c
Dalam beberapa dekade terakhir ini telah banyak perubahan mengenai
aspek epidemiologis, etiologi, bakteriologi, cara diagnostik maupun mengenai
pengelolaan serta prognosis. Dalam pembacaan ini akan dibahas mengenai abses
hati amebik dan abses hati piogenik yang merupakan penyakit infeksi pada hati
yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang sering terjadi(1,2).
Insidens dan jenis penyakit infeksi pada hati yang bersumber dari sistem
gastrointestinal sangat bervariasi dari setiap daerah. Infeksi ini dapat disebabkan
oleh bakteri, parasit atau jamur(1).
Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena
infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan
pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah didalam
parenkim hati . Secara umum, abses hati terbagi 2, yaitu: abses hati amebik dan
abses hati piogenik(3).
c
Di negara negara yang sedang berkembang, AHA didapatkan secara
endemik dan jauh lebih sering dibandingkan AHP. AHP ini tersebar di seluruh
dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisi hygiene /sanitasi yang
kurang. Secara epidemiologi, didapatkan 8 15 per 100.000 kasus AHP yang
memerlukan perawatan di RS, dan dari beberapa kepustakaan Barat, didapatkan
prevalensi autopsi bervariasi antara 0,29 1,47% sedangkan prevalensi di RS
c
c
c
c
antara 0,008 0,016%. AHP lebih sering terjadi pada pria dibandingkan
perempuan, dengan rentang usia berkisar lebih dari 40 tahun, dengan insidensi
puncak pada dekade ke 6.(3)
c Ypidemiologi Abses hati amebik(2,4):
c
c
Dapat disebabkan oleh kuman-kuman patogen, seperti: (6,7,8)
oc ^ram
positif
coccus:
|
|
oc Anaerob:
oc Y : Y
oc o jarang.
oc
oc Y terbanyak untuk ~ ~
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
lobus kanan menerima darah dari arteri mesenterika superior dan vena
portal sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior
dan aliran limfatik.(1,3)
c
c Manifestasi klinis dari abses hati amebic(1,2,4):
a.c Demam
b.c Nyeri perut kanan atas
c.c Kadang ada nyeri bahu kanan
d.c Anoreksia
e.c Mual dan muntah
f.c Berat badan menurun
g.c Batuk
h.c Diare (tinja ada lendir dan darah)
i.c Pembengkakan perut kanan
j.c Ikterus
k.c Berak darah (jarang)
l.c Malnutrisi
m.c Hepatomegali
n.c Nyeri tekan perut kanan atas
c
c
Ac
c Abses hati amebik(2):
Diagnosis abses hati amebik di daerah endemik dapat dipertimbangkan
jika terdapat demam, nyeri perut kanan atas, hepatomegali yang juga ada
nyeri tekan. Disamping itu bila didapatkan leukositosis, fosfatase alkali
meninggi disertai letak diafragma yang tinggi dan perlu dipastikan dengan
pemeriksaan 9S^ juga dibantu oleh tes serologi. 9ntuk diagnosis abses
hati amebik juga dapat menggunakan kriteria Sherlock (1969), kriteria
Ramachandran (1973), atau kriteria Lamont dan Pooler.
a.c Kriteria Sherlock (1969)
1.c Hepatomegali yang nyeri tekan
2.c Respon baik terhadap obat amebisid
3.c Leukositosis
4.c Peninggian diafragma kanan dan pergerakan yang kurang.
-c
c
c
c
pus amebik
yang
mungkin
mengandung tropozoit
c
c
c
c
c
~~~ ~
Didapatkan leukositosis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri,
biasanya antara 13000 16000, bila disertai infeksi sekunder biasanya di
atas 20000 per mm. Sebagian besar penderita menunjukkan peningkatan
laju endap darah (LYD), peningkatan alkali fosfatase, peningkatan enzim
transaminase dan serum bilirubin, anemia pada 50% kasus, berkurangnya
konsentrasi albumin serum dan waktu protrombin
yang memanjang
c
c
c
c
bakteri
penyebab
menjadi
standar
emas
untuk
(1,3)
meningkatkan
c
c
c
c
kedua
adalah
kombinasi
emetin-hidroklorida
atau
c
c
c
c
lama. Kadar yang tinggi didapatkan di hati, paru dan ginjal. Yfek
samping sesudah pemakaian lama adalah retinopati. Dosis yang
diberikan 600 mg klorokuin basa, lalu 6 jam kemudian 300 mg
selanjutnya 2 x 150mg/hari selama 28 hari, ada pula yang memberikan
klorokuin 1 gr/hari selama 2 hari, diteruskan 500mg/hari sampai 21
hari.
