ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN Ny.

S (74
TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI
KRONIS DI WISMA MELATI
UPT PSLU JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Keperawatan Gerontik

oleh
Rizky Aditya F. Diyanah, S.Kep
NIM 092311101001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

A. Karakteristik Klien
Klien merupakan seorang janda berusia 74 tahun. Secara umum klien
masih bisa melakukan aktivitas sendiri. Klien tampak sedikit kifosis dan ketika
berjalan terkadang menggunakan bantuan tongkat. Kekuatan otot kaki kanan 4
kiri 4. Klien tidak mempunyai anak, klien memiliki adik yang juga dirawat di
PSLU Puger yaitu Tn. A. Suami klien sudah lama meninggal. Klien
mengeluhkan linu-linu pada bagian ektremitas bawah. Klien juga memiliki
riwayat jatuh dan hasil pemeriksaan asam urat ditemukan hasil 7,0 mg/dL.
B. Data Fokus
1. Data Obyektif:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Klien tampak memegangi kakinya saat berpindah

Skala nyeri 5
TD : 170/100 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Kekuatan otot
5
4

5
4

2. Data Subyektif:
Klien mengatakan bahwa setiap hari linu-linu pada bagian sendi lutut
C. Pengertian
Nyeri Kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di luar waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera
spesifik.
D. Batasan Karakteristik
1. Laporan secara verbal atau non verbal
2. Fakta dari observasi
3. Posisi antalgik untuk menghindari nyeri
4. Gerakan melindungi
5. Tingkah laku berhati-hati
6. Muka topeng
7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)

8. Terfokus pada diri sendiri

9. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
10. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
11. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
12. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah
ke kaku)
13. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
14. Perubahan dalam nafsu makan dan minum
E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
1. Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
2. Kerusakan jaringan

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.S

(74 TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
NYERI KRONIS DI WISMA MELATI
UPT PSLU JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Keperawatan Gerontik

oleh
Rizky Aditya F. Diyanah, S.Kep
NIM 092311101001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)
Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU

DI UPT PSLU DESA KASIYAN KECAMATAN PUGER
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal: Senin, 14 April 2014
Oleh: Rizky Aditya F. Diyanah, S.Kep
1. Identitas Diri Klien

Pukul: 09.00 WIB

a. Identitas Diri Klien

Nama

: Ny. S

Umur/Jenis Kelamin

: 74 Tahun/ Perempuan

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: Tidak Tamat SD

b. Penanggung Jawab
Nama

: Ny.Y

Umur/Jenis Kelamin

: -/ Perempuan

Alamat

: UPT PSLU Jember

Pendidikan
Pekerjaan

:: Pegawai UPT Lansia

2. Riwayat Usia Lansia

Pekerjaan

: Pembantu rumah tangga (PRT)

Masuk Panti

: setengah bulan yang lalu bersama adiknya yang

saat ini juga berada di UPT PSLU Jember.

Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada :

Klien

tidak

mempunyai

anak, klien memiliki adik yang juga dirawat di PSLU Puger yaitu Tn. A.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama yang dirasakan saat ini
Klien mengeluhkan linu-linu pada bagian sendi lututnya. Klien juga sering
pusing dan saat jalan, berdiri dan duduk, kepala terasa berputar.
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang pernah diderita karena
tidak pernah memeriksakan ke pelayanan kesehatan.
4. Pola Kebiasaan

a. Kebiasaan makan dan minum

Klien mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari namun hanya mampu
menghabiskan porsi.
b. Pola eliminasi
Klien BAK 4 kali perhari dan BAB 2 hari sekali. Klien mengatakan bahwa
klien seringkali memiliki keinginan untuk BAK saat tidur malam yaitu 1-2
kali.
c. Pola toileting
1. Mandi
Klien mandi dua hingga tiga kali sehari dengan mandiri.
2. Gosok Gigi
Klien mampu melakukan gosok gigi dengan mandiri. Klien melakukan
gosok gigi dua kali sehari.
3. Keramas
Klien mampu melakukan keramas dengan mandiri. Klien keramas satu
minggu sekali.
4. Potong Kuku
Klien mampu memotong kuku secara mandiri tetapi klien tidak
mempunyai alat pemotong kuku sehingga kuku tampak panjang.
5. Berpakaian dan Berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
Makan/Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di Tempat Tidur

