Lampiran

Peraturan Bupati Sumenep

Nomor
: 12 Tahun 2008
Tanggal
: 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

NO

SPESIFIKASI
JENIS PRODUK
PELAYANAN

PERSYARATAN

PROSEDUR

1
180.

2
Pengesahan berkas permohonan
KTP/KK

3
Berkas yang sudah diverifikasi dan
divalidasi oleh UPTD/SIAK

4
Dari Kepala UPTD menghadap
Camat untuk mendapatkan
Pengesahan

181.

Surat Keterangan
Catatan Kepolisian

182.

Rekomendasi Ijin
Mendirikan
Bangunan (IMB)

1. Surat Keterangan SKCK dari Kepala 1. Pemohon menghadap Kepala

Desa ;
Desa untuk mendapatkan Surat
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
Keterangan Catatan Kepolisian
3. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;
(SKCK);
4. Past foto ukuran 4x6 sebanyak 4 2. Pemohon mengajukan Surat
(empat) lembar
Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) ke Camat, Kapolsek untuk
mendapatkan
tanda
tangan
pengesahan/tanda
tangan
(Register & Legalisasi).
1. Formulir permohonan IMB dari Dinas 1. Formulir diisi lengkap, benar dan
PU Cipta Karya dan Tata Ruang
sah serta ditanda tangani oleh
Kabupaten Sumenep;
Pemohon dan Kepala Desa;

WAKTU

BIAYA

5
15 mnt

6
--

15 mnt

--

15 mnt

--

DASAR HUKUM

INSTANSI
PELAKSAN
A
7
8
1. PERDA
Kabupaten KECAMAT
Sumenep No. 16 Tahun
AN
2002
2. Surat Bupati Sumenep
Nomor
:
470/699/435.109/2007
Tanggal 14 Desember 2007

PERDA Kabupaten Sumenep

No. 16 Tahun 2000

2.
3.
4.
5.

183.

Permohonan Ijin
Gangguan (HO)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

184.

Surat Ijin Izin

Usaha
Perdagangan
(SIUP)

Surat Keterangan dari Kepala Desa ;

2. Pemohon datang ke unit
Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
Pelayanan Kecamatan untuk
Foto copi bukti kepemilikan tanah ;
mendapatkan Penge-sahan/Tanda
Surat Pernyataan tetangga untuk
tangan Cabangunan yang bertingkat.
mat (Registrasi, Legalisasi dan
Rekomendasi)
3. Fomulir diajukan ke Dinas PU.
Cipta Karya dan Tata Ruang
Kabupaten Sume-nep untuk
proses lebih lanjut.
Formulir permohonan HO dari Dinas 1. Formulir diisi lengkap, benar dan 15 mnt
Kantor Satpol PP Kabupaten
sah
serta
ditandatangani
Sumenep;
pemohon dan Kepala Desa ;
Surat Keterangan dari Kepala Desa ;
2. Pemohon datang ke unit
Foto copi Kartu Tanda Penduduk
Pelayanan Kecamatan untuk
(KTP) ;
mendapatkan Pengesahan/Tanda
Foto copi bukti Kepemilikan Tanah
tangan Camat ( Registrasi,
(Sertifikat)
Legalisasi dan Rekomendasi )
Foto copi IMB ;
3. Fomulir diajukan ke Kantor Satpol
Gambar Denah /Peta Lokasi ;
PP Kabupaten Sumenep untik
proses lebih lanjut

1. Formulir permohonan dari Dinas 1. Formulir diisi lengkap, benar dan

Perindustrian
dan
Perdagangan
sah
serta
ditandatangani
Kabupaten Sumenep ;
pemohon dan Kepala Desa ;
2. Foto copi IMB dan HO yang masih 2. Pemohon datang ke unit
berlaku ;
Pelayanan Kecamatan untuk
3. Foto copi Kartu Tanda Penduduk
mendapatkan Pengesahan/Tanda
(KTP) ;
tangan Camat ( Registrasi,
4. Foto copi bukti Kepemilikan Tanah
Legalisasi dan Rekomendasi );
(Sertifikat)
5. Surat Keterangan Kepala Desa;
6. Gambar Denah /Peta Lokasi ;
7. Surat Pernyataan tetangga diketahui 3. Fomulir diajukan ke Dinas

15 mnt

--

PERDA Kabupaten Sumenep

No. 17 Tahun 2000

--

PERDA Kabupaten Sumenep

No. 08 Tahun 2002

Kepala Desa.
185.

186.

Permohonan
Perubahan Data
Obyek Pajak (PBB)

Rekomendasi
Nikah (bagi yang
Nikah kurang 10
hari)

1.
2.
3.
4.
5.

Rekomendasi Kepala Desa ;

Bukti Kepemilikan Tanah ;
Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
SPPT asli ;
Akta/Sertifikat.

Formulir N1, N2, N3, N4 ;

1.

2.

1.

2.
3.

187.

Pelepasan Hak
Atas Tanah (kepentingan Umum)

188.

