Anda di halaman 1dari 2

1. No.

DMK
No. Register
2. Nama
3. MRS tgl.jam.
4. Dikirim oleh : dukun bidan dokter dokter ahli /sendiri
Poli RSD Mardi Waluyo
Sebelumnya prnah dirawat /tidak
Pengobatan pendahuluan di luar RSD Mardi Waluyo
5. Diperiksa/oleh
6. Status Umum
TD
N
Hb
Suhu rectal
Suhu Axillar
Cor
Pulmo
Edema
7. Anamnesa
Keluhan Utama
8. Status Lokalis
9. Pola haid
Menarch.th, teratur/tidak
Siklushari, banyak/sedikit
Nyeri tidak/ya
Sebelum/selama/sesudah haid
Menopause belum/sudahtahun
Haid terakhir
10. Pola keputihan
Cairan vagina
Lama..warnaberbau/tidak
11. Riwayat kehamilan/persalinan
Persalinan
Hidup
Mati
Abortus
Anak terkecil umur
12. Pemeriksaan dalam
Vulva
Vagina
Portio
CU
Adnexa kiri
Adnexa kanan
CD
Inspeculo
RT
13. Diagnosa
Diagnosa Ginekologolis
Penyakit penyerta
14. Rencana pengobatan

Ginekologis
medikamentosa