Nomor

: 2014
Lamp.
: 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa S-2

Kampar,

13 Mei

KepadaYth,
BapakBupati Kampar
Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan (P & K)
diBangkinang
AssalamualaikumWr.Wb
DenganHormat,
Teriring salam dan Doa semoga Bapak beserta staf selalu
lindungan Allah SWT, Amien.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Syukron, S.Pd.I
Tempat/ Tgl. Lahir
: Kertasemaya, 17 November 1974
NomorIndukMahasiswa
: 21391107075
Alamat
: Dusun II Pauh
Desa Padang MutungKec. Kampar
Program Studi
: Pendidikan Agama Islam (PAI)
Konsentrasi
: ManajemenPendidikan Islam
Semester
: II (dua)
NamaUniversitas
: UIN Sultan SyarifKasim Riau
No. Hp
: 0813 78 77777 3 / 0823 16 77777 3

dalam

DenganinisayamengajukanpermohonanbantuandanaPendidikan/
BeasiswaStrata Dua (S2) kepadaBapak demi kelangsungankuliahsaya.
SebagaibahanpertimbanganbagiBapak, berikutsayalampirkan :
1
2
3
4
5
6
7

SuratKeteranganAktif Kuliah dari Universitas;

Fotocopy KHS semester I (satu) yang dilegalisir;
FotocopyKartuTandaMahasiswa (KTM) yang dilegalisir;
FotocopyKartuTandaPenduduk (KTP) yang dilegalisir;
FotocopyKartuKeluarga (KK) yang dilegalisir;
FotocopyAkteKelahiran yang dilegalisir;
SuratPernyataanTidakMenuntutHasilSeleksibermateraiEnamRibu
(6000);
8 SuratKeteranganTidakSedangMenerimaBantuanBeasiswadaripihakm
anapun;
9 Fotocopy Slip Pembayaran SPP dari Bank;
10 FotocopyRekening Bank;
11 Pas FotoUkuran 4X6 Warna 2 (dua) lembar.
Demikiansuratpermohonaninisayaajukan,
besarharapansayaBapakmengabulkannya.
AtasperhatiandankerjasamaBapak, sayaucapkanterimakasih.
WassalamualaikumWr. Wb
Saya yang Bermohon,

SYUKRON, S.Pd.I
NIM. 21391107075

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SYUKRON, S.Pd.I

Tempat/ Tgl. Lahir

: Kertasemaya, 17 November 1974

Nomor Induk Mahasiswa

: 21391107075

Alamat

: Dusun Pauh Desa Koto Tibun

Kec. Kampar Kab. Kampar

Program Studi

: Pendidikan Agama Islam (PAI)

Konsentrasi

: Manajemen Pendidikan Islam (MPI)

Semester

: III (Tiga)

Nama Universitas
No. Hp

: UIN Sultan Syarif Kasim Riau

: 0813 78 77777 3 / 0823 16 77777 3

Menyatakan bahwa, saya tidak akan menuntut hasil seleksi penerimaan

beasiswa oleh Tim Verifikasi jika saya tidak menerima bantuan beasiswa
dari Pemerintah Provinsi Riau.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kampar, 27 Februari 2015
Saya yang Menyatakan

SYUKRON, S.Pd.I
NIM. 21391107075

Nomor
: Februari 2015
Lamp.
: 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Penyelesaian Pendidikan (S2)