Sebagai amebisid intestinal bisa dipakai diloksanid furoat 3x500
mg/hari selama 10 hari atau diidohidroksikuin 3x600mg/hari selama
21 hari atau klefamid 3x500 mg/hari selama 10 hari.
2.c Aspirasi terapeutik
Indikasi:
a.c Abses yang dikhawatirkan akan pecah.
b.c Respon terhadap terapi medikamentosa setelah 5 hari tidak ada
c.c Abses di lobus kiri karena abses disini mudah pecah ke rongga
perikardium atau peritoneum.
Yang paling mudah dan aman, aspirasi dilakukan dengan tuntunan
9S^. Bila sarana 9S^ tidak tersedia dapat dikerjakan aspirasi secara
membuta pada daerah hati atau thorax bawah yang paling menonjol
atau daerah yang paling nyeri saat dipalpasi.
3.c Tindakan pembedahan
Pembedahan dilakukan bila:
a.c Abses disertai dengan komplikasi infeksi sekunder
b.c Abses yang jelas menonjol ke dinding abdomen atau ruang
interkostal.
c.c Bila terapi medikamentosa dan aspirasi tidak berhasil
d.c Ruptur abses ke dalam rongga pleura /intraperitoneal
/prekardial.
Tindakan bisa berupa drainase baik tertutup maupun terbuka, atau
tindakan reseksi misalnya lobektomi
c
c
c
c
atau
kloramfenikol
untuk
c
c
c
c
fistula
hepatobronkial,
ruptur
ke
dalam
perikard
atau
(3)
c
c
c
c
Nama
Ny. J
9mur
69 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
No. RM
454047
Alamat
Ruangan
Tanggal Masuk RS
15 Januari 2011
KYL9HAN 9TAMA
ANAMNYSIS TYRPIMPIN :
Nyeri dialami sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit,tidak terus-menerus,
memberat dalam 17 hari SMRS, tembus ke belakang, seperti teriris-iris, dan
terasa panas di perut. Nyeri terasa di seluruh bagian perut,terutama di bagian
kanan atas. Nyeri bertambah saat batuk. Nyeri dirasa berkurang pada posisi
membungkuk dan dengan posisi tangan memegang daerah yang nyeri.
ANAMNYSIS SISTYMATIS :
Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) . Demam (-), riwayat demam (+) + 1
minggu SMRS, sesak (-), batuk (+), 7 hari SMRS dahak (-), nyeri dada (-),
nafsu makan berkurang. Penurunan berat badan 10 kg dalam 1 bulan terakhir.
BAB : Biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna kekuningan.
BAK : Lancar, warna kuning muda
RIWAYAT PYNYAKIT SYBYL9MNYA :
c Riwayat DM (-)
c Riwayat hipertensi (+) 20 tahun, tidak berobat teratur
c Riwayat kencing batu (-)
c Riwayat konsumsi obat anti nyeri (-)
c Riwayat diare (-)
c
c
c
c
1 tahun terakhir.
PYMYRIKSAAN FISIK :
~
SS/^K/CM
BB = 38 kg; TB = 152 cm; IMT = 16,45 kg/m2
~~~
TD = 230/90 mmHg; N = 90 x/i; P = 24 x/i; S = 37,6oC
~~
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, bibir tidak sianosis
Tidak ditemukan bercak bercak putih pada rongga mulut
Tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar leher. DVS R-2 cmH2O.
