BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
2.1.1 Kandung empedu
Kandung empedu merupakan sebuah kantung berbentuk seperti buah
pear,panjangnya 7-10 cm dengan kapasitas 30-50 ml. Ketika terjadi obstruksi, kandung
empedu dapat terdistesi dan isinya dapat mencapai 300 ml. Kandung empedu berlokasi di
sebuah fossa pada permukaaan inferior hepar yang secara anatomi membagi hepar menjadi
lobus kanan dan lobus kiri. Kandung empedu dibagi menjadi 4 area secara anatomi: fundus,
corpus, infundibulum dan leher. Fundus berbentuk bulat, dan ujungnya 1-2 cm melebihi batas
hepar, strukturnya kebanyakan berupa otot polos, kontras dengan corpus yang kebanyakan
terdiri dari jaringan elastis. Leher biasanya membentuk sebuah lengkungan, yang
mencembung dan membesar membentuk Hartmans pouch (Brunicardi, 2007). Peritoneum
yang sama menutupi hepar meliputi fundus dan permukaan inferior dari kandung empedu.
Kadang-kadang kandung empedu ditutupi seluruhnya oleh peritoneum (Brunicardi, 2007).
Kandung empedu terdiri dari epitel columnar tinggi yang mengandung kolesterol dan tetesan
lemak. Mukus disekresi ke dalam kandung empedu dalam kelenjar tubuloalveolar yang
ditemukan dalam mukosa infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi tidak pada fundus
dan corpus. Epitel yang berada sepanjang kandung empedu ditunjang oleh lamina propria.
Lapisan ototnya adalah serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang
berkembang sempurna. Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, syaraf,
pembuluh darah, limfe dan adiposa. Kandung empedu ditutupi oleh lapisan serosa kecuali
bagian kandung empedu yang menempel pada hepar. Kandung empedu di bedakan secara
histologis dari organ-organ gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan

submukosa yang sedikit (Brunicardi, 2007). Arteri cystica yang menyuplai kandung empedu
biasanya berasal dari cabang arteri hepatika kanan. Lokasi arteri cystica dapat bervariasi
tetapi hampir selalu di temukan di segitiga hepatocystica, yaitu area yang di batasi oleh
Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis dan batas hepar (segitiga Calot). Ketika arteri
cystica mencapai bagian leher dari kandung empedu, akan terbagi menjadi anterior dan
posterior. Aliran vena akan melalui vena kecil dan akan langsung memasuki hepar, atau lebih
jarang akan menuju vena besar cystica menuju vena porta. Aliran limfe kandung empedu
akan menuju kelenjar limfe pada bagian leher (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.1Vesica fellea

Persyarafan kandung empedu berasal dari nervus vagus dan dari cabang simpatis
melewati pleksus celiaca. Tingkat preganglionik simpatisnya adalah T8 dan T9. Rangsang
dari hepar, kandung empedu, dan duktus biliaris akan menuju serat aferen simpatis melewati
nervus splanchnic memediasi nyeri kolik bilier. Cabang hepatik dari nervus vagus

memberikan serat kolinergik pada kandung empedu, duktus biliaris dan hepar (Brunicardi,
2007).
2.1.2 Duktus Biliaris
Duktus biliaris extrahepatik terdiri dari Ductus hepaticus kanan dan kiri, Ductus
hepaticus communis, Ductus cysticus dan Ductus choledochus. Ductus choledochus
memasuki bagian kedua dari duodenum lewat suatu struktur muskularis yang disebut
Sphincter Oddi (Brunicardi, 2007). Ductus hepaticus kiri lebih panjang dari yang kanan dan
memiliki kecenderungan lebih besar untuk berdilatasi sebagai akibat dari obstruksi pada
bagian distal. Kedua Ductus tersebut bersatu membentuk Ductus hepaticus communis.
Panjang Ductus hepaticus communis umumnya 1-4cm dengan diameter mendekati 4 mm.
Berada di depan vena porta dan di kanan Arteri hepatica. Ductus hepaticus communis
dihubungkan dengan Ductus cysticus membentuk Ductus choledochus (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.2 Sistem Biliaris

