Anda di halaman 1dari 15

PENDAHULUAN

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back
Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat. Penderita
penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada
saat aktivitas membungkuk.
Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung
merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis
serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia, bisa karena
infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang,
kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri
pinggang adalah Hernia Nucleus Pulposus (HNP).
Penderita Hernia Nucleus Pulposus (HNP) mayoritas melakukan suatu aktivitas
mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Aktivitas ini banyak dilakukan oleh
para pekerja bangunan, pembantu rumah tangga, olahragawan angkat besi, kuli pelabuhan,
dll.

DEFINISI
Hernia Nucleus pulposus (HNP) atau Protrusio Discus Intervertebralis (PDI) adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatkan oleh
menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi
pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan
adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif
pada proses penuaan.

ANATOMI
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai
lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin
mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar
semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang
secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang
elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1.

Daerah lumbal,

khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.
Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal
terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal
terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior
hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering
adalah postero lateral.
3

EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekadeke-4
dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah
lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah
postero lateral,dengan kompresi radiks saraf.

ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam
waktu lama.
3. Sering membungkuk.
4. Posisi tubuh saat berjalan.
5. Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6. Struktur tulang belakang.
7. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus
pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior.
5

Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan
melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari
nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau
lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut
atau beberapa serabut syaraf.
2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal
menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau
menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan
diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral
mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang
mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese
kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut
love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada
empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh
dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

PATOFISIOLOGI
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di

anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan
stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini
disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.
Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau
mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan
dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya
ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah
sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan
menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

Umur: Makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: Laki-laki lebih banyak dari wanita

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang.

MANIFESTASI KLINIS
Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :
1. Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan
periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadangkadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau
8

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam
bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah
iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu
untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1) Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2) Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3) Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan reflex

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas


dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia Servicalis
1) Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
2) Atrofi di daerah biceps dan triceps
3) Refleks biceps yang menurun atau menghilang
4) Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

3. Hernia Thorakalis
1) Nyeri radikal
2) Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis
3) Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga


ruang antar vertebralis tampak menyempit.

Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI untuk membuktikan HNP dan


menetukanlokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

Diskogarfi

Foto Polos Vertebra


Foto polos posisi AP dan Lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi skroiliaka),
foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus, penyakit degeneratif,
kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil. Pada kasus disk bulging, radiografi polos
memperlihatkan gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan
ketinggian diskus intervertebralis, vacuum phenomen dalam bentuk gas di disk,dan osteofit
endplate.

Dalam kebanyakan kasus Hernia Nucleus Pulposus (HNP), foto polos tulang
belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto polos tidak dapat
memperlihatkan herniasi, tetapi digunakan untuk menyingkirkan kondisi lainnya misalnya,
fraktur, kanker, dan infeksi.

10

CT Scan
Adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelasdan
kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi
Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya
dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi
Dilakukan dengan suatu zar kontras berguna untuk melhat dengan lebih jelas ada
atautidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasivertebra
11

multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosisforaminal dan kanal
vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%)


Merupakan pemeriksaan non invasif, dapat memberikan gambaran secara seksional
pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah syaraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat
berguna bila : vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada
medulla spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post
operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplassma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus,
tonjolan simteris bahan diskus melampaui batas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya
hipointense. Selain itu, fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.

12

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,
Mcgraw-Hill.
2. Atlas Anatomi Manusia, Sobotta Jilid 2, EGC, Jakarta 2000, hal;24.
3. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery.
URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
4. Chandra, B, Neurologi Klinik, FK Unair, Surabaya, hal;178.
5. Fakultas Kedokteran UI, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Acsculapius,
Jakarta 2000, hal; 54-57.
6. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
7. Ropper, AH, Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology,
Eight Edition, McGraw-Hill.
8. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta
9. Snell, Richard S, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, EGC, Jakarta, 1997,
hal; 220;224;244-246.
10. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
11. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed
Healthcare Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleuspulposus-slipped-disk-dictionary.htm
12. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of
the literature. URL :
http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf
13. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :
http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus
14

14. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :
https://profreg.medscape.com/px/

15