Anda di halaman 1dari 8

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Nama ayah
Nama ibu
Bangsa
Agama
Alamat
MRS tanggal

: Merry Aprillia
: 5 tahun
: Perempuan
: Kazlani
: Soydiawati
: Indonesia
: Islam
: Kemuning, Palembang
: 10 Desember 2013 jam 17:12 WIB

ANAMNESIS
a. Riwayat penyakit sekarang

Alloanamnesis (ibu penderita) tanggal 11 Desember 2013


1. Keluhan utama
: Demam tinggi
2. Keluhan tambahan
: Selera makan menurun, lemas
3. Riwayat perjalanan penyakit
:
Sejak 4 hari SMRS penderita mulai demam (+) suhunya tinggi,
terus-menerus, sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-), bintik-bintik merah
di lengan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAK
biasa. Nyeri belakang bola mata (-), nyeri menelan (-), nyeri di telinga
(-) nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-). Penderita kemudian dibawa
berobat ke bidan, diberi 3 macam obat, yaitu 1 tablet antibiotik, sirup
penurun panas, dan vitamin. Demam turun setelah penderita minum
obat, namun kemudian naik lagi.
Sejak 1 hari SMRS demam masih tinggi, terus-menerus, sakit
kepala (-), batuk (-), pilek (-), timbul bintik-bintik merah di lengan,
mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAK biasa. Nyeri di
belakang bola mata (-), nyeri menelan (-), nyeri di telinga (-), nyeri
sendi (+), nyeri perut (+), selera makan menurun (+), muntah (-).

Penderita terlihat lemas. Penderita kemudian segera dibawa kembali


ke bidan. Penderita disarankan untuk berobat ke Rumah Sakit.
Sejak 5 jam SMRS penderita tampak semakin lemah, demam (+),
muntah (-), nyeri perut (+), sakit kepala (+), penderita berobat ke RS
Siti Khadijah kemudian langsung dirujuk ke RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya (-).
5. Riwayat Keluarga
Kazlani,
52 tahun

Soydiawati,
47 tahun

6. Riwayat Sosial Ekonomi


Penderita merupakan anak ke enam dari enam bersaudara. Ayah
penderita bekerja sebagai tukang ojek, sedangkan ibu penderita bekerja
sebagai penjual sayur. Pendidikan terakhir ayah dan ibu SMP. Kesan:
sosial ekonomi menengah di bawah.
7. Riwayat Higienitas Rumah dan Keluarga
Sumber air berasal dari ledeng (PAM) yang ditampung dalam
sebuah bak berukuran 1,5mx70cmx70cm. Bak tersebut dikuras 1 bulan
sekali dan tidak pernah diberi bubuk abate.
8. Riwayat kehamilan ibu dan kelahiran anak
a. Masa kehamilan
: 9 bulan (aterm)
b. Partus
: Spontan
c. Tempat
: rumah
d. Ditolong oleh
: bidan
e.
Kondisi ibu :
f.
g. Tanggal
h. BB lahir
i. PB lahir
9. Riwayat makanan

G6P5A0,

demam(-),kpsw(-),ketuban hijau berbau(-)


Kondisi anak : Lahir langsung menangis
: 25 April 2008
: 3200 gram
: 50 cm

ASI
Susu botol/kaleng
Bubur nasi
Nasitim/lembek
Nasi biasa
Daging
Tempe
Tahu
Sayuran
Buah
Lain-lain

: dari lahir sampai usia 2 tahun.


: usia 6 bulan
: usia 6 bulan sampai 1 tahun.
: usia 7 bulan sampai 2 tahun.
: usia 2 tahun sampai sekarang.
: usia 2 tahun sampai sekarang
: usia 2 tahun sampai sekarang
: usia 2 tahun sampai sekarang
: usia 2 tahun sampai sekarang
: usia 2 tahun sampai sekarang
: disangkal

10. Riwayat imunisasi


BCG
: 1 kali
Polio
: 1 kali
DPT
: 1 kali
Campak : - kali
Hepatitis : 1 kali
Kesan: Imunisasi tidak lengkap
11. Riwayat perkembangan fisik
Gigi pertama
: 6 bulan
Berbalik
: 3 bulan
Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 8 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Berbicara
: 1 tahun
Kesan
: Perkembangan fisik normal
12. Riwayat perkembangan mental
Isap jempol
: Tidak ada kelainan
Ngompol
: Tidak ada kelainan
Seringmimpi
: Tidak ada kelainan
Aktivitas
: Tidak ada kelainan
Membangkang
: Tidak ada kelainan
Ketakutan
: Tidak ada kelainan
Kesan
: Perkembangan mental normal
13. Status gizi
BB
TB
BB/U
TB/U
BB/TB

