STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. E. N
: 54 Tahun
: Menikah
: PNS
: KarangAnyar

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl masuk RS

: Laki - Laki
: Jawa
: Islam
: S-1 hukum
: 25 Febuari 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 26 Febuari 2015 pukul 14.00 WIB di ruang bangsal
BIMA dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama

: nyeri di bagian tengah dada < 20 menit

Keluhan Tambahan

: nyeri ulu hati, mual , sesak napas, kembung , susah menelan,

keringat dingin.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset
Nyeri di bagian tengah dada 1 minggu SMRS
Kualitas
Nyeri di bagian tengah dada seperti ditimpa beban 2 kg menjalar ke dada kiri dan

kanan
Kuantitas
Nyeri di bagian tengah dada selama <20 menit
Faktor memperberat
Beraktivitas seperti berjalan, berbicara, dan setiap melakukan gerakan.
Faktor memperingan
Minum ISDN
Gejala penyerta
sesak napas, kembung , susah menelan, keringat dingin, nyeri ulu hati, mual,

Kronologis
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan 1 minggu
SMRS nyeri di bagian tengah dada . Nyeri di bagian tengah dada menjalar ke dada
1

kiri dan dada kanan selama < 20 menit. Nyeri dada seperti ditimpa beban 2 kg,
diperberat saat aktivitas seperti berjalan, berbicara dan setiap melakukan gerakan.
Diperingan saat minum ISDN. Nyeri dada sampai membuat keringat dingin dan
susah menelan. Nyeri dada membuat rasa tidak nyaman di bagian belakang dada.
Nyeri dada sering timbul jika pasien jalan terburu buru, berjalan menanjak, istirahat,
mandi ketika air dingin, makan makanan keras seperti tempe, tapi tidak dengan naik
tangga 1 blok atau berjalan santai. Setelah keluhan nyeri dada tersebut pasien menjadi
sukar menelan. Keluhan sukar menelan membuat pasien tidak bisa mengkonsumsi
makan seperti biasanya.
Pasien juga mengeluh sesak napas saat terjadi nyeri dada dan sering pada saat
tidak terjadi nyeri dada. Keluhan sesak napas sering terjadi saat pasien berjalan 100
meter, mandi air dingin, dan membuat pasien sering terbangun saat malam hari.
Keluhan sesak napas diperberat jika melakukan aktivitas seperti berjalan,
berbicaradan diperingan saat posisi setengah duduk atau duduk. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri ulu hati, mual, perut kembung dan tengkuk pegal.
2 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri di bagian tengah dada dan sesak napas
saat pasien sedang beristirahat. Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan
nyeri dan sesak nya, karena pasien dengan segera datang ke IGD RSUD kota
semarang.
Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2006 pasien sudah merasakan keluhan
seperti diatas dan diberitahukan oleh dokter di karyadi bahwa pasien menderita
penyakit jantung koroner dan disarankan untuk dilakukan melakukan pemasangan
stent, namun pasien menolak. Pada tanggal 15 Januari 2015 pasien mengeluhkan hal
yang sama seperti di atas, sehingga pada tanggal 15 Januari 2015 pasien diminta
melakukan foto thorak, 19 Januari 2015 pasien melakukan pemeriksaan
echocardiografi , pada tanggal 20 Januari 2015 melakukan pemeriksaan arteriografi,
tanggal 2 Febuari 2015 melakukan pemeriksaan di kedokteran nuklir.
Riwayat kebiasaan: merokok sejak umur 14 tahun sampai sekarang, makan
makanan berlemak dan minum kopi setiap hari, 3 kali dalam seminggu selalu
mengkonsumsi jeroan, minum alkohol setiap 1 minggu sekali Pasien mengakui bahwa
pasien jarang berolahraga dan aktivitas sehari hari hanya duduk di depan komputer.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun SMRS (minum obat terkontrol : captopril 1 x 50

mg)
Riwayat Dislipidemi (+) sejak 4 tahun SMRS(minum obat teratur 3 kali sehari ,pasien

lupa nama obatnya)

Riwayat penyakit jantung koroner diakui sejak tahun 2006
Riwayat stroke disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit liver disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT(+) ayah , DM(-), Alergi(-), Penyakit liver (-), Penyakit jantung (+) ayah, asma (-)
Penyakit Dahulu
(-) Tuberkulosis
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Khore