Izin Penutupan
Jalan/Pendirian
Terop

1.
2.
3.
4.
5.

Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten
Sumenep
untuk
proses lebih lanjut.
Pemohon menghadap Kepala
Desa untuk mendapatkan Surat
Rekomendasi dan Tandatangan
Kepala Desa;
Pemohon datang ke unit
Pelayanan Kecamatan untuk
mendapatkan Pengesahan/Tanda
tangan Camat ( Registrasi,
Legalisasi dan Rekomendasi ) ;
Pemohon menghadap Kepala
Desa untuk mendapatkan Surat
N1,N2,N3,N4 dan Tandatangan
Kepala Desa
Pemohon dan Kepala Desa
menghadap
Camat
untuk
mendapatkan Rekomendasi ;
Pemohon dan Kepala Desa
menghadap ke Kantor Urusan
Agama (KUA).

Bukti kepemilikan Tanah ;

1. Pihak yang akan melepaskan dan
SPPT ;
yang menerima menghadap
Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
Keterangan Riwayat Tanah ;
Camat disertai Kepala Desa dan 2
Keterangan Tanah tidak dalam
(dua) orang saksi ;
sengketa.
2. Camat
menerbitkan
dan
6. Kwitansi Pembayaran.
menandatangani Surat Pelepasan
Hak Atas Tanah.
1. Formulir Permohonan dari Satpol PP 1. Formulir diisi lengkap dan benar
Kabupaten Sumenep;
2. Pemohon datang ke unit
2. Surat permohonan
Pelayanan Kecamatan untuk
3. Foto copi KTP
mendapatkan Pengesahan /

15 mnt

--

15 mnt

--

1,5 % dari nilai

Pelepasan

--

15 mnt

--

PERDA Kabupaten Sumenep

No. 08 Tahun 2000

4. Menunjukkan surat izin keramaian.

Tanda tangan Camat (Registrasi,

Legalisasi dan Rekomendasi ) ;
3. Menyerahkan formulir yang telah
di Rekomendasi oleh Kepala
Desa, Camat dan Kapolsek untuk
proses lebih lanjut di Kantor
Satpol PP Kabupaten Sumenep.

189.

Penggalangan
Dana untuk
Pembangunan
Sarana Sosial dan
Peribadatan.

1. Proposal / Permohonan ;
1. Proposal harus ditanda tangani
2. Permohonan Ijin Bupati tentang
Pemohon dan Kepala Desa ;
Penggalangan Dana
2. Pemohon datang ke unit
3. Akte Pendirian Lembaga ;
Pelayanan Kecamatan untuk
4. Foto copi gambar rencana bangunan
mendapatkan Pengesahan /
yang diajukan.
Tanda tangan Camat (Registrasi
dan Legalisasi).

15 mnt

--

190.

Rekomendasi
/Legalisasi Surat
Lain lainnya

1. Rekomendasi Kepala Desa / instansi

terkait ;
2. Foto Copi Kartu Tanda Penduduk
(KTP) .

Pemohon datang ke unit Pelayanan

Kecamatan untuk mendapatkan
Pengesahan / Tanda tangan Camat
(Registrasi dan Legalisasi).

15 mnt

--

191.

Keterangan Kewarisan ( Tanah dan

Bangunan )

1. Surat Keterangan pengakuan Akhli 1. Pemohon menghadap Kepala

Waris ;
Desa dan menjelaskan silsilah /
2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk
Akhli Waris ;
(KTP), Kartu Susunan Keluarga (KSK) 2. Seluruh Akhi Waris membubuhkan
Penjual ;
tanda tangan/Cap jempol di
3. Foto copi SPPT dan SPPT Asli ;
hadapan Kepala Desa ;
4. Obyek peninggalan.
3. Pemohon datang ke unit
Pelayanan Kecamatan untuk
memperoleh Surat Keterangan
Kewarisan ;
4. Berdasarkan pengakuan tersebut
Camat
membuat
Surat
Keterangan Kewarisan.

15 mnt

--

Permeneg Agraria, Keputusan

Badan Pertanahan Nasional
No. 05 Tahun 2007

192.

Surat Keterangan
Pindah antar
Kecamatan dalam
Kabupaten

1.
2.
3.
4.
5.

193.

Surat Keterangan
Bepergian

1.
2.
3.

194.

Surat Keterangan
Tidak Mampu

1.
2.
3.

195.

Surat Keterangan
Domisili
Perusahaan

1.
2.
3.
4.