: 16 Kg
: 107 cm
: 88,9%
: 100%
: 88,9%

Kesan

: gizi baik

14. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Anamnesa organ :


Kepala
: sakit kepala
Mata
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Gigi dan Mulut
: tidak ada kelainan
Telinga
: tidak ada kelainan
Tenggorokan
: tidak ada kelainan
Jantung dan paru
: tidak ada kelainan
Hepar
: tidak ada kelainan
Ginjal dan urgenital
: tidak ada kelainan
Lambung dan usus
: 1 hari SMRS sakit perut
Endokrin
: tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior
Inspeksi
: tidak ada kelainan
Pemeriksaan neurologis : tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior
Inspeksi
: tidak ada kelainan
Pemeriksaan Neurologis : tidak ada kelainan
Syaraf dan otot
: tidak ada kelainan
Alat kelamin
: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK
a. PemeriksaanUmum
1. Keadaanumum
2. Kesadaran
3. BB
4. PB
5. Gizi
6. Edema
7. Sianosis
8. Dispnea
9. Ikterus
10. Anemia
11. Suhu
12. RR
13. Turgor
14. Tekanan darah
15. Nadi
16. Kulit
b. PemeriksaanKhusus

: tampak sakit sedang


: compos mentis
: 16 kg
: 107 cm
: baik
:::::: 41C
: 20 x/min
: baik
: 90/60 mmHg
: 130 x/min, regular,isi dan tegangan cukup.
: normal, turgor baik.

Kepala
1. Bentuk
2. Ubun-ubun
3. Lingkar kepala

: normocephali
: normal
:

Mata
1. Palpebra
2. Konjungtiva
3. Sclera

4. Pupil

: edema palpebra (-/-)


: anemis (-/-)
: ikterik (-/-)
: isokor, reflex cahaya +/+

Mulut
1. Bibir
2. Bentuk, warna dan ukuran

: sianosis (-/-)
: tidak ada kelainan

Gigi
1. Karies
2. Gusi

:: tidak ada kelainan

Lidah
1. Bentuk, warna, gerakan : tidak ada kelainan
Telinga
1. Inspeksi

: sekret()

Tenggorokan
1. Warna, ukuran : hiperemis (-/-)
2. Tonsil

: T1-T1

Leher
1. Inspeksi
2. Palpasi
Dada

: tidak ada pembesaran KGB, JVP normal.


: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada nyeri.

1. Inspeksi

: Simetris, retraksi (-), gerakan dan bentuk

pernafasan baik.
2. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, stem fremitus normal.

3. Perkusi

: hipersonor, tidak ada nyeri ketuk.

4. Auskultasi

: vesikuler(+) normal, ronki(-), wheezing (-)

Jantung
1.
2.
3.
4.

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pulsasi jantung dan iktus cordis tidak terlihat.


: iktus dan thrill tidak teraba
: batas jantung normal
: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), Gallop (-)

Perut
1.
2.
3.
4.

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk cembung, venektasi (-)


: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ulu hati (+)
: timpani, shifting dullness (-).
: bising usus normal

Hati
1. Palpasi
2. Perkusi

: tidak teraba, nyeri tekan (-)


: pekak

Limpa
1. Palpasi

: tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ginjal
1. Palpasi

: tidak teraba.

Lipat paha dan genital


1. Inspeksi
2. Palpasi
Ekstremitas

: normal.
: normal.

1. Inspeksi

: deformitas (-), sianosis (-),pucat (-).

2. Palpasi

: akral hangat, capillary refill time <2 sec


Rumple Lead (+) petechie (+) dilakukan dilengan kanan.

STATUS NEUROLOGIS
Lengan
Kanan
Kiri

Tungkai
Kanan

Kiri

Fungsimotoric
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflex

Cukup
+5
Eutoni
N

Cukup
+5
Eutoni
N

Cukup
+5
Eutoni
N

Cukup
+5
Eutoni
N

fisiologis
Reflex

N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

patologis
Reflex primitif
Fungsi Sensorik
Nyeri
Raba
Suhu
Sensorik
Nerve
Kranialis I-XII

GejalaRangsang Meningeal
Kakukuduk

Laseque

Kerniq

Brudzinki

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah rutin

Lab

10/12/13
(14.00)

Hb

10/12/13
(23.00)

9,9 gr/dl

9,4

29 vol%

27 vol%

95000

66000

Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Diff Count
IgG Anti DHF
IgM Anti DHF

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue grade II
TERAPI
-

IVFD RL 4cc/kgBB/jam =64cc/jam -> gtt 16makro/menit

Paracetamol 3x160mg ( bila T >38,5 C )

Cek Hb, Ht, Trombosit setiap 8 jam

Balance cairan setiap 6 jam

Vital sign setiap 3 jam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Qua ad fungtionam: Bonam.