PENDAHULUAN
Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinary Track Infections (UTI) adalah
istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Infeksi
saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dalam
masyarakat walaupun perkembangan teknologi dan pengobatan di bidang kesehatan
seperti penggunaan antiboitk sudah cukup maju dan beredar luas di masyarakat.
Secara epidemiologis, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK
selama hidupnya1. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK
di tempat praktik umum2.
Sebagian besar kejadian infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri
Escherichia coli yang melakukan invasi secara asending ke saluran kemih dan
menimbulkan reaksi peradangan. Kejadian infeksi saluran kemih dipengaruhi oleh
berbagai faktor seperti usia, jenis kelamin, kelainan pada saluran kemih, kateterisasi,
penyakit diabetes, kehamilan, dan lain-lain.3 Ilmu kesehatan modern saat ini telah
memudahkan diagnosis dan terapi infeksi saluran kemih sehingga dengan deteksi dini
faktor predisposisi dan pengobatan yang adekuat dengan antibiotik yang sesuai maka
pasien dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi.4
berlebihan
glukokortikoid
dalam
jangka
tubuh
(hiperkortisolisme),
baik
oleh
pemberian
wanita.7
Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang masih
terdengar asing di masyarakat luas, tentunya penyakit ini masih jarang
diperbincangkan baik dalam segi patofisiologi, diagnosis maupun penatalaksanaan.
Oleh karena itu, diperlukan suatu bahan pembahasan yang mungkin dapat menambah
wawasan mengenai Cushing Syndrome dan membantu para praktisi kesehatan dalam
menatalaksana pasien-pasien tersebut.6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Litiasis
Nekrosis papilar
Nefropati analgesik
Penyakit sickle-cell
Senggama
Kateterisasi
2.3 Etiologi
Bermacam-macam mikroba dapat menginfeksi traktus urinarius, tetapi yang
paling sering adalah gram-negatif bacili. Escherichia coli menyebabkan 80% infeksi
akut pada pasien-pasien tanpa kateter, kelainan-kelainan urologi, atau batu. Batang
gram-negatif lainnya, terutama Proteus dan Klebsiella dan adakalanya Enterobacter,
sedikit menyebabkan ISK tipe sederhana. Organisme tersebut, Serratia dan
Pseudomonas, sering menyebabkan infeksi rekuren dan infeksi yang berhubungan
dengan tindakan urologi, batu, atau obstruksi. Sering menyebabkan infeksi
nosokomial, infeksi karena pemasangan kateter. Proteus spp., berdasarkan atas
produksi urease, dan Klebsiella spp, melalui produksi slime ekstraselular dan
polisakarida, menjadikan predisposisi pembentukan batu dan sering diisolasi dari
pasien dengan batu ginjal.2
Kokus gram negatif jarang menyebabkan ISK. Tetapi, Staphylococcus
saprophyticus, ditemukan pada 10 15 % dari ISK akut symptomatik pada wanita
muda. Enterokokkus adakalanya menyebabkan akut uncomplicated (ISK tipe
sederhana) sistisis pada wanita. Yang lebih sering lagi, enterokokkus dan
Staphylococcus aureus menyebabkan infeksi pada pasien dengan batu ginjal atau
riwayat instrumentasi atau riwayat pembedahan. Isolasi Staphylococcus aureus dari
urin menunjukkan kecurigaan adanya infeksi bakteri pada ginjal.9
Pada sepertiga wanita dengan dysuria dan frekuensi ditemukan bakteri yang
positif yang signifikan pada pemeriksaan kultur urin midstream atau kultur yang
negatif dan dinyatakan mendapat sindrom uretra. Tiga perempatnya pyuria, sementara
tidak mendapatkan pyuria dan sedikit bukti infeksi. Pada wanita dengan pyuria, 2
kelompok patogen yang sering. Jumlah sedikit (102 to 104 /mL) bakteri uropatogen
yang tipikal seperti E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, atau Proteus ditemukan di
spesimen midstream urine pada kebanyakan wanita ini. Bakteri ini kemungkinan
penyebab infeksi karena biasanya bakteri ini yang dapat diisolasi dari aspirasi supra
pubik, berhubungan dengan pyuria, dan berespon dengan antibiotiknya. Pada
kelompok wanita lain dengan akut urinari symptom, pyuria, dan urin yang steril
(walaupun dari aspirasi suprapubik), etiologi yang penting adalah Chlamydia
ISK komplikata
Bakteriuri asimtomatik
ISK rekurens
Uretritis
Urosepsis
Infeksi Traktus Genitalia Pria
Prostatitis
Epididimitis
Orkhitis
Terapi diuretik
5
Banyak minum
Peranan bakteriofag
2.5 Patogenesis
Introitus vagina dan uretra distal normalnya didiami oleh dipteroid,
streptocokal, lactobacili dan staphilokokkal, tetapi bukan oleh basil enterik gram
negatif. Pada wanita yang gampang terkena sistitis, enterik gram negatif, yang
biasanya ada diusus besar berkoloni di introitus, periuretra dan distal yretra sebelum
episode bakteri uria. Penyebabnya diduga karena flora normal yang berkurang,
infeksi genital, kontrasepsi, produksi H2O2 oleh laktobasili yang berkurang, hubungan
seks, selain juga virulensi agen dan faktor immunologi host.
