ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMOTHORAX

A. PENGERTIAN
Pneumothorax adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga
pleura (Slamet Surdjono, 2001 : 939)
Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga
pleura (DR. Dr. Aru W. Sudoyo,Sp.PD, KHOM, 2006).
Pneumotorax adalah keadaan terdapatnya udara atau gas lain dalam kantong
pkeura sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera.(Robbins dkk,2007)
B. ETIOLOGI
Pneumotoraks dapat terjadi bila terjadi rupture pada dinding paru,yang menyebabkan
udara keluar dari paru dan masuk kedalam rongga pleura.Pneumotoraks juga dapat
terjadi bila terdapat tusukan pada dinding dada sehingga udara luar masuk kedalam
rongga pleura.pnemotorak terjadi secara tiba-tiba (misalnya pada laki-laki kurus yang
menderita sindroma marfan) sebagai akibat trauma dada,barotraumas pada
paru,penyakit paru seperti emfisema,infeksi akut,infeksi kronis (TBC) kerusakan paru
akibat kistik fibrosis,kanker,katamenial pneumotoraks (yang disebabkan oleh
endometriosis pada dinding paru (Mansjoer,2000).
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi pneumothoraks berdasarkan penyebabnya dibagi sebagai berikut :
1. Pneumothoraks Spontan
Pneumothoraks spontan adalah setiap pneumothoraks yang terjadi tiba-tiba
tanpa adanya suatu penyebab yang jelas.
2. Pneumothoraks Spontan Primer (PSP)
Adalah suatu pneumothoraks yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru
mendasari sebelumnya, umumnya pada individu sehat, dewasa muda, tidak
berhubungan dengan aktivitas fisis yang berat tetapi justru terjadu pada saat
istirahat dan sampai sekarang belum diketahui penyebabnya.Pneumotoraks ini
diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paruparu yang disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria
berpostur tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah
merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.

3. Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)

Adalah suatu pneumothoraks yang terjadi karena komplikasi dari penyakit

paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik,
tuberkulosis, batuk rejan,
tuberkulosis paru, PPOK, asma bronkial dsb). Pneumotoraks spontan sekunder
4. Pneumothoraks traumatik
Pneumothoraks traumatik adalah pneumothoraks yang terjadi akibat suatu
penetrasi kedalam rongga pleura karena luka tusuk atau luka tembak atau
tusukan.
Pneumothoraks traumatik juga ada 2 jenis yaitu :
a) Pneumothoraks traumatik bukan iatragenik
Adalah pneumothoraks yang terjadi karena jelas kecelakaan misalnya jajar
dinding dada terbuka / tertutup.
b) Pneumothoraks traumatik iatragenik
Adalah pneumothoraks yang terjadi akibat tindakan medis.
Penumothoraks jenis ini masih dibedakan menjadi 2. pneumothoraks
traumatik iatragenik aksidental dan pneumothoraks traumatik iatrogenik
arti fisial (deliberate)
5. Pneumotoraks karena tekanan
Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paruparumengalami kolaps.
Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah oleh
jantung secara efektif sehingga terjadi syok.
D. PATOFLOWDIAGRAM
Pneumothorax Spontan Sekunder
Akibat pecahnya bleb useralis atau bulla pleura dan sering berhubungan dengan
penyakit paru yang mendasarnya misalnya PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor
paru.
Robekan kantong udara dekat
Pleura useralis

Kerusakan apeks paru

Iscemia atau distensi lebih besar pada olveoli

akibat tekanan pleura

Bulla pada satu atau dua orang

Pecah

Pneumothorax
Spontan Skunder
Berhubungandengan penyakit
paru yang mendasarnya,
misalnya :
- PPOK
- Asma Bronkial
- Pneumonia
- Tumor paru

Preumotorax
Spontan Primer
(Penyebabnyabelum diketahui)
Pneumothorax

E. MANIFESTASI KLINIK
1. Sesak nafas
2. Nyeri
3. Batuk-batuk
4. Nafas tersengal-sengal
5. Diaphoresis
F. KOMPLIKASI
1. Atelektasis
2. Infeksi

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Edema pulmonary
Emboli paru
Efusi pleura
Empyema
Emfisema
Penebalan pleura

G. PENANGANAN
Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami,
derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat
pelaksanaan pengobatan yang meliputi :
i. . Tindakan Dekompresi
Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:
a.
Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura,
dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi
negatif. Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya
adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.
b.
Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :

Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).

Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara
trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter
thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi
kulit dari sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu,
dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang
plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi
ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air
supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan
tersebut.

Pengisapan kontinu (continous suction).

Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif.
Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm
H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan
antara pleura viseralis dan pleura parietalis.

Pencabutan drain
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif
kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau
ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.
c.
Tindakan bedah
Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang
menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,
d.
Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan
paru tidak dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.
Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada
fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat
dipertahankan kembali.

2.
Penatalaksanaan Tambahan
a.
Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap
penyebabnya, yaitu:

Terhadap proses TB paru, diberi OAT

Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar defekasi, penderita dibei obat

laksatif ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan
terlalu keras.
b.
Istirahat total`

Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin

terlalu keras dan mengejan.
H. PENGKAJIAN
1. Anamnesis
a.
Identitas klien
b.
Keluhan utama
Sesak napas, nyeri disisi dada yang sakit
c.
RPS
Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin berat.
Nyeri da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri
pada gerakan pernapasan.
Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada
(tertembus peluru, tertusuk benda tajam, KLL, dll)
d.
RPD
Apakah klien pernah menderita TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks
spontan.
e.
RPK
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin menyebabkan
pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.
f.
Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
2.

Pemeriksaan Fisik

a.
B1 (Breathing)

Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan.
Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada
sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung disisi yang sakit).
Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum yang purulen. Trakhea dan jantung
terdorong ke sisi yang sehat.

Palpasi
Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit,
ruang antar iga bisa saja normal atau melebar.

Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung terdorong
ke arahthoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.


Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.
b.
B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan pengisian
kapiler/CRT.
c.
B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan
GCS, apakah compos mentis, samnolen atau koma.
d.
B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu
memonitor adanya oliguri yang merupakan tanda awal dari syok.
e.
B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
f.

B6 (Bone)

Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan
lunak dada sehingga meningkatkan risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami
gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas,
kelemahan dan keletihan fisik secara umum.
3.

Diagnosa Keperawatan
a)
Pola napas tak efektif b/d : Gangguan ekspansi paru sekunder terhadap:
akumulasi cairan(hidrotoraks/hemotoraks) / udara(pneumotoraks) dalam
rongga pleura, luka dada menghisap (sucking chest wound), flail chest
b)
Kerusakan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapiler, edema
pulmonal, emboli paru Hipoventilasi, retensi CO2.
c)
Gangguan rasa nyaman (peningkatan suhu) berhubungan dengan adanya
peradangan parenkim paru ditandai dengan pasien mengatakan badannya
terasa panas.
d)
Nyeri (akut) b/d cedera parenkim paru
e) Ansietas/ketakutan b/d krisis situasional

I. RENCANA TINDDAKAN
No Dx
1

Intervensi

Rasional

Beri penjelasan pada pasien tentang

penyebab sesak
Beri posisi semi fowler.

Untuk menambah pengetahuan pada pasien

Memaksimalkan ekspansi paru
Untuk mengurangi sesak

Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan

Monitor TTV klien

untuk mendeteksi secara dini ketidak

normalan dan untuk mengetahui tingkat
perkembangan pasien

Pantau status pernafasan tiap 8 jam ,

pantau TTV tiap 4 jam, dan pantau
analisa gas darah juga foto rongen

Untuk mengidentifikasi kemajuan

kemajuan atau penyimpangan dari hasil
yang diharapkan

Pertahankan posisi semi fowler atau

fowler

Untuk memaksimnalkan ekspansi paru

Berikan terapi oksigen tambahan

sesuai anjuran, sesuaikan kecepatan
aliran dengan hasil analisa gas darah
3

Pemberian oksigen tambahan dapat

menurunkan kerja pernafasan dengan
menyediakan lebih banyak oksigen

Kaji terhadap adanya nyeri (lokasi,

durasi)

Untuk mengevaluasi derajat nyeri

Berikan posisi semi fowler atau

nyaman terhadap letak selang dada.