Berpindah/Berjalan

Ambulasi/ROM

Keterangan: 0: Mandiri, 1: Alat Bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan
alat bantu, 4: Tergantung total

6. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan bahwa hampir setiap harinya klien tidur malam sekitar
pukul 22.00 sampai pukul 05.00. Saat tidur malam, klien mengatakan

seringkali terbangun 1-2 kali karena memiliki keinginan untuk BAK. Klien
mengatakan tidak tidur pada siang hari namun seringkali merasa mengantuk di
siang hari.
7. Pola Perseptual
a. Penglihatan

: klien mengalami penurunan penglihatan dengan jarak

pandang kurang lebih 10 meter

b. Pendengaran : klien tidak

mengalami

penurunan

kemampuan

pendengaran
c. Sensasi
: kemampuan sensasi klien tidak mengalami gangguan.
8. Pola persepsi Diri

a. Gambaran diri : Klien memahami kondisi dirinya dan klien tidak merasa
b. Ideal diri

malu dengan keadaan tubuhnya saat ini.

: Klien ingin dirinya bisa berguna bagi orang lain, terutama
bagi Tn.A adiknya yang juga dirawat di PSLU Puger

c. Harga diri

Jember
: Klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
karena menganggap sudah tua. Namun, klien ingin sekali
bisa mencari makan sendiri dan tidak menjadi beban bagi

orang lain.
d. Identitas diri : Klien mampu membedakan diri sendiri dan orang lain.
e. Peran diri

Klien mampu menceritakan dirinya sendiri dengan baik.

: Klien berperan sebagai kakak dari adik kandungnya yang
juga dirawat di PSLU Puger .

9. Pola Peran Hubungan

Walaupun klien baru masuk di PSLU Puger, namun klien terlihat cukup akrab
dengan lansia lainnya. Klien seringkali berbincang-bincang dengan lansia
lainnya. Klien juga sering mengunjungi adiknya yang berada di PSLU Puger
dan memberi bantuan saat adiknya asma.
10.

Pola Managemen Koping Stress

Klien mengatakan dirinya hanya mampu diam tanpa melakukan apapun

dengan kondisinya sekarang. Klien mengatakan bahwa dirinya terkadang sedih

dan menangis namun klien mengatakan cukup terhibur dengan adanya temanteman seusianya yang seringkali bercerita satu sama lain di PSLU Puger.
11.

Sistem Nilai dan Keyakinan

Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa dirinya baru melakukan

shalat sejak tua. Saat klien masih klien seringkali tidak melakukan shalat lima
waktu. Namun, saat ini, klien rutin melakukan shalat lima waktu setiap
harinya. Klien mengatakan bahwa dirinya melakukan shalat lima waktu di
kamarnya karena tidak sanggup berjalan jauh menuju mushola di PSLU Puger
Jember. Klien mengatakan bahwa dirinya selalu mendoakan saudarasaudaranya, suaminya, orang tuanya yang telah meninggal, dan keponakankeponakannya. Klien yakin bahwa semua doanya akan diterima oleh Allah
SWT.

12. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Klien terlihat agak kurus dan tampak kurang segar. Badan klien terlihat
agak bungkuk. Posisi duduk klien buruk yaitu membungkuk. Keadaan
umum cukup baik. Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, kecuali klien perlu dibantu saat pengambilan makan dikarenakan
kesulitan berjalan.
2) Tingkat kesadaran/GCS
Kesadaran klien composmentis dengan GCS E4V5M6
3) Tanda-tanda vital
TD: 170/100 mmHg, N: 84kali/mnt, RR: 20 kali/mnt, skala nyeri 5
4) Pemeriksaan head to toe meliputi kepala, leher, thorax, abdomen,
ekstremitas
a) Kepala
I: Bentuk kepala simetris, warna rambut putih, penyebaran tidak
merata. Bentuk mata simetris, terlihat mata agak keruh di bagian
mata sebelah kiri, jarak pandang sekitar 10 meter, konjungtiva
anemis. Telinga simetris, tidak terdapat serumen. Lubang hidung