Biasanya bakteri pada kandung kemih dapat dieliminasi oleh proses berkemih
dan efek dilusi dari urin sendiri. Konsentrasi urea dan osmolaritas yang tinggi dapat
membunuh bakteri. Sekret dari prostat dapat memiliki efek antibakteri.
ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna (enterobacteriacae),
berkembang biak (kolonisasi) didaerah introitus vagina dan uretra anterior dan masuk
kedalam kandung kemih selama miksi.
ISK tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita, dikarenakan
hubungan dengan faktor presipitasi dasar faktor lokal.
1. Faktor presipitasi
a. Uretra lebih pendek
b. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggama
c. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus)
d. Pengaruh
progesteron
selama
kehamilan
dan
pemakaian
kontrasepsi
Sistemik
Disuria
Polakisuria
Urgensi
Stranguria
Tenesmus
Nokturia
Enuresis nokturnal
Protatismus
Inkontinensia
Nyeri uretra
Nyeri kandung kemih
Nyeri kolik (menyebar)
Disuria
Polakisuria
Perubahan urinalisis
Hematuria
Piuria
Cylusuria
Pneumaturia
Hampir 50% pasien dengan gejala kardinal tersebut tidak disertai bakteriuria
bermakna (signifikan baceriuria), dikenal sebagai sindroma uretra
akut (SUA).
Sindroma uretra akut atau istilah lama sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi
mikroorganisme sebagai penyebabnya.
sistemik yang menonjol, seperti suhu > 38,30C, mual dan muntah, biasanya
mengindikasikan adanya infeksi renal. Tetapi apabila tanda-tanda tersebut tidak
ditemukan tidak menjamin bahwa infeksi hanya terbatas di buli-buli dan uretra.2
B. Pyelonefritis Akut
Gambaran klasik dari pieonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai
menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual, muntah dan diare.
Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada vesika urinaria yaitu berupa disuria,
frekuensi, atau urgensi. Selain demam, takikardia, dan nyeri tekan otot generalisata,
pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nyeri tekan pada satu atau kedua CVA
dengan pemberian tekanan yang cukup dalam atau ditemukan nyeri tekan pada
palpasi dalam abdomen. Sebagian besar pasien memiliki leukositosis yang signifikan
dan bakteri dapat dideteksi dengan pewarnaan Gram. Leukosit cast ditemukan di
urine penderita, dan penemuan cast ini adalah patogonomik. Hematuria ditemukan
pada fase akut penyakit; bila hematuria masih ditemukan walaupun manifestasi
infeksi akut telah menghilang maka harus difikirkan terhadap kemungkinan adanya
batu, tumor, atau tuberculosis.1
Manifestasi dari pielonefritis akut biasanya berespon terhadap terapi dalam
waktu 48 72 jam, kecuali pada individu dengan nekrosis papiler, pembentukan
abses, dan obstruksi urinary. Walaupun gejala sudah menghilang tetapi masih dapat
ditemukan adanya bakteriuria dan pyuria. Pada pielonefritis berat, demam turun
dalam jangka waktu yang lebih lama dan mungkin tidak menghilang dalam beberapa
hari walaupun sudah diberikan terapi dengan antibiotik yang tepat.4
C. Uretritis
Sekitar 30 % dari wanita dengan disuria akut, gejala frekuensi, dan pyuria,
memiliki hasil kultur dari urin arus tengah (midstream) yang tidak menunjukkan
adanya pertumbuhan bakteri atau pertumbuhan yang sedikit sekali. Secara klinis,
wanita dengan keluhan tersebut tidak dapat dibedakan dengan mereka yang menderita
sistitis. Pada kondisi ini, yang harus dibedakan yaitu antara wanita yang terinfeksi
10
11
pasca kateterisasi
pasien instrumentasi
Bahan contoh urin harus cepat dibiak kurang dari 2 jam (suhu kamar) atau
disimpan
dalam
lemari
pendingin
(es)
atau
memakai
konservan
Kateterisasi
(%)
< 10.000
10.000-100.000
> 100.000
80
%)
2
50
95
Diuresis berlebihan
Adanya bakteriofag
12
13
14
adalah
adanya
pemeriksaan
hidronefrosis,
yang
pionefrosis,
sangat
berguna
ataupun
abses
untuk
pada
perirenal/ginjal terutama pada pasien gagal ginjal. Pada pasien gemuk, adanya luka
operasi, terpasangnya pipa drainase, atau pembalut luka pasca operasi dapat
menyulitkan pemeriksaan ini.
