Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA KEJADIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama

: Dadang Sofyan

Jabatan

: Staff LP

Menyatakan bahwa pada hari Selasa 22 juli 2014 dini hari, telah
terjadi kecelakaan kecil pada mobil yg saya kendarai yaitu Daihatsu Gran
Max B 1826 CFW, yg mengakibatkan pecahnya cover spion sebelah kanan
mobil tersebut.
Insiden terjadi pada saat arah pulang dari dropping darah ke RS
Dharmais tepatnya diwilayah tomang, yakni spion kanan mobil yg saya
kendarai terserempet oleh mobil box yg hendak menyalip dari arah kanan
yg mengakibatkan pecahnya cover luar dari kaca spion tersebut.
Demikianlah berita acara kejadian ini saya buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,
22 Juli 2014

Yang bersangkutan,

Saksi,

(Dadang Sofyan)

(Ajis Syamsudin)

LP yang bertugas,

OIC yang bertugas,

(Sobari Wangsa)

(Jenifert Riry)