PANDUAN PENELITIAN RUTIN

POLTEKNIK NEGERI KUPANG

UNIT
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
KUPANG
2015

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya naikan kepada Tuhan Yang Maha Esa, sebab karena kesempatan
dan nikmat yang diberikan-Nyalah, kami dapat menyelesaikan penyusunan panduan penelitian
rutin ini. Tim penyusun juga mengucapkan terimakasih atas semua pihak yang telah membantu
dalam menyelesaikan penyusunan panduan penelitian rutin ini.
Panduan penelitian rutin ini disusun dengan tujuan untuk memberikan panduan bagi
dosen Politeknik Negeri Kupang, terutama bagi bapak/ibu dosen pemula atau dapat pula
dijadikan kajian awal bagi dosen yang biasa melakukan penelitian. Perlunya dosen-dosen muda,
untuk dapat mengikuti kegiatan penelitian dan sebagai wahana untuk belajar melaksanakan
penelitian, menggingat Politeknik Negeri Kupang di lingkupan Direktorat Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat (DP2M), Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan memiliki
status non binaan. yang tidak diperkenankan mengikuti Penelitian Dosen Muda.
Disisi lain menyadari akan perlunya melaksanakan kajian awal (tahap awal) untuk
melaksanakan penelitian yang lebih luas lagi seperti Hibah Bersaing, Hibah Pekerti atau yang
lainnya yang didanai oleh DP2M, maupun oleh Kementerian Ristek dan Teknologi atau lembaga
lainnya. Sehingga Politeknik Negeri Kupang dapat berperan aktif memberikan pikiran, ide atau
teknologi yang mampu terap dari hasil penelitian tersebut dalam mendukung pengembangan
ekonomi, demi meningkatkan kesejahteraan masyarakat yang membutuhkan.
Kami harapkan dengan panduan ini dapat memandu bapak ibu dosen untuk menyusun
proposal dengan benar sesuai sasaran dalam panduan ini, dan tak lupa kami mengharapkan
adanya masukan, demi penyempurnaan panduan ini.
Kupang, April 2014
Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman Judul ...................................................................................................................
Kata Pengantar
Daftar Isi

...................................................................................................................

...........................................................................................................................

Riset Dasar
Riset Terapan

i
ii
iii

RISET DASAR
Riset Dasar adalah penelitian teoritis dan atau eksperimental guna memahami
masalah dan mendapatkan pengetahuan baru tentang prinsip-prinsip dasar dari fenomena
atau fakta yang teramati. Tujuan Riset Dasar adalah untuk mengejar ketertinggalan
penguasaan IPTEK- SOSBUD dan menghasilkan penemuan baru yang berkualitas.
a. Kriteria dan pengusulan :
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan Riset Dasar meliputi :
ketua peneliti harus sudah memiliki jabatan fungsional sebagai dosen minimum
asisten ahli
biodata pengusul mencerminkan rekam jejak (track record) yang relevan dengan
penelitian yang diusulkan
jumlah tim peneliti maksimum 3 orang (1 orang ketua dan 2 orang anggota
dengan tugas dan peran setiap peneliti diuraikan secara jelas dan disetujui oleh
yang bersangkutan, disertai bukti tanda tangan pada setiap biodata yang
dilampirkan
tiap pengusul hanya boleh mengusulkan satu usulan pada skema dan tahun yang
sama baik sebagai ketua maupun sebagai anggota
jangka waktu penelitian maksimum 8 bulan dengan kisaran dana maksimum Rp
10.000.000
usulan penelitian disimpan menjadi satu file dalam format pdf dan diberi nama
NamaKetuaPeneliti_Jurusan_RD.pdf, kemudian dimasukkan ke UPT. Penelitian
dan PpM Politeknik Negeri Kupang
Penelitian berupa pengembangan ide baru yang kritis dalam bidang keilmuan;
Penelitian