H. CT scan
Pemeriksaan ini lebih sensitive dalam mendeteksi penyebab ISK dari pada
PIV atau ultrasonografi, tetapi biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan ini relatif
mahal.8
2.8 Penatalaksanaan
A. Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak.
Antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika
tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg
Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin diperlukan bila semua gejala
hilang dan tanpa lekosiuria.
15
kuman 103-105 diperlukan anbiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil
yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan mikroorganisme anaerobik
diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.3
B. Infeksi saluran kemih (ISK) atas
1. Pielonefritis akut
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk
memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga
alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui
mikroorganisme sebagai penyebabnya:
Fluorokiunolon
16
17
Sangat sedikit lesi pada perempuan dengan infeksi saluran kemih berulang
didapat menyembuh pada pemeriksaan sitoskopi atau pielografi intravena, dan
tindakan ini sebaiknya tidak dilakukan secara rutin pada pasien seperti ini. Pada
perempuan-perempuan tertentu, yaitu mereka dengan kekambuhan infeksi, riwayat
infeksi selama masa kanak-kanak, batu atau hematuri tanpa rasa sakit dan mereka
dengan pielonefritis berulang, harus dilakukan evaluasi urologik. Kebanyakan lakilaki dengan infeksi saluran kemih harus dianggap mengalami infeksi dengan
komplikasi dan karenanya harus dievaluasi secara urologis. Kecuali laki-laki muda
yang menderita sistitis akibat hubungan seksual tidak disirkumsisi atau menderita
AIDS. Laki-laki atau perempuan dengan infeksi akut dan dengan tanda atau gejala
yang mengarah ke sumbatan atau batu sebaiknya menjalani pemeriksaan urologik,
biasanya dengan ultrasonografi.
2.9 Prognosis
Pada penderita sistitis atau pielonefritis tanpa komplikasi biasanya pengobatan
memberikan hasil hilangnya gejala secara lengkap. Sebenarnya gejala-gejala biasanya
menghilang meskipun tanpa pengobatan tertentu. Infeksi saluran kemih bagian bawah
pada perempuan dewasa perlu diperhatikan terutama karena menyebabkan rasa tidak
nyaman, sedikit sakit, dan kehilangan waktu untuk bekerja. Sistitis juga dapat
mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas bakteriemi (terutama selama
tindakan dengan alat-alat) tetapi hanya ada sedikit bukti keterlibatan gainjal. Jika
terjadi sistitis berulang, hampir selalu disebabkan oleh infeksi ulang bukan kambuh.9
Pielonefritis akut tanpa komplikasi pada orang dewasa jarang yang
berkembang menjadi gangguan fungsi atau penyakit ginjal kronik. Infeksi saluran
kemih berulang lebih sering menunjukkan adanya kekambuhan dibandingkan dengan
infeksi ulang dan harus dilakukan pemeriksaan sungguh-sungguh adanya batu ginjal
atau kelainan urologis yang mendasari. Jika tidak ditemukan apapun, pemberian
kemoterapi selama 6 minggu bermanfaat untuk menghilangkan fokus infeksi.
