Anda di halaman 1dari 31

PERDARAHAN

SALURAN CERNA PADA


ANAK
Dr. I Hartantyo SpA(K)
UKK GASTROENTEROLOGI

DEFINISI
Perdarahan

yang berasal dari saluran cerna


Hematemesis darah pada muntahan
dapat berupa darah segar atau kehitaman
Hematochezia keluarnya darah segar dari
rektum karena perdarahan saluran cerna
bawah atau perdarahan masif saluran cerna
atas
Melena darah kehitaman seperti ter akibat
perdarahan saluran cerna atas

03/21/15

EPIDEMIOLOGI
Penderita

rawat inap 36-102 anak per


100.000 populasi anak/tahun
Angka mortalitas antara 3,5-14%
Frekuensi meningkat pada anak yang
mendapat terapi aspirin dan anak yang
dirawat di pediatric intensive care unit
Risiko kematian dipengaruhi oleh usia,
ada/tidaknya syok, komorbid dan diagnosis
yang mendasari

03/21/15

FAKTOR RISIKO
Faktor

risiko perdarahan saluran cerna


pada anak :
1. Infeksi Helicobacter pylori
2. Penyakit berat atau kritis
3. Penggunaan obat non steroidal anti
inflammatory drugs (NSAID)
4. Penyakit hati kronik
5. Malformasi pembuluh darah
6. Tumor saluran cerna

03/21/15

PATOGENESI
S

03/21/15

PENILAIAN
AWAL
Penentuan

anak dengan perdarahan


saluran cerna :
1. Apakah benar mengalami perdarahan
saluran cerna?
2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak?
3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif?
4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?

03/21/15

Hematemesis, melena,
hematochezia

Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar,


pasang NGT

Tidak stabil
akses intravena
blood typing
resusitasi cairan

Stabil
Anamnesis dan pmrx fisik

Pmrx penunjang
Kondisi membaik
(monitoring klinis)
Tidak ada perbaikan
Anamnesis, pmrx
fisik, pmrx
penunjang

Konsultasi bedah
7

Tabel 1. Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan


Bawah
SUMBER

TANDA UMUM

Saluran cerna bagian atas

Hematemesis
Melena
Hematokezia akibat perdarahan berat

Usus halus

Melena atau hematokezia

Saluran cerna bagian bawah

Umumnya hematokezia kecuali


motilitas usus berjalan lambat

03/21/15

Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna


berdasarkan usia
Usia
Bayi

Anak

Lokasi

Umum

Jarang

Saluran cerna atas

Esofagitis

Ulkus lambung

Saluran cerna bawah

Fisura ani
Alergi susu sapi
NEC

Lesi vaskuler
Hirschprung
Intususepsi

Esofagus

Esofagitis
Mallory-Weiss
tear

Esofagitis
Varises esofagus

Gaster

Gastritis
Pemakaian
NSAID

Gastritis
Varises

Duodenum

Duodenitis
Crohn disease

Ulkus
Malformasi
vaskuler

Saluran cerna bawah

Fisura ani
Intususepsi
03/21/15

Hemoroid
Disentri

Saluran cerna atas

Tabel 2B. Penyebab perdarahan saluran cerna


berdasarkan usia
Neonatus
(baru lahir-1 bln)
NEC
Malrotasi dengan
volvulus
Hirschsprung
Penyakit
hemoragik

Bayi
(1 bln- 2 th)
fisura ani
kolitis
intususepsi
duplikasi
intestinal

Pra-sekolah
(2-5 th)
fisura ani
kolitis
polip
HSP
hiperplasia
limfonodi

Usia sekolah
(> 5 th)
fisura ani
kolitis
polip
inflammatory
bowel disease

Sumber : Gilger, MA (Wiley

03/21/15

10

Tabel 3. Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan


saluran cerna
Hematemesis
Menelan darah ibu
Perdarahan dari hidung
Pewarna makanan
Melena

Preparat besi
Perdarahan dari hidung, faring
Licorice, blueberries, bayam,
beet

Hematochezia

Menstruasi
hematuria

03/21/15

11

ANAMNESIS
Usia

anak
Riwayat konsumsi makanan atau obat
(NSAID)
Durasi perdarahan akut atau kronis
Jenis perdarahan hematemesis, melena
atau hematochezia
Gejala gastrointestinal lainnya
Muntah berulang
Riwayat perdarahan sebelumnya
Riwayat trauma abdomen
03/21/15

12

Tabel 4. Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran


cerna
Kulit

Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral


hangat/dingin, spider angiomata

Kepala, mata, THT

Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan

Kardiovaskuler

Tekanan darah
Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa
saat berbaring, duduk dan berdiri)
Pengisian kapiler