yang

memberikan

kontribusi

bagi

pembaharuan

dan

atau

pengembangan, serta verifikasi teori dan konsep baru, serta metode dalam bidang
keilmuan;
Penelitian yang memberikan manfaat akademik bagi pengembangan teori dan
kajian ilmiah yang mutakhir;

b. Keluaran Riset Dasar

Keluaran Riset Dasar berupa kebijakan, konsep/kajian, rekayasa sosial, konstruksi
teoritis, model dan metodologis yang dipublikasikan minimal pada jurnal Politeknik
Negeri Kupang (SAINTEK ATAU MITRA).
Unsur penilaian meliputi :
Menawarkan pengembangan ide baru baik secara teoritis maupun metodologis
dalam memaknai secara kritis kecenderungan perkembangan bidang keilmuan
yang mendukung topik yang ditawarkan.
Memiliki bangunan konseptual yang kuat dan jelas.

Memenuhi persyaratan

ilmiah dalam

rumusan masalah dan metode

pemecahannya.
c. Sistematika Usulan Penelitian
Usulan Penelitian Riset Dasar maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman
sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New
Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi dan ukuran
kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman)
Kemukakan tujuan jangka panjang dan target khusus yang ingin dicapai serta metode
yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu
menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan.
BAB 1. PENDAHULUAN
Jelaskan tentang latar belakang pemilihan topik penelitian yang dilandasi oleh
keingintahuan peneliti dalam mengungkapkan suatu gejala/konsep/dugaan untuk
mencapai suatu tujuan. Perlu dikemukakan hal-hal yang melandasi atau argumentasi
yang menguatkan bahwa penelitian tersebut penting untuk dilaksanakan. Masalah
yang akan diteliti harus dirumuskan secara jelas disertai dengan pendekatan dan
konsep untuk menjawab permasalahan, pengujian hipotesis atau dugaan yang akan
dibuktikan. Dalam perumusan masalah dapat dijelaskan definisi, asumsi, dan lingkup

yang menjadi batasan penelitian. Pada bagian ini juga perlu dijelaskan tujuan
penelitian secara ringkas dan target luaran yang ingin dicapai. Pada bab ini juga
dijelaskan luaran apa yang ditargetkan.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
Uraikan secara jelas kajian pustaka yang melandasi timbulnya gagasan dan
permasalahan yang akan diteliti dengan menguraikan teori, temuan, dan bahan
penelitian lain yang diperoleh dari acuan untuk dijadikan landasan dalam
pelaksanaan penelitian. Pustaka yang digunakan sebaiknya mutakhir (maksimum 10
tahun terakhir) dengan mengutamakan artikel pada jurnal ilmiah yang relevan.
BAB 3. METODE PENELITIAN
Uraikan secara rinci metode yang akan digunakan meliputi tahapan-tahapan
penelitian, lokasi penelitian, peubah yang diamati/diukur, model yang digunakan,
rancangan penelitian, serta teknik pengumpulan dan analisis data. Untuk penelitian
yang menggunakan metode kualitatif perlu dijelaskan pendekatan yang digunakan,
proses pengumpulan dan analisis informasi, serta penafsiran dan penarikan
kesimpulan penelitian.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
4.1 Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran biaya ditulis dengan terperinci dan jelas dengan format
sebagaimana pada tabel 1. Sedangkan ringkasan anggaran biaya disusun sesuai
dengan format Tabel 1 dengan komponen sebagai berikut.
Tabel 1. Format Ringkasan Anggaran Biaya Penelitian Riset Dasar yang diajukan
No
1
2
3
4

Biaya yang
diusulkan (Rp)