(-) Malaria
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(+) Hipertensi

(-) Demam rematik akut

(-) Pneumonia
(-) Pleuritis

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Ulkus duodeni
(+) Gastritis
(-) Batu empedu

(-) Batu ginjal/saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes Melitus
(-) Asma
(-) Tumor
(+)Penyakit
pembuluh
darah
(-) Stroke
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( -) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( -) nyeri kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Pilek

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Epistaksis

( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Sianosis

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Mulut

Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan ( -) serak

Leher
( -)benjolan

( - ) Nyeri leher

(+) Nyeri tengkuk

Dada (Jantung/Paru)
( +) Nyeri dada
( + ) PND
( - ) Batuk darah

( +) Sesak nafas
( - ) Batuk
(+) Dipsneu de effort

( + ) Ortopnoe
( - ) Nafas bunyi "ngik"

( + ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( -) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam

( +) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Abdomen (Lambung/Usus)

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Kencing seperti teh

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Hemiparesis

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartria)

Ekstremitas atas dan bawah

( - ) Edema tungkai bawah

( - ) Deformitas ( - ) Akral dingin ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Oedem Umum
Mobilitas (aktif/pasif)
Umur sesuai taksiran pemeriksa
IMT

: 165cm
: 60kg
: 150/100 mmhg
: 72x / menit
: 36.5C
: 36 / menit
: Baik
: Compos Mentis
: Tidak tampak
: Tidak tampak
: Aktif
: Sesuai dengan usia
: 22 (gizi normal)

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan: Wajar
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna

: Coklat

Jaringan Parut

: (-)

Pertumb. Rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Turgor

Ikterik

: (-)

Oedema

: (-)

Spider navy

: (-)

Venetaksi

: (-)

Palmar eritem

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening

6

: Baik

Submandibula

: Tidak teraba membesar

Supraklavikula: Tidak teraba membesar

Leher

: teraba membesar -/-

Axilla

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Baik

Simetri muka

Rambut

: Hitam, terdistribusi merata

: Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem -/-

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis -/-

Visus

: Tidak dinilai

Sklera

: Ikterik -/-

Gerakan Mata

: Normal

Tekanan bola mata

: Tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: Normal

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : tidak diperiksa

Serumen

: -/-

Penyumbatan

: Tidak ada

Cairan

: -/-

Pendarahan

: Tidak ada

Bibir

: Lembab

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: Normal

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Normal

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Normal

Selaput lender

: Tidak ada

Lidah

: Normal

Mulut

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: Tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe

: Tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: Simetris saat statis dan dinamis, Retraksi ( - )

Pembuluh darah : Normal, Spider nervi (-)

Paru Paru

Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

- Stem fremitus sama kuat

Kiri

Kanan - Tidak ada benjolan

Perkusi

Auskultasi

- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat

-Stem fremitus sama kuat

- sonor di seluruh lapang paru

- sonor di seluruh lapang paru

Kanan - sonor di seluruh lapang paru

- sonor di seluruh lapang paru

Kiri

- Suara dasar bronchovesikuler

- Suara dasar bronchovesikuler

- vesikuler di seluruh lapang paru

- vesikuler di seluruh lapang paru

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri

Kanan - Suara dasar bronchovesikuler

- vesikuler di seluruh lapang paru

- Suara dasar bronchovesikuler

- vesikuler di seluruh lapang paru

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis 3 jari ke arah lateral dari ICS V linea midklavikula
sinistra, kuat angkat

Perkusi

: batas kanan : ICS III linea parasternalis dextra.

Batas kiri : di ICS V, 3 jari ke arah lateral linea midklavikula

sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-), split S2 (+)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, dilatasi vena (-)
: Dinding perut
: supel, nyeri tekan ( - )
Hati
: tidak teraba pembesaran
Limpa
: tidak teraba pembesaran
Ginjal
: ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )
Perkusi
: Redup (-), shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: Baik

Anggota Gerak
Lengan
Otot Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan:
Kekuatan:
Oedem :
Lain-lain:
Petechie
Tungkai dan Kaki
Luka :
Varises :
Otot

Kanan
Baik
Tidak ada
Tidak ada kelainan
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tonus :
Massa :
Sendi :

Kanan
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Baik

Kiri
Baik
Tidak ada
Tidak ada kelainan
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Baik

Gerakan:
Kekuatan:
Oedem:
Lain-lain:
Petechie

Baik
Kuat
(-)
Tidak ada
Tidak ada

Baik
Kuat
(-)
Tidak ada
Tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM 23 Febuari 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