Posisi yang menekan dan tidak nyaman

dapat menumbuhkan rasa nyeri klien.

Monitor letak selang dan sistem

draenage

Letak selang yang menekan jaringan luka

dapat menimbulkan nyeri.
Untuk menjaga resiko cidera

Bantu pasien dalam melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai dengan
kebutuhannya.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik.
4

Analgesik dapat meningkatkan nilai ambang

nyeri pada susunan syaraf pusat tanpa
menekan kesadaran.

Berikan analgesik sesuai anjuran

untuk mengatasi nyeri, konsultasi
kedokter jika analgesik tidak efektif

Analgetik membantu mengontrol nyeri

dengan memblok jalan rangsang nyeri

Berikan tindakan untuk memberikan

rasa nyaman dengan cahaya yang
redup dan menciptakan lingkungan
yang tenang
Konsultasi pada dokter jika nyeri
makin memburuk

Tindakan ini akan meningkatkan relaksasi

Hal tersebut bisa menjadi tanda komplikasi
Untuk menjaga tidak terjadi cidera

Bantu pasien dalam ber ambulasi

sesuai dengan kebutuhannya
5

Tetap dampingi pasien atau meminta

keluarga untuk mendampingi

Ansietas akan berkurang

Pertahankan pendekatan yang tenang

dan percaya diri

Untuk memotifasi klien

Batasi pengunjung

Memberikan kenyamanan karena

pengunjung dapat menimbulkan stres

Berikan penkes pada pasien dan

keluarga mengenai penyakit

Agar klien tidak cemas dengan kondisinya

J. BEDAH KASUS / BEDAH DOKUMEN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN.A DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRA
DI RUANG PICU MHJS

A. Identitas Pasien :
Nama
: An. A
Umur
: 16th, alamat
tgl MRS
: 13 November 2013
No. MR
: 2814
Dx.medis
: Pneumothorax spontan post pemasangan WSD
B.

Riwayat Penyakit

1.

Keluhan utama
Sesak napas, nyeri dada sebelah kanan, batuk, pusing.

2.

Riwayat penyakit sekarang

Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin berat,
disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan
terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga
dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu lintas
maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak napas
dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke Mayapada Hospital jakarta selatan,
disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien masuk
Ruang PICU pada jam 17.00 WIB.

3.

Riwayat penyakit dahulu

Klien memiliki riwayat asma akut.

4.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru

5.

Riwayat kebiasaan sehari-hari

Klian adalah seorang pelajar.

C.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 15,
TB .... cm, BB ....kg.
TTV : TD .... mmHg, RR ... x/mnt, N... x/mnt, T ... C
Dada dan pernapasan
b. Inspeksi

Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas
dan gelisah

Bentuk dada kanan lebih cembung

Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal

Penggunaan otot bantu napas tambahan

Pola napas cepat dan dangkal

c. Palpasi

Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan

d. Perkusi

Hipersonor di dada kanan

e. Auskultasi

D.

Suara napas menghilang di dada kanan

Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan,
personal hygiene)

E.
1.

Prosedur Diagnostik
Laboratorium
2. Radiologi

Foto thoraks AP-Lat tanggal 13-11-13 jam 13.28 WIB : pneumothorax disertai kolap
paru kanan.

Foto thoraks AP-Lat tanggal 13-11-13 jam 16.28 WIB : sudah tidak nampak
pneumothorax kanan, terdapat tube di sela iga 5-6

F. Pengobatan

IVFD :Aminofusin L600 500ml/24jam

: Kaen 1B + Kcl 10 Meq/lolf / 8 jam

fosmicyn

3x500 mg IV

Kalmethasone3x10 mg

Farmadol

Oksigen 2 lpm

Inhalasi 4x/hari

3x 1 gr

: Ventolin 1 ampul + Flexotide 1 ampul + Nacl

Data post pemasangan WSD

Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan

Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD

Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD

Undulasi Positif

Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi
dan batuk

Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD

J. Analisa data
N
o

Data

Etiologi

Masalah

DS:
Klien mengeluh sesak napas,
bernapas terasa berat, susah untuk
melakukan pernapasan dan nyeri
dada kanan saat bernapas
DO:

Penurunan
ekspansi paru
sekunder terhadap
peningkatan
tekanan di dalam
rongga pleura;
pneumothorax

Pola napas tidak

efektif

Tindakan invasif
sekunder
pemasangan selang
WSD

Risti infeksi dan

trauma pernapasan

Klien tampak sesak napas,

keringat dingin, nyeri dada kanan
saat bernapas dan gelisah

Bentuk
cembung

dada

kanan

lebih

Gerakan pernapasan dada kanan

tertinggal

Penggunaan otot bantu napas

tambahan

Pola napas cepat dan dangkal

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32
x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

Palpasi:getaran menurun di dada

kanan

Perkusi: hipersonor di dada kanan

Auskultasi:
suara
menghilang di dada kanan

napas

Radiologi:foto thorax kolaps pada

paru kanan

DS: -Px mengatakan terpasang

selang di dada kanan
DO:
Adanya luka 1 cm dengan jahitan
mengelilingi selang WSD

 Terpasang selang WSD di IC 4-5

dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD

K. Prioritas Masalah
a.

Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax

b.

Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang
WSD

L. Rencana intervensi

No
1

Hari / tgl
Rabu
13-11-13
17.00

Diagnosa Keperawatan
Pola napas tidak efektif b/d
penurunan ekspansi paru sekunder
terhadap peningkatan tekanan di
dalam rongga pleura; pneumotoraks,
ditandai dengan :
DS:
Klien mengeluh sesak napas,
bernapas terasa berat, susah untuk
melakukan pernapasan dan nyeri
dada kanan saat bernapas

Tujuan

Inter

Dalam waktu ... x 24 jam 1. Identifikasi faktor

setelah diberikan
trauma, infeksi kom
intervensi pola napas
pernapasan.
kembali efektif dengan
2. Kaji kualitas, frek
kreteria evaluasi:
kedalaman napas, l
Keluhan sesak napas
perubahan yang ter
berkurang, ringan, tidak
3. Baringkan klien d
nyeri saat melakukan
nyaman, atau dalam
pernapasan

Tak tampak sesak napas 4. Observasi TTV

dan nyeri saat melakukan 5. Lakukan IPPA tiap
DO:
pernapasan
6. Memberikan oksig

Klien tampak sesak napas, Bentuk dada simetris

kanule 2 lpm
keringat dingin, nyeri dada kanan
saat bernapas dan gelisah
Gerakan dada saat
7. Kolaborasi untuk
bernapas simetris
dekompresi dengan
Bentuk dada kanan lebih cembung
Tidak menggunakan otot selang WSD
Gerakan pernapasan dada kanan bantu pernapasan
tertinggal

Penggunaan otot bantu napas

tambahan

Pola napas cepat dan dangkal

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32

x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

Pola napas normal

TTV dbn
Palpasi getaran simetris
Perkusi sonor simetris

Palpasi:getaran menurun disisi paru Auskultasi vesikuler

simetris
yang sakit
Perkusi: hipersonor disisi paru Radiologi: Paru yang
kolaps sudah ekspansi
yang sakit
Auskultasi: suara napas menghilang
disisi paru yang sakit

Rabu
13-11-13
18.00

Radiologi:foto thorax gambaran

pneumotoraks kanan, paru kolaps

Risti infeksi dan trauma pernapasan

b/d tindakan invasif sekunder
pemasangan selang WSD ditandai
dengan:

Dalam waktu ... x 24 jam1.