Infeksi saluran kemih simtomatik berulang pada ank-anak dan pada orang
dewasa dengan uropati obstruktiva, gangguan saraf kandung kemih, penyakit ginjal
18
struktural atau diabetes, lebh sering berkembang menjadi penyakit ginjal kronik.
Bakteriuria tanpa gejala pada kelompok ini, seperti pada orang dewasa tanpa penyakit
urologis atau sumbatan, cenderung meningkatkan infeksi bergejala tapi tidak
mengakibatkan gangguan ginjal pada banyak keadaan.9
2.10 Pencegahan
Pasien yang sering mengalami infeksi bergejala mendapatkan keuntungan
dengan pemberian anbiotik dosis rendah jangka panjang untuk mencegah
kekambuhan. Dosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (80 mg trimetoprim dan
400 mg sulfametoksasol), trimetoprim saja (100mg) atau nitrofurantoin (50 mg)
setiap hari atau tiga kali seminggu sangat efektif. Pencegahan baru dimulai setelah
bakteriuria dihilangkan dengan paduan obat dengan dosis penuh. Wanita yang
mengalami lebih dari dua kali infeksi setiap 6 bulan sebaiknya dipertimbangkan
untuk mendapat antibiotik untuk pencegahan seperti ini. Paduan obat yang sama
dapat digunakan setelah hubungan seksual untuk mencegah infeksi bergejala pada
perempuan yang kadang mempunyai episode infeksi yang berkaitan dengan
hubungan seksual. Pasien lain yang mendapat manfaat dari pengobatan pencegahan
ini adalah laki-laki dengan prostatitis kronik; pasien yang menjalani prostatektomi,
baik selama operasi maupun selama periode sesudah operasi; dan perempuan hamil
dengan bakteriuria pada trimester paertama dan harus diobati jika ditemukan
bakteriuria.3
B. CUSHING SYNDROME
2.1 Definisi
19
berlebihan
glukokortikoid
dalam
jangka
tubuh
(hiperkortisolisme),
baik
oleh
pemberian
20
kortisol endogen.
Overproduksi
glukokortikoid endogen
atau
22
Obesitas
23
lemak supraklavikularis).
obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan
peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8
pada wanita. Hasil CT scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak visceral
yang jelas.
Kulit
-
Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada
24
25
26
Tanda Klinik
Osteoporosis
DM
Hipertensi diastolik
Adipositas sentral
Hirsutisme dan amenore
2.7 Diagnosis
Tes Skrining
Alur Kortisol
diagnosisplasma
untuk pada
mengevaluasi
pasien tersangka menderita Cushing
jam 08.00 > 140nmol/L
7
Syndrome.
(5g/dL) setelah 1 mg
dexamethason pada tengah malam ; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 g/hari)
Respon normal
Respon abnormal
Cushing Syndrome
Supresi
ACTH tinggi
ACTH rendah
27
Positif
Negatif
Tinggi> 6cm
Normal-rendah (<3cm)
Adenoma hipofisis
Tumor ektopik
Karsinoma adrenal
Adenoma adrenal
2.8 Penatalaksanaan
1) Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi
adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral,
pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila
disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama dengan
pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah
mitotan (o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi
kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan
dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara
bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya
menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor.5
2) Hiperplasia Bilateral
Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH
absolut atau relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH,
pengobatan ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan
oleh karena penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa
memperbaiki
hiperkortisolisme.
Penghambatan
steroidogenesis
juga
bisa
29
BAB III
ILUSTRASI KASUS
3.1 Identitas pasien
Nama
: Tn. Joy
Umur
: 35 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Petani
Status
: Menikah
Alamat
: Siabu PT Ciliandra
Keluhan Utama : Buang air kecil nyeri dan berwarna kemerahan sejak 5 hari
SMRS
bekerja pagi hari pasien meminum 2-3 tablet, siang hari selesai makan
siang pasien meminum 1-2 tablet kemudian malam hari pasien meminum
1 tablet deksametason. Pasien mendapat obat tersebut dengan membelinya
di apotek. Pasien merasa setiap minum obat tersebut badan terasa lebih
bugar dan tidak mudah lelah, namun bila pasien tidak meminum obat itu
pasien merasa lemas dan tidak bertenaga.
Sekitar 1 bulan setelah rutin minum obat deksametason, pasien mulai
mengeluh kulit di bagian punggung dan perut gatal dan bersisik. Setiap
terkena panas dan keringat kulit terasa gatal dan terkadang mengelupas.