Jenis Pengeluaran
Gaji dan upah (Maks. 30%)
Bahan habis pakai dan peralatan (3040%)
Perjalanan (1525%)
Lain-lain: publikasi, seminar, laporan,
sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Penelitian

lainnya

Jadwal pelaksanaan penelitian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 1 tahun dalam
bentuk bar chart .
DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit. Untuk
pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal,
volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya
pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar
Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Penelitian
Lampiran 2. Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas
Lampiran 3. Biodata ketua dan anggota
Lampiran 4. Surat pernyataan ketua peneliti
d. Sumber Dana Penelitian
Sumber dana Penelitian Riset Dasar berasal dari dana DIPA Politeknik Negeri Kupang.
e. Seleksi dan Evaluasi Proposal
Proposal penelitian yang diajukan akan diseleksi oleh Unit Penelitian & PpM berupa
Administrasi dan kesesuaian dengan sistematika penelitian yang diatur oleh Unit
PpM PNK.
Proposal yang sudah diseleksi pada poin 1, akan dilakukan perbaikan oleh peneliti
selambat-lambatnya 1 minggu setelah pengumuman hasil seleksi.
Bagi proposal yang tidak diperbaiki, tidak akan diikutkan dalam seminar proposal
dan tidak akan dinilai oleh tim penilai proposal.
Proposal penelitian yang sudah diperbaiki akan diseminarkan

dan dinilai

berdasarkan kriteria penilaian yang dikeluarkan oleh Unit PpM PNK.

Proposal penelitian dinilai oleh tim penilai yang masing-masing mewakili tiap-tiap
jurusan pada Politeknik Negeri Kupang.
Nama pengusul tidak dicantumkan pada proposal penelitian yang akan dinilai oleh
tim penilai.
RISET TERAPAN

Riset terapan adalah riset yang mengintegrasikan teknologi secara sistematis dari hasil
riset dasar. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kemampuan pengintegrasian teknologi,
khususnya dalam mengaplikasikan hasil riset dasar menjadi proven technology.
Kegiatan riset terapan dilaksanakan sebagai salah satu model penelitian kompetitif yang
tergolong dalam kelompok penelitian mandiri yang lebih diarahkan untuk menciptakan inovasi
dan pengembangan ipteks-sosbud.
Perbedaan penting dengan Penelitian riset dasar adalah penelitian riset terapan harus
berorientasi pada produk yang memiliki dampak ekonomi dalam waktu dekat. Produk juga dapat
bersifat tak-benda (intangible), misalnya kajian untuk memperbaiki kebijakan institusi
pemerintah.
a. Kriteria dan pengusulan :
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan Riset Terapan meliputi :
ketua peneliti harus sudah memiliki jabatan fungsional sebagai dosen minimum
Lektor
biodata pengusul mencerminkan rekam jejak (track record) yang relevan dengan
penelitian yang diusulkan
jumlah tim peneliti maksimum 3 orang (1 orang ketua dan 2 orang anggota
dengan tugas dan peran setiap peneliti diuraikan secara jelas dan disetujui oleh
yang bersangkutan, disertai bukti tanda tangan pada setiap biodata yang
dilampirkan
tiap pengusul hanya boleh mengusulkan satu usulan pada skema dan tahun yang
sama baik sebagai ketua maupun sebagai anggota
jangka waktu penelitian adalah 1 tahun dengan kisaran dana maksimum Rp
15.000.000
usulan penelitian disimpan menjadi satu file dalam format pdf dan diberi nama
NamaKetuaPeneliti_Jurusan_RT.pdf, kemudian dimasukkan ke UPT. Penelitian
dan PpM Politeknik Negeri Kupang

b. Keluaran Riset Terapan

Keluaran Riset Terapan berupa produk ipteks-sosbud (metode, teknologi tepat guna,
blueprint, prototipe, sistem, kebijakan, model, rekayasa sosial); dan publikasi ilmiah
(SAINTEK atau MITRA, booklet, leaflet, lainnya).
c. Sistematika Usulan Penelitian
Usulan Penelitian Riset Terapan maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman
sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New
Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi dan ukuran
kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman)
Kemukakan masalah dan tujuan yang ingin dicapai serta target khusus yang ingin
dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan
harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang
diusulkan.
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan yang akan diteliti, tujuan khusus, dan
urgensi (keutamaan) penelitian. Jelaskan juga temuan/inovasi apa yang ditargetkan
serta penerapannya dalam rangka menunjang pembangunan dan pengembangan
ipteks-sosbud.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
Kemukakan state of the art dalam bidang yang diteliti, gunakan pustaka acuan
primer (jurnal dan HKI) yang relevan dan terkini dengan mengutamakan hasil
penelitian pada jurnal ilmiah. Jelaskan juga studi pendahuluan yang telah
dilaksanakan dan hasil yang sudah dicapai, termasuk peta jalan penelitian.
BAB 3. METODE PENELITIAN
Dilengkapi dengan bagan alir penelitian (fishbone diagram) yang menggambarkan
apa yang sudah dilaksanakan dan apa yang akan dikerjakan. Bagan penelitian harus

