triana Hertiani, M.Si., Apt.


NIP. 19730609 199803 2 003