Kampar, 27

KepadaYth,
Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prop. Riau
diPekanbaru
AssalamualaikumWr.Wb
Dengan Hormat,
Teriring doa dan harapan saya semoga kita semua senantiasa berada
dalam lindungan Allah SWT serta sukses dalam melaksanakan aktifitas
sehari-hari, Amien.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: SYUKRON, S.Pd.I
Tempat/ Tgl. Lahir
: Kertasemaya, 17 November 1974
Nomor Induk Mahasiswa
: 21391107075
Alamat
: Dusun Pauh Desa Koto Tibun Kec. Kampar
Kabupaten Kampar
Program Studi
: Pendidikan Agama Islam (PAI)
Konsentrasi
: Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Semester
: III (Tiga)
Nama Universitas
: UIN Sultan Syarif Kasim Riau
No. Hp
: 0813 78 77777 3 / 0823 16 77777 3
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Dana Beasiswa
Penyelesaian Pendidikan untuk Strata Dua (S2) kepada Bapak demi
penyelesaian kuliah saya. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,
berikut saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Lulus dari Universitas (asli);
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (asli);
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir;
6. Fotocopy Akte Kelahiran dilegalisir;
7. Traskip Nilai / KHS Sementara (asli);
8. Surat Pernyataan tidak Menuntut Hasil Seleksi (bermaterai 6000);
9. Pas Photo 3x4 warna = 4 lembar;
10.
Surat Izin Belajar / Rekomendasi dari Kepala Kantor Kemenag.
Kab. Kampar;
11.
Fotocopy SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir dilegalisir;
12.
Fotocopy SK Jabatan Kepala Madrasah dilegalisir.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak
mengabulkannya, atas perhatian dan kerjasama Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Saya yang Bermohon,

Nomor
: Februari 2015
Lamp.
: 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Penyelesaian Pendidikan (S2)

SYUKRON, S.Pd.I
NIM. 21391107075
Pekanbaru, 27

KepadaYth,
Bapak Wali Kota Pekanbaru
Cq. Kepala Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kota Pekanbaru
diPekanbaru
AssalamualaikumWr.Wb
Dengan Hormat,
Teriring doa dan harapan saya semoga kita semua senantiasa berada
dalam lindungan Allah SWT serta sukses dalam melaksanakan aktifitas
sehari-hari, Amien.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: SYUKRON, S.Pd.I
Tempat/ Tgl. Lahir
: Kertasemaya, 17 November 1974
Nomor Induk Mahasiswa
: 21391107075
Alamat
: Jl. Tuanku Tambusai Gg. Muallim II Kel.
Kampaung Tengah
Kec. Sukajadi Kota Pekanbaru
Program Studi
: Pendidikan Agama Islam (PAI)
Konsentrasi
: Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Semester
: III (Tiga)
Nama Universitas
: UIN Sultan Syarif Kasim Riau
No. Hp
: 0813 78 77777 3 / 0823 16 77777 3
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Dana Beasiswa
Penyelesaian Pendidikan untuk Strata Dua (S2) kepada Bapak demi
penyelesaian kuliah saya. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,
berikut saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Lulus dari Universitas (asli);
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (asli);
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir;
6. Fotocopy Akte Kelahiran dilegalisir;
7. Traskip Nilai / KHS Sementara (asli);
8. Surat Pernyataan tidak Menuntut Hasil Seleksi (bermaterai 6000);
9. Pas Photo 3x4 warna = 4 lembar;
10.
Surat Izin Belajar / Rekomendasi dari Atasan Langsung;
11.
Fotocopy SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir dilegalisir;
12.
Fotocopy SK Jabatan Kepala Madrasah dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak
mengabulkannya, atas perhatian dan kerjasama Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Saya yang Bermohon,

SYUKRON, S.Pd.I
NIM. 21391107075

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama

: Syukron, S.Pd.I

Tempat/ Tgl. Lahir

: Kertasemaya, 17 November 1974

NomorIndukMahasiswa: 21391107075
Alamat

: DusunPauhDesa Koto TibunKec. Kampar

Program Studi

: Pendidikan Agama Islam (PAI)

Semester

: II (dua)

NamaUniversitas

: UIN Sultan SyarifKasim Riau

No. Hp

: 0813 78 77777 3 / 0823 16 77777 3

Menyatakanbahwa,
sayatidakakanmenuntuthasilseleksipenerimaanbeasiswaoleh
VerifikasijikasayatidakmenerimabantuandariPemerintahKabupaten
Kampar.
Demikianlahsuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya.

Kampar, 13 Mei 2014

Saya yang Menyatakan

SYUKRON, S.Pd.I
NIM. 21391107075

Tim