LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
Pembimbing :
Dr. Oscar, Sp.A
Disusun Oleh :
WIRA SARI
09310313

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Bangsa

:
:
:
:

NAMA ORANG TUA

Ayah
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. z
: 39 tahun
: Rusunawa pemko blok O Lt.6 Muka kuning
: SMA
: Wiraswasta

Ibu
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. A
: 35 tahun
: Rusunawa pemko blok O Lt.6 Muka kuning
: SMA
: Wiraswasta

: An. n
: 7 bulan
Perempuan
Rusunawa pemko blok O Lt.6 Muka kuning
Islam
Batak

ANAMNESA (Alloanamnesa dari ibu penderita dan

autoanamnesa)
Keluhan Utama

: Sesak nafas sejak 6 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

:
Seorang anak perempuan usia 7 bulan pada tanggal 24 agustus
2013, pukul 15.15 WIB dibawa ke UGD RS Camatha Sahidya dengan
keluhan utama sesak nafas sejak 6 hari yang lalu.
Ibu penderita mengatakan bahwa anaknya sesak nafas sejak 6 hari
yang lalu, disertai batuk berdahak yang sulit di keluarkan sejak 8 hari

yang lalu. Ibu penderita mengaku sudah membawa OS ke puskesmas

untuk mengobati keluhan batuk tersebut, dan penderita di berikan obat
sirup dan puyer. Namun ibu OS mengaku keluhan batuk semakin
memberat dan di sertai dengan sesak nafas.
Keluhan lain tidak di sertai dengan demam, BAB dan BAK tidak ada
keluhan, nafsu makan berkurang namun berat badan tidak mengalami
penurunan. Ibu OS menyangkal adanya keluarga yang menderita
penyakit TBC, riwayat Asma pada keluarga juga di sangkal. Keluhan
baru pertama kali di alami, riwayat alergi obat di sangkal.
ANAMNESA TAMBAHAN
:
Anamnesa Pertumbuhan dan Perkembangan Status Imunisasi :
Imunisasi BCG (1), DPT (0), POLIO (1), HEPATITIS B (1), CAMPAK (0)
Status Asupan Makanan :
-Jenis makanan : ASI sampai sekarang , di beri makanan tambahan usia
3 bln
-Jumlah mkanan sesuai dengan keinginan penderita
-Frekuensi makanan sesuai dengan keinginan penderita
Status Pertumbuhan dan Perkembangan :
Berbalik 3 bulan
Duduk
6 bulan
Berdiri
- bulan
Barjalan - bulan
Berbicara - bulan
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi
Berat Badan
= 6 kg
Tinggi Badan
= 61,5 cm
Gizi
= Gizi baik BB/TB : Median (Z-score)
Vital Sign:
Keadaan umum
Pernapasan
N
Suhu
Kepala
Mata

Hidung
Telinga
Mulut
basah
Leher
TORAKS:

= Compos mentis
= 34x/menit, reguler
= 128x/menit
= 36 c
: normocephali, ubun-ubun besar datar
: konjungtiva tidak anemis d/s
Sclera normal d/s
Reflek cahaya (+) kiri & kanan
Pupil isokor kanan kiri
: cuping hidung (+)
: Bentuk normal
: bibir simetris, basah. Gusi merah, lidah
: tidak teraba pembesaran KGB

PARU

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Bentuk dan gerakan simetris

: Fokal fremitus melemah
: redup pada sisi yang

terkena
Auskultasi

: suara pernapasan menurun. Rhonki -,

wheezingJANTUNG

Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak ictus cordis

: Teraba ictus cordis ICS IV

linea midclavicula
Perkusi
Auskultasi

BJ

: sulit di nilai
I,II
murni,reguler,

tidak

ditemukan murmur &

gallop
ABDOMEN

Inspeksi

terlihat

cembung,

retraksi

epigastrium +
Palpasi

: Lembut, tidak ada nyeri

tekan
Hepar : Tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran
Perkusi
: Tympani
Auskultasi : Bising usus (+)

IV.

EKSTREMITAS

: tidak ada oedem

Akral hangat

STATUS NEUROLOGI

: Reflek Fisiologis normal

Reflek Patologis tidak ditemukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi :
Hemoglobin : 9,3 gr/dl
Leukosit
: 13700/mm3
Eritrosit
: 4,27 jt/ml
Trombosit
: 363000/mm3
Hematokrit : 29,1%
Hitung Jenis Leukosit :
Basofil
:0
Eosinofil
:1
Neutrofil batang: 13
Neutrofil segmen
Monosit
:9

: 50

( Hasil rontgen foto thorax AP tgl 26 agustus 2013)

Paru : hillus tidak menebal, corakanbronchovaskuler kasar, tampak
infiltrate prominen suprahiller kiri, pirahiler bilateral serta
perselubungan homogeny di lobus superior kanan.

V.

DIAGNOSA BANDING
BRONKHITIS
ASMA BRONKHIAL

VI.

DIAGNOSA KERJA
PNEUMONIA

VII.

USUL AN PEMERIKSAAN
Cek Laboratorium
Cek Bakteriologis
Spirometri

: Darah rutin

VIII.

TERAPI

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanasionam : ad bonam

X.

RESUME