Kulit juga terlihat kemerahan dan bersisik di bagian pangkal paha hingga
di atas lutut. Pasien tidak pernah mengobati keluhan kulitnya. Namun jika
pasien tidak meminum obat obat penambah tenaga tersebut keluhan gatal
dan kemerahan di kulit berkurang.
Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri saat buang air kecil.
Nyeri dirasakan disekitar kemaluan dan terkadang terasa hingga ke
pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat buang air kecil. Pasien juga
merasa buang air kecil sedikit dan tidak lampias. Selama 5 hari terakhir
pasien mengeluh buang air kecil berwarna kemerahan dan terkadang
sedikit pekat seperti air cucian daging. Setiap buang air kecil pasien
mengeluh nyeri di bagian pinggang dan kemaluan.
Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh demam. Demam mengigil
dan terkadang disertai dengan keringat dingin. Demam terutama dirasakan
sore hingga malam hari. Demam terus dirasakan setiap hari. 3 hari yang
lalu pasien minum obat penurun panas yang dibeli diwarung. Namun
keluhan demam tetap tidak berkurang.
Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan
diseluruh bagian kepala. Nyeri dirasakan seperti berdenyut namun tidak
ada keluhan pusing berputar. Nyeri kepala dirasakan selama 1 minggu ini
sejak keluhan demam mulai muncul.
31
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
TD
: 110/70 mmHg
32
Nadi
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 37,9oC
Keadaan gizi
: baik
BB
: 60 kg
TB
: 165 cm
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
Kulit dan Wajah
Mata
Lidah
Leher
Thorak
Paru :
- Inspeksi
-
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
-
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
dari
33
Auskultasi
Perkusi
dullness.
Nyeri ketok CVA +/+
-
Palpasi : nyeri tekan (+) diregio suprapubik, hepar dan lien tidak
teraba.
Ekstremitas :
-
Edema :
- Akral hangat
Darah Rutin
Hb
: 15 gr%
Leukosit
: 11,5 . 103/mm3
Hematokrit
: 40 %
Trombosit
: 144 . 103/mm3
Gula Darah Sewaktu (GDS) = 104 mg/dl
Urinalisa
Warna
: Kuning kemerahan
Lekosit
: +1
Protein
: +1
Darah
: +5
Eritrosit
: 15-20 LPB (N=0-5)
Lekosit
: 5-10 LPB
(N=0-5)
Epitel
: 0-2
Kristal
: (-)
Fungsi Ginjal
Creatini
: 1,4 mg/dl
(N=0,5-1,4)
Ureum
: 48,5 mg/dl (N=10-50)
Imunoserologi
HbsAg : ( - )
Fungsi Hati
Bilirubin direk
:0,74 mg/dl
Bilirubin indirek
: 0,83 mg/dl
Bilirubin total
: 1,58 MG/dl
SGOT
: 85
(N=5-11)
(N= <0,25)
(N= <0,1 1,0)
(N= <1 )
(N= <40)
34
SGPT
: 105
(N= <42)
Resume
Seorang pasien laki-laki usia 35 tahun masuk via IGD jam 15:30 wib dengan
keluhan Buang air kecil nyeri dan berwarna kemerahan sejak 5 hari yang lalu. Dari
riwayat penyakit didapatkan keluhan Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh
badan lemas dan mudah lelah. Setiap selesai beraktifitas badan terasa sangat lelah.
Kemudian pasien mendapat obat penambah tenaga (deksametason) dari teman kerja.
Pasien rutin meminum obat tersebut setiap akan beraktifitas. Saat hendak pergi
bekerja pagi hari pasien meminum 2-3 tablet, siang hari selesai makan siang pasien
meminum 1-2 tablet kemudian malam hari pasien meminum 1 tablet deksametason.
Pasien mendapat obat tersebut dengan membelinya di apotek. Pasien merasa setiap
minum obat tersebut badan terasa lebih bugar dan tidak mudah lelah, namun bila
pasien tidak meminum obat itu pasien merasa lemas dan tidak bertenaga.
1 bulan setelah rutin minum obat deksametason, pasien mulai mengeluh kulit
di bagian punggung dan perut gatal dan bersisik. Setiap terkena panas dan keringat
kulit terasa gatal dan terkadang mengelupas. Kulit juga terlihat kemerahan dan
bersisik di bagian pangkal paha hingga di atas lutut. Pasien tidak pernah mengobati
keluhan kulitnya. Namun jika pasien tidak meminum obat obat penambah tenaga
tersebut keluhan gatal dan kemerahan di kulit berkurang.