dan mulut simetris dan tidak terdapat kotoran, gigi sudah tidak
lengkap. Tidak tampak massa atau lesi di daerah kepala.
Pa: Massa dan nyeri tidak teraba.
b) Leher
I: Bentuk simetris, pembesaran vena jugularis tidak ada, lesi tidak ada,
pembesaran kelenjar tidak ada, posisi trakhea di tengah.
Pa: Massa dan lesi tidak ada,nyeri tekan tidak ada.
c) Thorax
PARU
I: Bentuk dada simetris, deformitas tidak ada, lesi tidak ada,
pengembangan dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan,
warna kulit sama dengan abdomen, RR= 20 kali/menit.
Pa: Massa dan lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Pe: Sonor lapang paru.
A: Suara paru vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.
JANTUNG
I : Tidak terlihat pembesaran jantung, ictus cordis terlihat pada SIC 6
Pa: Teraba ictus cordis pada ICS 6, massa dan lessi tidak ada
Pe: Batas jantung ICS 2-6
A: Suara jantung S1 S2 tunggal reguler, suara tambahan tidak ada,
nadi = 84 kali/menit.
d) Abdomen
I: Bentuk simetris pada 4 kuadran, lesi tidak ada, distensi abdomen
tidak ada, pembesaran organ tidak terlihat, warna kulit sama dengan
dada.
A: Bising usus 7-8 kali/menit
P: Timpani lapang abdomen
P: Nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak teraba, undulasi
tidak ada, asites tidak ada.
e) Ekstremitas
I: Deformitas tidak ada, tidak ada luka,
kekuatan otot :
5 5
4 4
P: massa tidak ada, nyeri ada di tumit kaki, krepitasi tidak ada, odem
ekstremitas tidak ada.
b. Pemeriksaan Panca Indra
1) Penglihatan (mata)

: klien mengalami penurunan jarak pandang sejauh

10 meter.
2) Pendengaran (telinga) : klien tidak mengalami gangguan pendengaran.

3) Pengecapan (mulut) : klien tidak mengalami gangguan pada indera

pengecap.
4) Sensasi (kulit)

: klien tidak mengalami ganguan pada sensasi indera

peraba.
5) Penciuman (hidung) : klien tidak mengalami gangguan pada penciuman.
c. Pemeriksaan khusus
1) Pemeriksaan status depresi lansia
Klien memperoleh nilai 7 yang berarti klien mengalami depresi ringan
2) Pemeriksaan status fungsional lansia
Klien memiliki kemandirian dalam semua aktivitas hidup, klien hanya
dibantu dalam pengambilan makan karena tidak mampu mengambil makan
ke dapur yang jaraknya cukup jauh dari wisma melati 2.
3) Pemeriksaan status mental lansia
Status mental klien mendapatkan nilai 20 yang berarti klien memiliki
memiliki pendidikan rendah.
4) Pemeriksaan status kognitif lansia
Klien mendapatkan nilai kesalahan 7 yang berarti mengalami kerusakan
intelektual sedang. Klien dapat dimaklumi memiliki nilai kesalahan lebih
dari satu karena klien dengan pendidikan tidak tamat SD.
5) Pemeriksaan status sosial lansia
Klien dilakukan pengkajian status sosial lansia menggunakan Apgar
keluarga dengan lansia. Klien mendapatkan nilai 4 yang berarti klien tidak
memiliki gangguan sosial.
13. Data Penunjang
a.
b.
c.
d.
e.

Laboratorium
Radiologi
EKG
USG
CT-Scan

: 7 mg/dL
::::-

14. Terapi Medis atau Riwayat Pengobatan

Klien belum pernah menjalani perawatan di sarana kesehatan baik rumah
sakit maupun puskesmas sebelumnya.