Surat Pengantar dari Kepala Desa ;

1. Surat pengantar dan formulir FFormulir F-1.08 ;
1.08 ditanda tangani oleh Kepala
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli ;
Desa
Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;
2. Surat pengantar dan formulir FPast foto ukuran 4x6 sebanyak 4
1.08 diajukan ke Camat untuk
(empat) lembar
mendapatkan Surat Keterangan
Pindah ;
3. Untuk
mendapatkan
Surat
Keterangan Pindah, Pemohon
menyerahkan KTP asli kepada
Camat.
Surat Keterangan Bepergian dari 1. Pemohon menghadap Kepala
Kepala Desa ;
Desa untuk mendapatkan Surat
Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
Keterangan Bepergian yang di
Kartu Susunan Keluarga (KSK).
tanda tangan Kepala Desa ;
2. Pemohon datang ke unit
Pelayanan Kecamatan untuk
memperoleh pengesahan /tanda
tangan Camat ( Registrasi dan
Legalisasi).
Surat Keterangan Tidak Mampu dari 1. Pemohon menghadap Kepala
Kepala Dessa ;
Desa untuk mendapatkan Surat
Foto copi Kartu Tanda Penduduk
Keterangan Tidak Mampu yang
(KTP) ;
ditanda tangani Kepala Desa ;
Kartu Susunan Keluarga (KSK)
2. Pemohon datang ke unit
Pelayanan Kecamatan untuk
mendapatkan pengesahan/tanda
tangan Camat (Register &
Legalisasi ) ;
Surat Keterangan Domisili dari Kepala 1. Pemohon menghadap Kepala
Desa
Desa untuk mendapatkan Surat
Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli ;
Keterangan Domisili yang ditanda
Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;
tangani Kepala Desa ;
Foto copi SIUP, IMB dan HO yang
masih berlaku.

15 mnt

--

15 mnt

--

15 mnt

--

15 mnt

--

Peraturan Daerah No.16 Tahun

2002

2. Pemohon datang ke unit

Pelayanan Kecamatan untuk
memperoleh pengesahan/tanda
tangan Camat (Registrasi dan
Legalisasi).
196.

Rekomendasi
Penelitian /Survey

1. Porosal Penelitian/Survey ;
1. Pemohon
menghadap
2. Surat Keterangan dari PT ;
Camat/Pejabat yang ditunjuk
3. Surat Keterangan dari Badan
untuk
menjelaskan
maksud
Kesatuan Bangsa dan Perlindungan
dilaksanakannya
Masyarakat (BAKESBANG LINMAS)
Penelitian/Survey ;
Kabupaten Sumenep ;
2. Camat menerbitkan dan menanda
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli .
tangani
Rekomendasi
Penelitian/Survey.

15 mnt

--

197.

Pengumpulan
1. Proposal ;
1. Pemohon menghadap Kepala
Dana Untuk Sarana 2. Surat Pernyataan Pemohon untuk
Desa
untuk
mendapatkan
Sosial Dan
mengedarkan di Wilayah Kecamatan
Pengesahan dan tanda tangan
Peribadatan (Untuk
yang bersangkutan.
dari Kepala Desa ;
Di Edarkan Se
2. Pemohon menghadap Camat
Wilayah
untuk
mendapatkan
Kecamatan )
pengesahan/tanda tangan Camat
(Register dan Rekomendasi ).

15 mnt

--

198.

Peralihan Hak Atas

Tanah

1,5 % dari nilai

transaksi

--

1. Bukti
Kepemilikan
Tanah 1. Para Pihak (Penjual dan Pembeli),
(Pepel/Sertifikat) ;
Kepala Desa dan 2 (dua) orang
2. Keterangan Kewarisan ;
saksi menghadap Camat selaku
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli para
PPAT Sementara ;
pihak ;
4. Foto copi Letter C ;
2. Camat
memproses
dan
5. SPPT ;
menerbitkan Akta Tanah ;
6. Tanda Lunas BPHTB ( SSB).
3. Pembeli mendaftarkan Hak Atas
Tanah ke Badan Pertanahan
Nasional (BPN).

Peraturan Pemerintah No.24

Tahun 1997

199.

Proposal

1. Proposal/Usulan yang ditanda tangani

oleh pemohon yang diketahui oleh
Kepala Desa ;
2. Foto copi gambar rencana bangunan
yang diusulkan (apabila berkaitan
dengan fisik bangunan).

Permohon datang ke Unit Pelayanan

Kecamatan untuk
mendapatkan
Pengesahan/Tanda tangan Camat
( Registrasi dan Legalisasi )

15 mnt

--

200.

Pengesahan Surat
surat
( atas permintaan
Instansi/Lembaga )

1. Pemohon membawa surat yang akan

dimintakan Pengesahannya ;
2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk
(KTP) .

Permohon datang ke Unit Pelayanan

Kecamatan untuk mendapatkan
Pengesahan/Tanda tangan Camat
( Registrasi dan Legalisasi )

15 mnt

--

201.

Surat Rekomendasi
Pembelian BBM
(Khusus
Kecamatan
Kepulauan )

1. SIUP yang berlaku ;

2. HO yang berlaku ;
3. Surat Pernyataan Pemohon tentang
Jaminan keselamatan dan resiko.

Permohon datang ke Unit Pelayanan

Kecamatan untuk mendapatkan
Pengesahan/Tanda tangan Camat
( Registrasi dan Legalisasi )

15 mnt

--