~
Inspeksi
Palpasi
: Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
Simetris kiri dan kanan
Perkusi
: Sonor kedua lapangan paru, batas paru hepar sela iga VI anterior
Dextra
Auskultas
~
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
c
c
c
c
Auskultasi
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
~
~
~
-c
c
c
c
DARAH
R9TIN
WBC
15.1 x 103/uL
19,83 x 103/uL
RBC
H^B
8,7g/dL
9,1 g/dL
HCT
28,0 %
27,1%
MCV
94,0 fL
91,6 fL
MCH
29,2 pg
30,7 pg
31,1 g/dL
33,6 g/dL
MCHC
PLT
KIMIA
DARAH
17 u/l
S^PT
4 u/l
9reum
50 mg/dl
Kreatinin
1.8 mg/dl
0,5 mg/dl
Bil. direk
0,2 mg/dl
Prot.total
5,7 g/dl
Albumin
3,6 g/dl
^lobulin
2,1 g/dl
111 mg/dl
118 mg/dl
^DP
HbA1c
Lain-lain
17,69
Bil.total
^DS
407 x 103/uL
505 x 10 /uL
S^OT
TKK
DM
2,7
ALP
640 u/l
^^T
318 u/l
AFP
1,53
HBsAg
Negatif
Fe
60 g/dl
TIBC
166 g/dl
c
c
c
c
LYD I
Na
134,22 mmol/l
3,93 mmol/l
Cl
100,30 mmol/l
CT
8 menit
BT
3 menit
Warna
kuning muda
pH
6,5
Protein
++ / 75 mg/dl
^lukosa
Negatif
Bilirubin
Negatif
9robilinogen Normal
Keton
Negatif
Nitrit
Negatif
Blood
Negatif
Lekosit
Negatif
Negatif
0-1
0-1
1-3
~
c
c
c
c
c A ~~
~
c
~
~
c
c
c
c
-c Lien : bentuk, ukuran, dan echo parenkim dalam batas normal, tidak
tampak massa.
-c ^injal kanan : tampak lesi hipoechoic, bentuk bulat, batas tegas pada
pole atas ginjal dengan ukuran 0,7 x 0,83cm, tidak tampak dilatasi
echo batu.
-c Vesica urinaria : dinding menebal, tidak tampak echo batu
-c Tampak echo cairan bebas dalam cavum peritoneum
Kesan : - p
""#
$
c
c
c
c
c ~ ~
~
c
c
c
c
A
c
~~
17/01/2011
~~~~
~~~~
: Lemah
c Diet rendah garam, rendah
lemak,
rendah
purin,
rendah
protein,
rendah
N : 64 x/i
kalium
P : 24x/i
ulu hati (+),batuk (-) Nafsu makan c IVFD NaCl 0,9% 18 tpm
S : 37,10C
inj
c
c
c
c
I : cembung (+) ikut gerak napas,
A: Peristaltik (+) kesan normal
P :NT (+) di seluruh regio abdomen,
Hepar teraba 3 jari di bawah arcus
costa (konsistensi keras, permukaan
rata, tepi tumpul), splenomegali (-),
(+)
P : tympani
: edema!"!
:-Obs.
Hepatomegali
ec
susp
~~~~
lemak,
: Lemah
T
200/100 :Nyeri
di
seluruh
bagian
rendah
purin,
mmHg
N : 92 x/i
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati c IVFD NaCl 0,9% 18 tpm
P : 24 x/i
S : 36,8 0C
rendah kalium
c Ceftriaxon
inj
Monitoring:
c
c
c
c
: BJ I/II reguler
-AFP, ^amma ^T
kesan
normal,
(+)
: edema!"!
: Susp Hepatoma, DD/ Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
- Ascites pro evaluasi
- Hipertensi grade II
- Susp DM type 2 non obese
- Anemia normositik normokrom
- Susp. Hepatorenal syndrome
19/01/2011
~~~~
: Lemah
lemak,
terutama
P : 24 x/i
S : 36,8 C
perut
purin,
N : 88 x/i
0
bagian
rendah
rendah kalium
mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), c Amlodipin 10mg 1-0-0
nafsu makan berkurang, batuk (-) c Ceftriaxon
BAB biasa , BAK lancar
: SS/^K/CM
Kepala: Anemis (+), ikterus (-),
inj
inj
1amp/12jam/IV
c
c
c
c
sianosis (-)
Leher:DVS R-2 cmH2O MT(-), NT (-)
Monitoring:
(+)
di
seluruh
regio -AFP,
kesan
normal,
(+)
: edema!"!
: - Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
- Hipertensi grade II
- Susp DM type 2 non obese
- Anemia normositik normokrom
- Susp. Hepatorenal syndrome
20/01/2011
~~~~
: Lemah
lemak,
T:190/90 mmHg
N : 91 x/i
terutama
), rendah kalium
P : 32 x/i
S : 36,5 C
bagian
perut
kanan
rendah
purin,
sakit kepala (-) mual (-), muntah (-), c IVFD NaCl 0,9% + 1ap
nyeri ulu hati (-), batuk (-)
novalgin 18 tpm
: SS/^K/CM
inj
c
c
c
c
sianosis (-)
c Furosemide
inj
1amp/12jam/IV
c Metronidazole 0,5 gr/ 8
tepi
tumpul,
kesan
normal,
Monitoring:
-^DP, ^D2PP
(+)
-Ylektrolit
: edema!"!
: - Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
- Hipertensi grade II
- Susp DM type 2 non obese
- Anemia pro evaluasi
- Susp. Hepatorenal syndrome
21/01/2011
~~~~
c Diet rendah garam, rendah
: lemah
T:200/100 mmHg :Nyeri di seluruh bagian perut,
purin,
N : 88 x/i
terutama
(25,8gr/hari),
P : 28 x/i
S : 36,20C
bagian
perut
kanan
rendah
protein
rendah
kalium
c IVFD NaCl 0,9% + 1ap
novalgin 20 tpm
c Amlodipin 10mg 1-0-0
c Ceftriaxon
inj
-c
c
c
c
inj
1amp/12jam/IV
c Metronidazole 0,5 gr/ 8
: BJ I/II reguler
cembung (+) ikut gerak napas, ,
tepi
tumpul,
kesan
normal,
inj
amp/8jam/IV k/p
(+)
: edema!"!
Monitor:
: - Abses Hepar
-CT scan
Lab (19/01/2011)
Alkali Fosfatase = 640
HbA1c= 2,7 (4-6)
^amma ^T = 318
22/11/2010
~~~~
purin,
: lemah
rendah
(25,8gr/hari
N : 88 x/i
menerus
kalium
P : 28 x/i
S : 36,10C
terutama
bila
berjalan,
),
protein
rendah
: SS/^K/CM
c
c
c
c
inj
c Furosemide
inj
1amp/12jam/IV
c Metronidazole 0,5 gr/ 8
premed
berbenjol-benjol,
tepi
tumpul,
kesan
normal,
DD:
1:1,
(+)
Rencana lanjut :
: edema!"!
: - Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
- Hipertensi grade II
- Anemia pro evaluasi
- Susp. Hepatorenal syndrome
24/01/2011
~~~~
purin,
: lemah
T:210/100 mmHg :Nyeri
perut
kanan
dan
kiri
rendah
protein,
rendah kalium
c IVFD NaCl 0,9% + 1ap
N : 88 x/i
P : 28 x/i
S : 36,50C
novalgin 20 tpm
c
c
c
c
sianosis (-)
Leher:DVS R-2 cmH2O MT(-), NT (-)
k/p
c Ranitidin inj 1amp/12jam
: BJ I/II reguler
cembung (+) ikut gerak napas, ,
/IV
Monitoring:
berbenjol-benjol,
tepi
tumpul,
kesan
normal,
(+)
: edema!"!
: - Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
- Hipertensi grade II
- Anemia pro evaluasi
- Susp. Hepatorenal syndrome
Hasil CT Scan Abdomen :
- Hepatoma lobus kiri
- Yfusi pleura kanan
- Ascites
25/01/2011
~~~~ #
: lemah
rendah
protein,
rendah kalium
N : 85 x/i
nyeri simpfisis (+) , demam (-) , mual c IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
P : 20 x/i
S : 36,40C
batuk (-)
: SS/^K/CM
c
c
c
c
/IV
k/p
tepi
tumpul,
kesan
normal,
Monitoring:
Rencana transfusi PRC 2 kolf,
(+)
Keluarga
pasien
masih
: edema!"!
: - Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
- Hipertensi grade II
- Anemia pro evaluasi
- Susp. Hepatorenal syndrome
17.00
26/01/2011
~~~~ #
: lemah
rendah
protein
N : 88 x/i
P : 32 x/i
(-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), c Amlodipin 10mg 1-0-0
S : 36,40C
batuk (-)
: SS/^K/CM
c
c
c
c
/IV
: BJ I/II reguler
k/p
tepi
tumpul,
Peristaltik
normal,
PRC
kolf
II
(+)
: edema!"!
: - Abses Hepar
- CKD stage IV ec susp Nefropati
Hipertensi+Kista ginjal (D)
Monitoring :
c Konsul
bedah
digestiv,
pengantar (+)
c ALP
- Hipertensi grade II
- Anemia pro evaluasi
- Susp. Hepatorenal syndrome
- Dypepsia ?
27/01/2011
~~~~ #
: lemah
rendah
protein
N : 88 x/i
P : 32 x/i
(+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), c Amlodipin 10mg 1-0-0
S : 36,4 C
batuk (-)
: SS/^K/CM
c
c
c
c
sianosis (-)
/IV
: BJ I/II reguler
k/p
tumpul,
kesan
berbenjol-benjol,
normal,
(+)
: edema!"!
: - Abses Hepar
PRC
kolf
Monitoring :
c Konsul
bedah
digestiv,
pengantar (+)
Seorang perempuan, 69 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri di
seluruh bagian perut terutama bagian kanan atas, yang dialami sejak 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit,tidak terus-menerus, memberat dalam 17 hari
SMRS, tembus ke belakang, seperti teriris-iris, dan terasa panas di perut. Nyeri
bertambah saat batuk. Nyeri dirasa berkurang pada posisi membungkuk dan
dengan posisi tangan memegang daerah yang nyeri. Mual (+), muntah (-), nyeri
ulu hati (+) . Demam (-), riwayat demam (+) + 1 minggu SMRS, batuk (+), 7
c
c
II
c
c
hari SMRS dahak (-), nafsu makan berkurang. Penurunan berat badan 10 kg
dalam 1 bulan terakhir.
BAB : Biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna kekuningan.
BAK : Lancar, warna kuning muda
RIWAYAT PYNYAKIT SYBYL9MNYA :
c Riwayat hipertensi (+) 20 tahun, tidak berobat teratur
c Riwayat minum ramu-ramuan/jamu (+) selama
1 tahun terakhir.
c
c
c
c
Pasien masuk dengan keluhan utama nyeri di seluruh bagian perut, terutama
di bagian kanan atas . Banyak penyakit yang dapat menimbulkan nyeri perut
kanan atas, antara lain abses hepar, hepatoma, kolecystitis, dan lain lain. Pada
kasus ini, diketahui bahwa pasien mengalami nyeri perut kanan atas yang terus
menerus, tembus ke belakang dan bertambah berat saat batuk .Nyeri dirasa
berkurang pada posisi membungkuk. Dari pemeriksaan fisis, khususnya pada
abdomen didapatkan kesan perut cembung ( ), NT (+) di
seluruh regio abdomen, khusunya di regio hipochondrium kanan, hepar teraba 3
jari di bawah arcus costa (konsistensi keras,berbenjol-benjol, permukaan tidak
rata, tepi tumpul),
(+),peristaltik kesan normal.
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan:
-c Hasil foto thorax PA meberi gambaran elevasi diafragma kanan.
-c Hasil 9S^ abdomen pada saat pasien baru masuk rumah sakit:
9kuran hepar membesar, tepi tumpul, permukaan irreguler. Tampak
massa hiperechoic bentuk bulat, batas tidak tegas, tepi ireguler pada
lobus kiri hepar ukuran
""#
-c Hasil | Abdomen yang memberi gambaran hepar membesar
dengan permukaan tidak rata. Tampak lesi heterogen densitas 35.86
c
c
c
c
seluruh regio
c
c