Panjang Ductus cysticus bervariasi. Dapat pendek atau tidak ada karena memiliki penyatuan
yang erat dengan Ductus hepaticus. Atau dapat panjang, di belakang, atau spiral sebelum
bersatu dengan Ductus hapaticus communis. Variasi pada Ductus cysticus dan titik

penyatuannya dengan Ductus hepaticus communis penting secara bedah. Bagian dari Ductus
cysticus yang berdekatan dengan bagian leher kandung empedu terdiri dari lipatan-lipatan
mulkosa yang disebut Valvula Heister. Valvula ini tidak memiliki fungsi valvula, tetapi dapat
membuat pemasukan cannul ke Ductus cysticus menjadi sulit (Brunicardi, 2007). Panjang
Ductus choledochus kira-kira 7-11 cm dengan diameter 5-10 mm. Bagian supraduodenal
melewati bagian bawah dari tepi bebas dari ligamen hepatoduodenal, disebelah kanan Arteri
hepatica dan di anterior Vena porta. Bagian retroduodenal berada di belakang bagian pertama
duodenum, di lateral Vena porta dan Arteri hepatica. Bagian terbawah dari Ductus
choledochus (bagian pankreatika) berada di belakang caput pankreas dalam suatu lekukan
atau melewatinya secara transversa kemudian memasuki bagian kedua dari duodenum.
Ductus choledochus bergabung dengan Ductus pancreaticus masuk ke dinding duodenum
(Ampulla Vateri) kira-kira 10cm distal dari pylorus. Kira-kira 70% dari Ductus ini menyatu di
luar dinding duodenum dan memasuki dinding duodenum sebagai single ductus. Sphincter
Oddi, yang merupakan lapisan tebal dari otot polos sirkuler, mengelilingi Ductus choledochus
pada Ampulla Vateri. Sphincter ini mengontrol aliran empedu, dan pada beberapa kasus
mengontrol pancreatic juice ke dalam duodenum (Brunicardi, 2007). Suplai arteri untuk
Ductus biliaris berasal dari Arteri gastroduodenal dan Arteri hepatika kanan, dengan jalur
utama sepanjang dinding lateral dan medial dari Ductus choledochus (kadang-kadang pada
posisi jam 3 dan jam 9). Densitas serat syaraf dan ganglia meningkat di dekat Sphincter Oddi
tetapi persyarafan dari Ductus choledochus dan Sphinchter Oddi sama dengan persyarafan
pada kandung empedu (Brunicardi, 2007).
2.2 Fisiologi
2.2.1 Pembentukan dan komposisi empedu
Hepar memproduksi empedu secara terus menerus dan mengekskresikannya pada
kanalikuli empedu. Orang dewasa normal memproduksi 500-1000 ml empedu per hari.

Sekresi empedu bergantung pada neurogenik, humoral, dan rangsangan chemical. Stimulasi
vagal meningkatkan sekresi empedu, sebaliknya rangsangan nervus splanchnic menyebabkan
penurunan aliran empedu. Asam hydrochloric, sebagian protein pencernaaan dan asam lemak
pada duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum yang akan meningkatkan
produksi dan aliran empedu. Aliran empedu dari hepar melewati Ductus hepaticus, menuju
CBD dan berakhir di duodenum. Dengan sphincter Oddi yang intak, aliran empedu secara
langsung masuk ke dalam kandung empedu (Brunicardi, 2007). Empedu terutama terdiri dari
air, elektrolit, garam empedu, protein, lemak, dan pigmen empedu. Natrium, kalium, kalsium,
dan klorin memiliki konsentrasi yang sama baik di dalam empedu, plasma atau cairan
ekstraseluler. pH dari empedu yang di sekresikan dari hepar biasanya netral atau sedikit
alkalis, tetapi bervariasi sesuai dengan diet. Peningkatan asupan protein menyebabkan
empedu lebih asam. Garam empedu, cholate dan chenodeoxycholate, di sintesis di hepar dari
kolesterol. Mereka berkonjugasi dengan taurine dan glycine dan bersifat sebagai anion (asam
empedu) yang di seimbangkan dengan natrium (Brunicardi, 2007). Garam empedu di
ekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit dan di tambah dari hasil pencernaan dan
penyerapan dari lemak pada usus. Pada usus sekitar 80% dari asam empedu di serap pada
ileum terminal. Sisanya didekonjugasi oleh bakteri usus membentuk asam empedu sekunder
deoxycholate dan lithocholate. Ini di serap di usus besar ditransportasikan ke hepar,
dikonjugasi dan disekresikan ke dalam empedu. Sekitar 95% dari pool asam empedu
direabsorpsi dan kembali lewat vena porta ke hepar sehingga disebut sirkulasi enterohepatik.
5% diekskresikan di feses (Brunicardi, 2007).
Kolesterol dan fosfolipid di sintesis di hepar sebagai lipid utama yang ditemukan di
empedu. Proses sintesis ini di atur oleh asam empedu (Brunicardi, 2007). Warna dari empedu
tergantung dari pigmen bilirubin diglucuronide yang merupakan produk metabolik dari
pemecahan hemoglobin, dan keberadaan pada empedu 100 kali lebih besar daripada di