1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri
dirasakan disekitar kemaluan dan terkadang terasa hingga ke pinggang. Nyeri
dirasakan terutama saat buang air kecil. Pasien juga merasa buang air kecil sedikit
dan tidak lampias. Selama 5 hari terakhir pasien mengeluh buang air kecil berwarna
kemerahan dan terkadang sedikit pekat seperti air cucian daging. Setiap buang air
kecil pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang dan kemaluan.
1 minggu ini pasien mulai mengeluh demam. Demam mengigil dan terkadang
disertai dengan keringat dingin. Demam terutama dirasakan sore hingga malam hari.
Demam terus dirasakan setiap hari. 3 hari yang lalu pasien minum obat penurun
panas yang dibeli diwarung. Namun keluhan demam tetap tidak berkurang.
35
1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan diseluruh
bagian kepala. Nyeri dirasakan seperti berdenyut namun tidak ada keluhan pusing
berputar. Nyeri kepala dirasakan selama 1 minggu ini sejak keluhan demam mulai
muncul.
Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh mual. Mual dirasakan terutama
saat setelah makan pagi. Muntah berupa sisa makanan dan terkadang air saja namun
tidak ada darah. Muntah 1-2 kali dalam sehari. Muntah sebanyak 1/2 botol aqua
gelas kecil
1 minggu ini pasien mulai sering mengeluh mudah emosi dan mudah lelah.
Pasien tidak dapat berlama-lama dalam mengerjakan aktifitas sehari-hari. Pasien
tidak mengetahui apakah ada pertambahan berat badan karena tidak pernah
menimbang. Namun pasien merasa lemak di bagian perut bertambah tebal dan juga di
bagian tengkuk.
Dari riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga tidak ditemukan keluhan
yang mendukung diagnosa. Dari riwayat kebiasaan diketahui bahwa pasien rutin
mengkonsumsi deksametason untuk penambah tenaga selama 1 tahun. Dalam sehari 3
kali minum. Pagi saat hendak berangkat kerja 2-3 tablet, siang hari setelah makan
siang 1-2 tablet dan malam hari 1 tablet. Jika tidak minum obat tersebut saat hendak
beraktifitas pasien akan merasa badan lemas dan tidak bertenaga.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada inspeksi abdomen terdapat makula
eritem dan skuama halus dari atas pusat hingga ke bagian inguinal dan 1/3 proksimal
paha. Kemudian terdapat striae berwarna ungu pada daerah kuadran kanan bawah dan
kiri bawah dan sekitar inguinal, buffalo hump (+). Pada perkusi abdomen didapatkan
nyeri ketok CVA +/+. Kemudian pada palpasi didapatkan nyeri tekan pada regio
suprapubik.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil pada urinalisa: warna
kuning kemerahan, lekosit +1, darah +5, eritrosit 15-20 LPB, lekosit 5-10 LPB.
36
Daftar masalah
1.
Demam
2.
3.
Hematuria masif
4.
Lekosituria
5.
Diagnosis Kerja
1. Infeksi Saluran Kemih
2. Cushing Syndrome
PENGKAJIAN
1.
DEMAM
Pengkajian:
Jenis demam pada pasien ini adalah Intermitten, dimana demam lebih
sering terjadi pada sore hingga malam hari, sedangkan pada pagi dan siang hari
demam cenderung menurun dan terkadang suhu tubuh normal. Demam disertai
dengan menggigil dan terkadang disertai keringat dingin. Suhu tubuh pasien pada
saat masuk IGD adalah 37,9 oC. Fokal infeksi penyebab demam pada pasien ini
adalah pada saluran kemih. Dimana dijumpai adanya lekosituria.
Perencanaan:
Kultur Urin
Pengobatan:
- Paracetamol Tablet 500 mg/ 8 jam
- Ceftriaxon 1 gr inj/ 12 jam
2.