dibuat secara utuh dengan penahapan yang jelas, mulai dari mana, bagaimana
luarannya, lokasi penelitian, dan indikator capaian yang terukur.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN
4.1 Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada
Lampiran 2. Sedangkan ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format
sebagai berikut:
Tabel 1. Format Ringkasan Anggaran Biaya Penelitian Riset Terapan yang diajukan
No
1
2
3
4

Biaya yang
diusulkan (Rp)

Jenis Pengeluaran
Gaji dan upah (Maks. 30%)
Bahan habis pakai dan peralatan (3040%)
Perjalanan (1525%)
Lain-lain: publikasi, seminar, laporan,

lainnya

sebutkan (Maks. 15%)

Jumlah
4.2 Jadwal Penelitian
Jadwal pelaksanaan penelitian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 1 tahun dalam
bentuk bar chart.
DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Penelitian
Lampiran 2. Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas
Lampiran 3. Biodata ketua dan anggota.
Lampiran 4. Surat pernyataan ketua peneliti

d. Sumber Dana Penelitian

Sumber dana Penelitian Riset Terapan berasal dari dana DIPA Politeknik Negeri Kupang.
e. Seleksi dan Evaluasi Proposal
Proposal penelitian yang diajukan akan diseleksi oleh Unit Penelitian & PpM berupa
Administrasi dan kesesuaian dengan sistematika penelitian yang diatur oleh Unit
PpM PNK.
Proposal yang sudah diseleksi pada poin 1, akan dilakukan perbaikan oleh peneliti
selambat-lambatnya 1 minggu setelah pengumuman hasil seleksi.
Bagi proposal yang tidak diperbaiki, tidak akan diikutkan dalam seminar proposal
dan tidak akan dinilai oleh tim penilai proposal.
Proposal penelitian yang sudah diperbaiki akan diseminarkan

dan dinilai

berdasarkan kriteria penilaian yang dikeluarkan oleh Unit Penelitian & PpM
Politeknik Negeri Kupang.
Proposal penelitian dinilai oleh tim penilai yang masing-masing mewakili tiap-tiap
jurusan pada Politeknik Negeri Kupang.
Nama pengusul tidak dicantumkan pada proposal penelitian yang akan dinilai oleh
tim penilai.

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Usulan Penelitian Riset Terapan

RISET TERAPAN

LOGO PNK
USULAN PENELITIAN

Judul Penelitian (tulis lengkap)

Oleh :
Cantumkan nama & nip peneliti

DIBIAYAI DENGAN DANA DIPA

POLITEKNIK NEGERI KUPANG
BULAN, TAHUN ANGGARAN 2014 DENGAN KONTRAK NO.
(cantumkan sesuai dana penelitian disetujui)

Lampiran 2. Format Justifikasi Anggaran

1. Honor
Honor

Honor/ja
m(Rp)

Waktu
(jam/mingg
u)

Minggu

Honor per Tahun (Rp)

Ketua
Anggota 1
Anggota 2
SUB TOTAL (RP)
2. Peralatan Penunjang
Peralatan/Mat Justifikasi
erial
Pemakaian
Peralatan
Penunjang 1
Peralatan
Penunjang 2
Peralatan
Penunjang 3

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Biaya Total
(Rp)

SUB TOTAL (Rp)