14.4

12 -16 g/dL

Ht

42.80

37-47 %

Leukosit

6.4

4.8 - 10.8 /uL

Trombosit

210

150 - 400 103/uL

SGOT

23

<31 U/L

SGPT

14

<31 U/L

Ureum

16.1

15 43 mg/dl

Creatinin

1.2

0.7 1.1 mg/dL

GDS

165

70 115

Kolesterol Total

71

<200

TAG

704

50 200

CKMB

12

0 24

10

2.EKG(25feb2015)

EKG : T inverted di lead I, II ,aVf, V4-V6 infero latero iskemik miokard

3. Echocardiografi 19 januari 2015

11

12

13

4. Intravena Angiografi 27 Januari 2015

14

15

16

17

Sidik perfusi miokard 2 Febuari 2015

18

19

Foto Thorax 15 Januari 2015

20

21

C. RESUME
22

Telah diperiksa pasien berumur 54 tahun, datang ke UGD RSUD Kota

Semarang dengan keluhan 1 minggu SMRS nyeri di bagian tengah dada . Nyeri di
bagian tengah dada menjalar ke dada kiri dan dada kanan selama < 20 menit. Nyeri
dada seperti ditimpa beban 2 kg, diperberat saat aktivitas seperti berjalan, berbicara
dan setiap melakukan gerakan. Diperingan saat minum ISDN. Nyeri dada sampai
membuat keringat dingin dan susah menelan. Nyeri dada membuat rasa tidak nyaman
di bagian belakang dada. Nyeri dada sering timbul jika pasien jalan terburu buru,
berjalan menanjak, istirahat, mandi ketika air dingin, makan makanan keras seperti
tempe, tapi tidak dengan naik tangga 1 blok atau berjalan santai. Setelah keluhan
nyeri dada tersebut pasien menjadi sukar menelan. Keluhan sukar menelan membuat
pasien tidak bisa mengkonsumsi makan seperti biasanya.
Pasien juga mengeluh sesak napas saat terjadi nyeri dada dan sering pada saat
tidak terjadi nyeri dada. Keluhan sesak napas sering terjadi saat pasien berjalan 100
meter, mandi air dingin, dan membuat pasien sering terbangun saat malam hari.
Keluhan sesak napas diperberat jika melakukan aktivitas seperti berjalan,
berbicaradan diperingan saat posisi setengah duduk atau duduk. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri ulu hati, mual, perut kembung dan tengkuk pegal.
2 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri di bagian tengah dada dan sesak napas
saat pasien sedang beristirahat. Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan
nyeri dan sesak nya, karena pasien dengan segera datang ke IGD RSUD kota
semarang.
Riwayat kebiasaan: merokok sejak umur 14 tahun sampai sekarang, makan
makanan berlemak dan minum kopi setiap hari, 3 kali dalam seminggu selalu
mengkonsumsi jeroan, minum alkohol setiap 1 minggu sekali. Pasien mengakui
bahwa pasien jarang berolahraga dan aktivitas sehari hari hanya duduk di depan
komputer.
Riwayat penyakit dahulu hipertensi (+), dislipidemi (+) sejak 4 tahun SMRS,
penyakit jantung koroner (+) sejak tahun 2006.
Riwayat penyakit keluarga: HT (+) ayah, Penyakit jantung koroner (+)
ayah(usia 50 tahun).

23

Pada pemeriksaan tanda tanda vital dan fisik didapatkan TD 150/100, napas
36x/menit, Pemeriksaan jantung didapatkan palpasi teraba iktus cordis di ics V 3 jari
ke arah lateral dari linea midklavikula sinistra , dan perkusi jantung : batas kiri
jantung terletak di

ICS V 3 jari ke arah lateral dari linea midklavikula sinistra,

auskultasi : split S2 (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan tanggal 26 Febuari 2015
trigliserida 704
Pada Foto thorax tanggal 15 Januari 2015 didapatkan kardimegali dan edem
pulmo intertitial. EKG 25 Febuari 2015

inferolateral iskemik miokard.

Echocardiografi 19 Januari 2015 didapatkan dilatasi LA, LV, LVH Eksentrik , PE

minimal, akinetik segmen anterior , anteroseptum, basal mid , segmen lain
hipokinetik, fungsi sistolik LV menurun, LVEF 10%(teach), 33% (Biplane), disfungsi,
diastolik LV, Restriktif E/2 54,E/e 64,4, AR mild, MR, Mild, Tr Trival. Hasil sidik
perfusi miokard 2 Febuari 2015 didapatkan dinding

inferior, inferolateral dans

sebagian apeks tidak viable.

F. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

Penyakit Jantung Koroner yaitu Angina pectoris stabil kelas II - IV et causa fungsi
ventrikel kiri menurun dan disfungsi sistolik ventrikel kiri.
Dasar diagnosis:
Anamnesis:
Nyeri di bagian tengah dada selama < 20 menit.
Nyeri dada sering timbul jika pasien jalan terburu buru, berjalan
menanjak, istirahat, mandi ketika air dingin ,makan makanan

Pemeriksaan EKG :

Inferolatero iskemic miokard

Pemeriksaan Penunjang

24

keras seperti tempe.

Nyeri diperingan dengan minum ISDN

Echocardiogarfi : dilatasi LA, LV, LVH Eksentrik , PE minimal,

akinetik segmen anterior , anteroseptum, basal mid , segmen lain

hipokinetik, fungsi sistolik LV menurun, LVEF 10%(teach), 33%
(Biplane), disfungsi diastolik LV, Restriktif E/2 54,E/e 64,4, AR
mild, MR, Mild, Tr Trival

Hasil sidik perfusi miokard : dinding inferior, inferolateral dan

sebagian apeks tidak viable.

CHF grade IV
Anamnesa :
Sesak napas saat saat berjalan 100 meter, melakukan
aktivitas, posisi tiduran dan membuat pasien sering
terbangun saat malam hari. Diperingan dalam posisi duduk

atau setengah duduk

Pemeriksaan fisik:
Jantung :

Palpasi

: Teraba iktus cordis 3 jari ke arah lateral dari

ICS V linea midklavikula sinistra, kuat angkat

Perkusi Batas kiri : di ICS V, 3 jari ke arah lateral linea

midklavikula sinistra

Pemeriksaan penunjang:

Foto thorak 15 Januari 2015 : pankardiomegali ,efusi pericardium ,

edem pulmo interstitial

IHD

Anamnesa : sesak

EKG : T inverted di lead I,II, lead aVf , V4-V6

Hipertensi grade I
o Dasar diagnosis
Tekanan darah 150/100
Hipertrigliseridemia
25

APS

o Dasar diagnosis
TAG 704
G. RENCANA TERAPI
Non-medikamentosa
Bed rest total dengan posisi setengah duduk
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Nutrisi :
o Tinggi kalori, tinggi protein
o Rendah lemak(lemak yang diperbolehkan lemak tak jenuh yaitu ikan,
suplemen minyak ikan),
o Rendah garam (maksimal 1 sendok teh dalam 1 hari)
o Tinggi serat 30 -45 g/hari yaitu buah dan sayur 3 kali sehari.
o Asupan ikan 2 x dalam seminggu

Medikamentosa

O2 2 L/menit

Infus RL 10 tpm

Injeksi
o

Ceftriaxone 2x 1 gr

Per oral
o

Angina Pectoris Stabil tipe tipikal grade II-IV

ISDN 3x1

CPG 1 X1

o Hipertensi

Amlodipine 1 x 5mg

o Trigliserida :

Gemfibrozil 1 x 300 mg

o Mual dan nyeri ulu hati

26

Ranitidin 2 x 1 tab

Ulsafat 3 x 1 cth

EDUKASI
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Minum obat teratur untuk pengontrol lemak.
Jika pasien mempunyai keluhan nyeri dada ,disarankan langsung minum obat ISDN
dan melakukan kunjungan ke dokter langsung.
Makan tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemak(lemak yang diperbolehkan lemak
tak jenuh yaitu ikan), rendah garam (maksimal 1 sendok teh dalam 1 hari), tinggi serat
yaitu buah dan sayur 3 kali sehari.
Makan makanan dalam bentuk lunak bisa direbus, stim, jangan yang keras dan
kurangi makan makanan yang digoreng.
Stop minum alkohol, kopi, merokok, makan jeroan, makan gorengan, hindari makan
makanan seperti daging merah,
Olahraga dengan jalan santai 3 kali dalam seminggu selama 20 30 menit, jangan
melakukan aktivitas yang berat terutama faktor pencetus dari nyeri dada.
H. PEMERIKSAAN ANJURAN

LDL

I. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Ad Functionam

: Dubia Ad Malam

Ad Sanationam

: Dubia Ad Malam

27