1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri
dirasakan disekitar kemaluan dan terkadang terasa hingga ke pinggang. Nyeri
dirasakan terutama saat buang air kecil. Pasien juga merasa buang air kecil sedikit
dan tidak lampias. Selama 5 hari terakhir pasien mengeluh buang air kecil
berwarna kemerahan dan terkadang sedikit pekat seperti air cucian daging. Setiap
buang air kecil pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang dan kemaluan. pasien
belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien baru mengalami keluhan
BAK berdarah saat ini.
Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah merah
dalam urin. Tipe hematuria pada pasien ini adalah hematuria makroskopis/ gross
hematuria/ hematuria masif. Ditemukannya sel darah merah, leukosit, silinder
merupakan tanda kelainan glomerulus, tubulointerstisial dan urologi. Hematuria
pada pasien ini adalah tipe transient/sementara. Penyebab terjadinya hematuria
pada pasien ini yaitu adanya infeksi pada pielum atau pielonefritis. Hal ini terlihat
dari timbulnya gejala demam dan adanya nyeri ketok CVA serta nyeri pinggang.
Perencanaan:
USG Abdomen
IVU (Urografi Intravenous)
Biopsi Ginjal
Pengobatan:
- Trimetroprim 200 mg/ 12 jam selama 3 hari
- Sulfamehoxazole 400 mg/ 12 jam selama 3 hari
- jika gejala tidak berkurang terapi dilanjutkan selama 7 hari hingga menunggu
hasil kultur urin
38
3.
Pengkajian:
Ruam kulit pada pasien ini yaitu adanya makula eritem dan skuama halus dari
atas pusat hingga ke bagian inguinal dan 1/3 proksimal paha. Kemudian terdapat
striae berwarna ungu pada daerah kuadran kanan bawah dan kiri bawah dan
sekitar inguinal, juga terdapat memar di bagian siku dan betis pasien, selain itu
terdapat gejala lain yaitu buffalo hump (+) dan peningkatan jaringan adiposa
abdomen yang menunjukkan gejala Cushing Syndrome.
Cushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol
plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian
glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh
sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan).
Perencanaan:
- Pemeriksaan kadar ACTH plasma
Pengobatan:
Tappering off deksametason
Deksametason 0,5 mg :
3 x 1 pada 2 hari pertama
2 x 1 pada hari ke 3-4
1 x 1 pada hari ke 5- 7
40
Tanda Klinik
Osteoporosis, DM
Hipertensi diastolik, Adipositas
sentral
Hirsutisme dan amenore
Tes Skrining
Supresi
Respon abnormal
Cushing Syndrome
Hiperplasi adrenal
sekunder terhadap tumor
yang menghasilkan ACTH
Neoplasia adrenal
ACTH tinggi
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
tumor yang menghasilkan ACTH
ACTH rendah
Neoplasia
adrenal
Positif
Negatif
Tinggi> 6cm
Adenoma
hipofisis
Tumor ektopik
Karsinoma
adrenal
Normal-rendah
(<3cm)
Adenoma adrenal
41
Follow up
Minggu, 1 Maret 2015
S
: Demam (+) sakit kepala (+) mual (+) muntah (+) nyeri saat BAK (+)
BAK kemerahan (+)
:
1. IVFD RL 20 tetes/mnt
2. Paracetamol 500 mg 3 x 1
3. Ceftriaxone 2 x 1
4. Hp Pro 3 x 1
5. Urinter 3 x 1
: Demam (-) sakit kepala (+) mual (+) muntah (-) nyeri saat BAK (+)
BAK kemerahan (-)
: terapi lanjut +
1. Vit k 3 x 1
2. Kalnex 3 x 1
: Demam (-) sakit kepala (-) mual (-) muntah (-) nyeri saat BAK -)
BAK kemerahan (-)
: terapi lanjut
42
: Demam (-) sakit kepala (-) mual (-) muntah (-) nyeri saat BAK (-)
BAK kemerahan (-)
: terapi lanjut
: Demam (-) sakit kepala (-) mual (+) muntah (-) nyeri saat BAK (-)
BAK kemerahan (-)
: terapi lanjut
R/ Ringer Laktat
No. III
NaCl 0,9
No. III
Iv Catheter 18
No. I
Infuse Set
No. I
No. X
S 3 dd 1
Trimetroprim Tab 200
No. VI
S 2 dd 1
Sulfamehoxazole Tab 400
No. VI
S 2 dd 1
Deksametason Tab 0,5 No. XI
3 dd 1
43
BAB IV
KESIMPULAN
Infeksi saluran kemih secara umum dapat disebabkan oleh E.coli atau
penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab
infeksi saluran kemih pertama pada sekitar 90% wanita muda. Gejala dan tandatandanya antara lain : sering kencing, disuria, hematuria dan piuria. Adanya keluhan
nyeri pinggang berhubungan dengan infeksi saluran kemih bagian atas.