3. Bahan Habis Pakai
Material
Justifikasi
Pemakaian
Material 1
Material 2
Material 3

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Biaya Total
(Rp)

SUB TOTAL (Rp)

4. Perjalanan
Uraian
Justifikasi
Perjalanan
Perjalanan ke Survei/samplin
tempat/kota A g/dll.
Perjalanan ke
tempat/kota B

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Biaya Total
(Rp)

SUB TOTAL (Rp)

5. Lain-lain
Kegiatan
Lain-lain
(adninistrasi,
publikasi, seminar,
laporan, lainnya
sebutkan)

Justifikasi

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Survey/sa
mpling/dll

SUB TOTAL (Rp)

Biaya Total
(Rp)

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN (Rp) (1+2+3+4+5)

Lampiran 3. Format Jadwal Kegiatan
No
1
2
3
4

Jenis
Kegiatan
Kegiatan 1
Kegiatan 2
................
Kegiatan ke-n

Bulan
1

...........

Lampiran 4. Format Susunan Organisasi Tim Peneliti/Pelaksana dan Pembagian Tugas

N
o

Nama/NIDN

Instansi Asal

Bidang Ilmu Alokasi

Waktu
(jam/mingg
u)

Uraian
Tugas

1
2
3
Lampiran 5. Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri Ketua
1
Nama Lengkap (dengan gelar)
2
Jabatan Fungsional
3
Jabatan Struktural
4
NIP/NIK/Identitas Lainnya
5
NIDN
6
Tempat dan Tanggal Lahir
7
Alamat Rumah
8
Nomor Telepon/Faks/HP
9
Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Alamat e-mail
12 Lulusan yang telah dihasilkan
13. Mata Kuliah Yang Diampu

S-1= Orang; S-2= Orang; S-3= Orang

1.
2.
3.

B. Riwayat Pendidikan
S-1
Nama Perguruan Tinggi

S-2

S-3

BidangIlmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Thesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 TahunTerakhir

No

Tahun

Judul Penelitian

Sumber

Pendanaan
Jml (JutaRp)

1
2

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 TahunTerakhir

No

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Sumber

Pendanaan
Jml (JutaRp)

1
2

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah
Volume/Nomor/Tahun
Nama Jurnal
1
2
F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan/Seminar Ilmiah Dalam 5 Tahun
Terakhir
No Nama Pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1
2

G. Pengalaman Penulisan Buku Dalam 5 TahunTerakhir

No
Judul Buku
Tahun
Jumlah
Halaman
1

Penerbit

H. PengalamanPerolehan HKI Dalam 5-10 TahunTerakhir

No Judul/Tema HKI
Tahun
1

Jenis

Nomor P/ID

2
3

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial
Tahun
Tempat
Respon
Lainnya yang Telah Diterapkan
Penerapan
Masyarakat
1

J.
No

Penghargaan Yang Pernah Diraih Dalam 10 TahunTerakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum. Apabila dikemudian hari saya ternyata dijumpai tidak sesuai dengan kenyataan saya sanggup menerima
resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
penelitian Riset Dasar/Riset Terapan.

Kota, tgl-bln-tahun
Pengusul
Tanda tangan

Nama Lengkap Ketua

NIP.

B. IDENTITAS ANGGOTA 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

A. Identitas Diri Anggota 1

Nama Lengkap (dengan gelar)
Jabatan Fungsional
Jabatan Struktural
NIP/NIK/Identitas Lainnya
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Faks/HP
Alamat Kantor
Nomor Telepon/Faks
Alamat e-mail
Lulusan yang telah dihasilkan
13. Mata Kuliah Yang Diampu

S-1= Orang; S-2= Orang; S-3= Orang

1.
2.
3.