plasma. Pada usus oleh bakteri diubah menjadi urubilinogen, yang merupakan fraksi kecil
dimana akan diserap dan diekskresikan ke dalam empedu (Brunicardi, 2007).
2.2.2 Fisiologi duktus biliaris
Kandung empedu, Ductus biliaris dan Sphincter Oddi bekerja bersama-sama dalam
menyimpan dan meregulasi aliran empedu. Pengaliran cairan empedu di atur oleh 3 faktor
yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter choledocus.
Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung
empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu
mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti di semprotkan karena
secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter
(Syamsuhidajat & Wim de Jong, 2005) . Kolesistokinin (CCK) hormon sel APUD dari
selaput lendir usus halus di keluarkan atas rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik
di dalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi
kandung empedu. Dengan demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi
kandung empedu setelah makan (Syamsuhidajat & Wim de Jong, 2005). Absorpsi dan Sekresi
Pada keadaan puasa, hampir 80% empedu disekresikan oleh hepar disimpan dalam kandung
empedu. Mukosa kandung empedu secara cepat menyerap natrium, clorida, dan air dengan
melawan gradien konsentrasi, memekatkan empedu hingga 10 kali sehingga merubah
komposisi empedu. Penyerapan yang cepat ini adalah salah satu mekanisme untuk mencegah
peningkatan tekanan ketika ada gangguan dalam aliran empedu pada sistem bilier
(Brunicardi, 2007). Sel epitel pada kandung empedu mensekresi 2 produk penting kedalam
lumen kandung mepedu : glikoprotein dan ion hidrogen. Kelenjar pada mukosa infundibulum
dan leher mensekresi glikoprotein yang dapat memproteksi mukosa kandung empedu dari
proses litik empedu dan juga untuk memfasilitasi aliran empedu untuk melewati Ductus
cysticus. Transpor ion hidrogen juga akan menurunkan pH empedu. Proses pengasaman ini

akan menyebabkan kelarutan kalsium sehingga akan mencegah presipitasi menjadi garam
kalsium (Brunicardi, 2007). Aktivitas motorik Pengisian kandung empedu difasilitasi oleh
kontraksi tonik dari Sphincter Oddi. Sebagai respon terhadap makanan, pengosongan
kandung empedu terjadi karena respon motorik yang terkoordinasi dari kontraksi kandung
empedu dan relaksasi Sphincter Oddi. Stimuli utama dari pengosongan kandung empedu
adalah hormon cholecystokinin (CCK). CCK dilepaskan secara endogen oleh mukosa
duodenum sebagai respon terhadap makanan. Pengosongan kandung empedu mencapai 5070% dalam 30-40 menit. 60-90 menit kemudian kandung empedu scara gradual terisi
kembali. Hal ini berhubungan dengan pengurangan kadar CCK (Brunicardi, 2007).
Regulasi Neurohormonal Nervus vagus dan obat-obat parasimpatomimetik
menstimulasi kontraksi kandung empedu, dan rangsangan simpatis splanchnic dan atropin
akan menghambat aktivitas motorik. Reflek yang dimediasi oleh sistem syaraf akan
menghubungkan Sphincter Oddi dengan kandung empedu, gaster dan duodenum untuk
mengkoordinasi aliran empedu. Distensi bagian antral dari gaster akan menyebabkan
kontraksi kandung empedu dan relaksasi dari Sphincter Oddi. Reseptor hormonal terdapat
pada oto polos, pembuluh darah, syaraf, dan epitel dari kandung empedu. CCK adalah
peptida yang dilepaskan ke dalam aliran darah oleh karena adanya asam, lemak, dan asam
amino di dalam duodenum. CCK bekerja secara langsung pada reseptor di otot polos kandung
empedu sehingga akan menstimulasi kontraksi kandung empedu juga akan menyebabkan
Stimulasi kandung empedu dan sistem bilier oleh CCK juga di mediasi oleh syaraf vagal
kolinergik. Pada pasien yang telah menjalani vagotomy, respon terhadap CCK berkurang dan
ukuran serta volume kandung empedu akan meningkat (Brunicardi, 2007).