Bakteri yang dapat menimbulkan infeksi saluran kemih selain E.coli melalui
infeksi nosokomial Klebsiella, Proteus, Providencia, Citrobacter, P. aeruginosa,
Acinetobacter, Enterococcus faecalis dan Stafilokokus saprophyticus.
Gambaran klinis dari penyakit infeksi saluran kemih umumnya adalah sebagai
berikut:
1. rasa sakit pada punggung
2. adanya darah pada urin (hematuria)
3. adanya protein pada urin (proteinuria)
4. urin yang keruh
5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar
6. demam
7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia)
8. tidak nafsu makan
9. lemah dan lesu (malaise)
10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)
11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita)
12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)
Media pembiakan yang sesuai untuk berbagai mikroorganisme penyebab
meningitis adalah media agar darah dan agar mac conkey. Diagnosa yang dilakukan
untuk pendeteksian penyakit infeksi saluran kemih adalah dengan tujuan untuk
mengidentifikasikan adanya infeksi bakteri yang menyebabkan penyakit tersebut.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang ada, namun gejala- gejala dari infeksi
44
saluran kemih, baik akut maupun kronik sangat sukar dibedakan dengan infeksi
saluran kemih yang biasa. Hal ini dikarenakan gambaran klinik dari infeksi saluran
kemih berat mirip dengan infeksi bakteri biasa
Cushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol
plasma
berlebihan
glukokortikoid
sekresi
kortisol
dalam
jangka
tubuh
(hiperkortisolisme),
baik
oleh
pemberian
adrenal (spontan).5 Sindrom ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu Dependen ACTH dan
Independen ACTH. Penyebab dari Cushing Syndrome dapat berasal dari pemberian
steroid eksogen, overproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma penghasil
ACTH hipofisis maupun adrenal lesi primer, dan ektopik ACTH. Manifestasi klinis
yang dapat ditemukan pada penderita penyakit ini antara lain : penumpukan lemak
pada wajah, sehingga tampak gambaran moon face, obesitas sentral, lemah dan lelah,
hipertensi (TD> 150/90), hirsutisme, amenore, striae kutan, ekimosis, edema, poliura,
polidipsi, dan hipertrofi klitoris.9 Secara patofisiologi, Cushing Syndrome mengacu
terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, Peningkatan kadar kortisol
menyebabkan umpan balik
menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis. Namun pada
kasus lain, kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol dari
kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis
menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol
yang
tinggi.5 Salah satu tumor yang berperan adalah corticotrophic pituitary adenoma.
Penegakkan diagnosis Cushing Syndrome didapat dari tanda-tanda klinis ditambah
dengan pemeriksaan penunjang.8 Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan
untuk membedakan berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan
penyebab dependen ACTH dan independen ACTH.6 Pencitraan yang biasanya
dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal. CT scan kelenjar adrenal biasanya
menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan Cushing Syndrome dependen
ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.7
45
DAFTAR PUSTAKA
46
1. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009.
2. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In
Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006
3. Anonim. Urinary Tract Infections (Acute Urinary Tract Infection: Urethritis,
Cystitis, and Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. Harrisons Manual of
Medicine16th Edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division.
2005.
4. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology.
California: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
5. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI.
2006.
6. Setiati S, Alwi I, Simadibrata KM, Kemala SN, Chen K, editors. Naskah
lengkap : Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2005. Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.
7. Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson LM,
editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC;
2003.
8. Abdelmalak, J.B, et all. Urinary Tract Infections in Adults. In Potts J.M, ed.
Essential Urology, A Guide to Clinical Practice. New Jersey: Humana Press.
2004.
9. Stern SDC, Cifu AS, Altkron D. A Lange medical book symptom to diagnosis an
evidence-based guide. 2nd edition. New York: McGraw Hill. 2009.
10. NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human Services.
2010. http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS. pdf
47
11. Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/117365.
12. The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991
13. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment 2010.
Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010
14. Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In: Kasper
D, et al, editors. Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc.
Graw-Hill. New York. USA 2005.
48