Jember, 14 April 2014

Rizky Aditya F. Diyanah S.Kep

NIM 092311101001

ANALISIS DATA
Data Obyektif dan Subyektif
Data Subyektif:
Ny.S mengatakan bahwa setiap hari
mengalami nyeri/linu-linu dibagian
lututnya

Masalah
Keperawatan
Nyeri kronis

Nyeri telah berlangsung lama

Hambatan
mobilitas fisik

Data Obyektif:

Nyeri Kronis
Proses penuaan secara fisiologis
Penurunan fungsi organ dan
anggota gerak tubuh
Penurunan pola aktivitas dan
latihan

Data Obyektif:
a. Klien tampak bungkuk
b. Gaya berjalan klien tertatihtatih
c. Klien
berpegangan
pada
dinding saat berjalan
d. Klien terkadangan
menggunakan alat saat
berjalan
e. Klien tampak berhati-hati saat
berjalan.
f. Kekuatan otot klien 5 5
4 4
Data Subyektif:
Saat kepala saya pusing, jalan saya
menjadi sempoyongan

Adanya agen injuri patologis

Merangsang ujung saraf sensasi
nyeri

Data Obyektif:
Ny.S tampak memegangi lututnya
saat ingin berpindah. Hasil
pemeriksaan kadar asam urat dalam
darah 7 gr/dL
Data Subyektif:
Klien mengatakan kesulitan
berjalan karena kedua kakinya
terasa mudah lelah. Klien juga
mengatakan badannya yang agak
bungkuk membuatnya susah
beraktifitas

Kemungkinan Penyebab

Penurunan kekuatan otot dan resiko

kontraktur
Hambatan mobilitas

PK: Stroke

Tekanan darah tinggi

Vasokontriksi pada pembuluh
darah

DO:

a.
b.
c.
d.

TD= 170/100 mmHg

N= 84 x/i
RR= 20 x/i
Nyeri skala 5

peningkatan tekanan kapiler

pembuluh darah
Resiko pecahnya pembuluh darah
PK: Stroke

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri patologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis
akibat arthritis gout
3. PK: Stroke berhubungan dengan hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosis Keperawatan
Nyeri kronis berhubungan
dengan agen injuri
patologis

Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik
kronis akibat arthritis
gout

Tujuan Umum
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x6
jam, klien mengungkapkan
nyeri berkurang baik secara
verbal dan non verbal

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x6
jam, klien mampu
melakukan mobilitas fisik
sesuai kemampuan

Tujuan Khusus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
klien mampu:
1.1 Beradaptasi dengan kemampuan fisik
akibat arthritis gout.
Kriteria Hasil:
a. Skala nyeri berkurang menjadi 2-3
b. Tidak gelisah
c. Ekspresi wajah rileks
d. TTV dalam rentang normal:
1) TD 140/90 mmHg
2) N= 80-100 x/mnt
e. Kadar asam urat dalam batas
normal (perempuan= 2,6-6,0
mg/dl)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
klien mampu:
2.1 Menunjukkan pergerakan sendi dan
otot secara aktif
Kriteria Hasil:
a. menunjukkan peningkatan rentang
gerak pada area persendian
b. menunjukkan peningkatan
kekuatan otot
c. tidak terdapat keluhan dalam
mobilitas

1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.6
1.1.7
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6

Intervensi Keperwatan
Kaji penyebab nyeri
Kaji skala nyeri, frekuensi, serta
kualitasnya (PQRST) beserta respon
verbal/non verbal
Observasi TTV klien
Ajarkan teknik mengurangi dengan
kompres hangat
Evaluasi kemampuan klien melakukan
teknik manajemen nyeri
Evaluasi respon klien terhadap nyeri baik
verbal maupun nonverbal
Berikan pendidikan kesehatan tentang diet
asam urat
Kaji kekuatan motorik kemampuan secara
fungsional dengan menggunakan skala 0-5
Berikan posisi yang menimbulkan rasa
nyaman
Lakukan latihan ROM aktif
Evaluasi kemampuan klien dalam
melakukan latihan ROM aktif
Anjurkan klien melakukan latihan yang
terus dikembangkan minimal 2 kali sehari
sesuai toleransi individu
Evaluasi kembali respon klien secara
verbal dan nonverbal