B. Riwayat Pendidikan
S-1

S-2

S-3

Nama Perguruan Tinggi

BidangIlmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Thesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 TahunTerakhir

No

Tahun

Judul Penelitian

Sumber

Pendanaan
Jml (JutaRp)

1
2

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 TahunTerakhir

No

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Sumber

Pendanaan
Jml (JutaRp)

1
2

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah
Volume/Nomor/Tahun
Nama Jurnal
1
2
F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan/Seminar Ilmiah Dalam 5 Tahun
Terakhir
No Nama Pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1
2

G. Pengalaman Penulisan Buku Dalam 5 TahunTerakhir

No
Judul Buku
Tahun
Jumlah
Halaman
1

Penerbit

H. Pengalaman Perolehan HKI Dalam 5-10 TahunTerakhir

No Judul/Tema HKI
Tahun
1

Jenis

Nomor P/ID

2
3

No

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya Dalam 5 Tahun Terakhir

Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial
Tahun
Tempat
Respon
Lainnya yang Telah Diterapkan
Penerapan
Masyarakat

J.
No

Penghargaan Yang Pernah Diraih Dalam 10 TahunTerakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum. Apabila dikemudian hari saya ternyata dijumpai tidak sesuai dengan kenyataan saya sanggup menerima
resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
penelitian Riset Dasar/Riset Terapan.

Kota, tgl-bln-tahun
Pengusul
Nama Lengkap Anggota 1
NIP.

B. Identitas Anggota 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

A. Identitas Diri Anggota 2

Nama Lengkap (dengan gelar)
Jabatan Fungsional
Jabatan Struktural
NIP/NIK/Identitas Lainnya
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Faks/HP
Alamat Kantor
Nomor Telepon/Faks
Alamat e-mail
Lulusan yang telah dihasilkan
13. Mata Kuliah Yang Diampu

S-1= Orang; S-2= Orang; S-3= Orang

1.
2.
3.

B. Riwayat Pendidikan
S-1

S-2

S-3

Nama Perguruan Tinggi

BidangIlmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Thesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 TahunTerakhir

No

Tahun

Judul Penelitian

Sumber

Pendanaan
Jml (JutaRp)

1
2

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 TahunTerakhir

No

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Sumber

Pendanaan
Jml (JutaRp)

1
2

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah
Volume/Nomor/Tahun
Nama Jurnal
1
2
F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan/Seminar Ilmiah Dalam 5 Tahun
Terakhir
No Nama Pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1
2

G. Pengalaman Penulisan Buku Dalam 5 TahunTerakhir

No
Judul Buku
Tahun
Jumlah
Halaman
1

Penerbit

H. Pengalaman Perolehan HKI Dalam 5-10 TahunTerakhir

No Judul/Tema HKI
Tahun
1

Jenis

Nomor P/ID

2
3

I.

Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya Dalam 5 Tahun Terakhir

No

Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial

Lainnya yang Telah Diterapkan

Tahun

Tempat
Penerapan

Respon
Masyarakat

J.
No

Penghargaan Yang Pernah Diraih Dalam 10 TahunTerakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum. Apabila dikemudian hari saya ternyata dijumpai tidak sesuai dengan kenyataan saya sanggup menerima
resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
penelitian Riset Dasar/Riset Terapan.

Kota, tgl-bln-tahun
Pengusul
Nama Lengkap Anggota 2
NIP.

Lampiran 6. Format Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI KUPANG

UNIT PENELITIAN & PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Adi Sucipto P.O. BOX 139 Kupang-NTT
Telp. (0380) 881246 ; Fax. (0380) 881245, 8031590
Website : http://www.poltek-kupang.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .
NIP/NIDN
: .
Pangkat/Golongan
: .
Jabatan Fungsional : .
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul :
.yang diusulkan dalam skim penelitian
Riset
Dasar/Riset Terapan untuk tahun anggaran .. bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Kota, tgl-bulan-tahun
Mengetahui,
Ka.Unit Penelitian & PpM PNK,

Yang Menyatakan,
Meterai 6000

Cap dan tanda tangan

Yohanes B. Yokasing, ST., MT

NIP. 19711212199901001

tanda tangan

Nama Lengkap Ketua Peneliti

NIP. 19810115 200501 1001