Kaji kualitas, frek
setelah diberikan
kedalaman napas, l
intervensi risti infeksi dan perubahan yang ter
trauma pernapasan tidak
Observasi tanda-t
terjadi dengan kreteria 2.
DS:
luka, TTV, keluhan
evaluasi :
nyeri saat bernapas
Px mengatakan terpasang selang
Tidak ada tanda-tanda
didada kanan
3. Anjurkan klien un
infeksi pada luka
selang bila ingin m
DO:
TTV dalam batas
Adanya luka 1 cm dengan jahitan normal
mengelilingi selang WSD
Tidak ada pus didalam4. Jaga personal hygien
lingkungan
selang
Terpasang selang WSD di IC 5-6
dihubungkan dengan selang
5. Berikan asupan nutr
Kepatenan sistem
penyambung ke botol WSD
drainage WSD dalam
6. Lakukan perawatan
kondisi baik
7.
Pantau kepatenan
Luka sembuh tanpa
setiap hari
komplikasi
8.
Kolaborasi medis

obat antibiotika

M. Implementasi Keperawatan
No
1

Hari / tgl
Rabu
13-11-13
17.00

Dx

Implementasi

I 1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma,

keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,
laporkan setiap perubahan yang terjadi
3. Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau
dalam posisi duduk
4. Mengukur TTV tiap..... jam
5. Melakukan IPPA tiap ..... jam
6.

Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm

7. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi

pemasangan selang WSD (persiapan alat, pasien, ruang
tindakan, membantu pelaksanaan dan evaluasi post
pemasangan WSD)
4

Rabu
13-11-13
17.00

II 1. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,

laporkan setiap perubahan yang terjadi
2. Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat
bernapas
3. Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin
merubah posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Memberikan diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan teknik
aseptik dan steril
7. Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari:
Memperhatikan undulasi pada selang WSD

 Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh

Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD
agar selalu berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor
8. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program:
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Rimstar 2 x 2 tab oral

N. Catatan Perkembangan
N

Hari / tgl

Dx

Perkembangan

o
1

Rabu
13-11-13
08.30

S:
Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat
bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
O:
Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang,
bernapas agak ringan
Terpasang selang WSD di IC 5-6 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol WSD
Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat ekspirasi dan batuk
Kecembungan dada kanan mulai berkurang
Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
Tidak menggunakan oksigen tambahan
Pola napas mulai teratur
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C

 Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan

Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Klien tampak lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5

Rabu

II

Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak

Pantau kepatenan sistem drainage

Observasi pengembangan paru

K/P pasang suction continous

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:

13-11-13

Luka bersih ditutup kasa steril

08.30

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C

Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif
Botol WSD lebih rendah dari tubuh
Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah batas air
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
Lakukan perawatan WSD setiap hari
K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila terlihat keruh
3

Rabu
20-4-11
08.30

S:
Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat
bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
O:

 Klien tampak lebih tenang/rileks

Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang,

bernapas agak ringan

Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung

dengan selang penghubung ke botol suction continous
Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk
Kecembungan dada kanan mulai berkurang
Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
Pola napas mulai teratur
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Terpasang suction continous dengan tekanan

20 mmHg

Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan

A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7
Ajarkan latihan meniup
4

Rabu
20-4-11
09.00

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:
Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada
luka, luka bersih ditutup kasa steril
Tidak ada pus didalam selang
Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif
Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik

 TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C

A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak

terjadi

P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

5

Kamis

S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada
kanan saat bernapas, bernapas ringan

14-11-13
08.30

O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol suction continous
Terpasang suction continous dengan tekanan

20 mmHg

Undulasi positif
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6

Kamis
21-4-11
09.00

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:
Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka,
luka bersih ditutup kasa steril
Selang WSD diklem
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C

A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak

terjadi

P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8

7

Jumat

S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada
kanan saat bernapas, bernapas ringan

15-11-13
08.30

O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Terpasang selang WSD di IC 5-6 midline axila kanan disambung
dengan selang penghubung ke botol WSD
Terpasang suction continous dengan tekanan

20 mmHg

Undulasi positif
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam
botol WSD saat batuk minimal
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
Klem WSD selama 24 jam
Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem
bila sesak napas
Cek foto thorakx AP-Lat
8

Jumat
15-11-13
09.00

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:
Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka,
luka bersih ditutup kasa steril

 Selang WSD coba di klem

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak

terjadi

P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8

9

Jumat

S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas selama 24 jam

15-11-13

O:

08.30

Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
WSD di IC 5-6 midline axila kanan diklem
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD
Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama
24 jam setelah WSD di off
Observasi ekspansi paru
Observasi TTV

1
1

Jumat
15-11-13
08.30

S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas
O:

 Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
WSD sudah di off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :

Siapkan klien pindah ruangan