PK: Stroke berhubungan

dengan hipertensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x6
jam, klien diharapkan tidak
mengalami komplikasi
stroke akibat hipertensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

klien mampu:
3.1 Mempertahankan TD dalam rentang
normal
3.2 Menyatakan nyeri berkurang
3.3 Melakukan aktivitas sesuai
kemampuan

3.1.1

Kriteria Hasil:
a. Sistole(120-140)
b. Diastole(90-110)
c. Nadi (60-100)
d. Skala nyeri turun 2-3 poin
e. Ekspresi wajah rileks

3.1.5

3.1.2
3.1.3
3.1.4

3.1.6
3.1.7
3.1.8

Kaji penyebab nyeri, skala nyeri, frekuensi,

serta kualitasnya (PQRST) beserta respon
verbal/non verbal
Observasi TTV klien
Ajarkan teknik dengan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan menurunkan TD
Evaluasi kemampuan klien melakukan
teknik nafas dalam
Evaluasi respon klien baik verbal maupun
nonverbal
Anjurkan klien beristirahat apabila merasa
lelah saat beraktivitas
Beri pendidikan kesehatan tentang diet
hipertensi
Kolaborasi dengan petugas kesehatan untuk
pemberian obat-obatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien
Diagnosa Medis
Hari/Tanggal
Diagnosa
Waktu
Keperawatan
Nyeri kronis
09.25
berhubungan
dengan agen
injuri patologis

09.30

09.40

Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
penurunan
kekuatan otot

09.50
09.55

10.00

: Ny.S
:: Rabu/ 16 April 2014
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan
Menanyakan
S : Ny.Sa mengatakan bahwa
kondisi klien,
kadang-kadang mengalami
Menanyakan
nyeri/linu-linu dibagian
bagian tubuh
lututnya
klien yang masih O : Ny.Sa tampak memegangi
nyeri
lututnya saat ingin
berpindah
TD: 170/100
A : Masalah nyeri kronis
Melakukan peng
belum teratasi
kajian skala
P : Lanjutkan intervensi
nyeri, frekuensi,
dengan mengajarkan
serta kualitasnya
kompres hangat
(PQRST) beserta
respon
verbal/non
verbal
Observasi TTV

Melakukan
pengkajian
kekuatan otot
Mengajarkan
posisi yang
nyaman untuk
mobilitas
Mengatur jadwal
untuk perubahan
posisi

TTD

Rizky
S.Kep

Rizky
S.Kep

Rizky
S.Kep

S : Ny.S mengatakan kakinya

linu saat digerakkan dan
harus pelan-pelan
O : kekuatan otot kaki kanan 4
dan kiri 4
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
latihan rentang gerak
aktif

Rizky
S.Kep
Rizky
S.Kep
Rizky
S.Kep

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien
Diagnosa Medis
Hari/Tanggal
Diagnosa
Waktu
Keperawatan
Nyeri kronis
09.50
berhubungan
dengan agen
injuri patologis

09.55

PK: Stroke
berhubungan
dengan
hipertensi

: Ny.S
:: Kamis/ 16 April 2014
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan
Menanyakan
S : Ny.Sa mengatakan bahwa
kondisi klien
kakinya masih terasa nyeri
O : Ny.Sa tampak kesakitan
saat memindahkan kakinya
Skala nyeri 4
A : Masalah nyeri kronis
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
mengajarkan kompres
Mengevaluasi
hangat
derajat nyeri

10.00

Mengajarkan
kompres hangat

10.10

Mengkaji
penyebab nyeri,
skala nyeri,
frekuensi, serta
kualitasnya
(PQRST) beserta
respon verbal/non
verbal
Mengobservasi
TTV klien
Mengevaluasi
nyeri klien

10.15
10.30

TTD

Rizky
S.Kep

Rizky
S.Kep
Rizky
S.Kep

S : Ny. Sa mengatakan bahwa

sering pusing dan terasa
berat pada kepala
O : Ny.Sa tampak memegang
tengkuknya
TD 170/100
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam

Rizky
S.Kep

Rizky
S.Kep
Rizky
S.Kep