Abdomen

Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput


medusa

Perineum

Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid

Rektum

Darah segar, melena

03/21/15

13

03/21/15

14

Tabel 5. Interpretasi hasil pemeriksaan studi


koagulasi
PT

APTT

TT

Kemungkinan abnormalitas

Defisiensi faktor VII


Gangguan hepar
Defisiensi vitamin K

Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII


Lupus antikoagulan

Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia

Defisiensi vitamin K
Liver disease

Heparin

DIC
03/21/15

15

PEMERIKSAAN
RADIOLOGIS
Foto

polos abdomen
menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi
usus, penebalan dinding usus,
pneumatosis intestinalis)
Barium enema
menunjukkan adanya polip, malrotasi,
intususepsi
Foto kontras saluran cerna atas
pasien yang disertai dengan odinofagia,
disfagia atau drooling

03/21/15

16

Pneumatosis
intestinalis
Dilatasi
usus

Gambar 1. Foto polos pada


NEC
03/21/15

17

PEMERIKSAAN
RADIOLOGIS
USG

abdomen
mengetahui hipertensi portal dan
penyakit hati kronis
CT Scan dan MRI
menunjukkan vaskularisasi abdomen
Angiograf
alat diagnostik dan terapi pada
perdarahan aktif dan kronik
03/21/15

18

PEMERIKSAAN
ENDOSKOPI
Indikasi

endoskopi

1. Hematemesis, melena, hematochezia


esofagogastroduodenoskopi
2. Hematochezia sigmoidoskopi fleksibel
3. Hematochezia kolonoskopi
4. Perdarahan GI yang tidak jelas
enteroskopi dan video capsule
endoscopy

03/21/15

19

TEMUAN ENDOSKOPI
Klasifikasi

Forress

1. I perdarahan aktif (Ia = merah segar, Ib =


lambat)
2. II perdarahan baru (IIa = tanpa perdarahan aktif,
IIb = jendalan darah, IIc = bercak berwarna)
3. III tidak ada bukti perdarahan

03/21/15

20

DIAGNOSIS
BANDING
PERDARAHAN

SALURAN CERNA ATAS

1.Rongga

mulut
Biasanya dikarenakan trauma
2.Esofagus

Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT


Benda asing
Varises : akibat hipertensi portal
Mallory weiss tear : akibat muntah
berlebihan

03/21/15

21

DIAGNOSIS
BANDING
PERDARAHAN

SALURAN CERNA ATAS

3.Lambung

Gastritis : trauma, syok, sepsis


Ulkus : infeksi H.pylori
Malformasi vaskuler

4.Duodenum

Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus


gaster
Varises
Duplikasi
03/21/15

22

DIAGNOSIS
BANDING
PERDARAHAN
1.Usus

SALURAN CERNA BAWAH

halus

NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia


Malrotasi dengan volvulus
Akibat radiasi dan kemoterapi
Pemberian methotrexate, doxorubicine akan
merusak mukosa usus
Intususepsi
Polip

03/21/15

23

DIAGNOSIS
BANDING
PERDARAHAN

SALURAN CERNA BAWAH

2.Kolon

Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome


Hirschsprung disease
Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan
colok dubur
Kolitis akibat susu sapi

03/21/15

24

DIAGNOSIS
BANDING
PERDARAHAN
3.Rektum

SALURAN CERNA BAWAH

dan anus

Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi


Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare
akut
Ulkus : jarang pada anak
Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis

03/21/15

25

PENGELOLAAN
Perdarahan

saluran cerna berat


1.Stabilisasi jalan nafas, oksigenasi dan
sirkulasi
2.Pemantauan hematokrit
3.Pasang NGT
4.Koreksi gangguan trombosit, koagulasi dan
elektrolit
5.Pemberian laktulosa, dekontaminasi usus
dan farmakoterapi mengontrol perdarahan
6.Supresi asam lambung dan antibiotika
7.Pemeriksaan endoskopi lokasi perdarahan

03/21/15

26

PENGELOLAAN
Perdarahan

saluran cerna tidak berat

1.Pasang

NGT
2.Pengawasan tanda utama
3.Koreksi gangguan koagulasi dan
elektrolit
4.Mencari etiologi

03/21/15

27

PENGELOLAAN
Tabel 6. Terapi farmakologis perdarahan
saluran cerna
Indikasi
PERDARAHAN
AKTIF
inhibisi sekresi
asam lambung IV
Ranitidin

Obat

Antagonis H-2
PPI

Omeprazole
agen vasoaktif
IV
octreotide

vasopresin

Dosis

Infus kontinyu 1
mg/kgBB
Bolus 3-5 mg/kgBB/hari
1 mg/kgBB/hari

Analog
somatostatin

Bolus 1 mcg/kgBB
dilanjutkan 1
mcg/kgBB/jam dapat
ditingkatkan sampai 4
mcg/kgBB/jam

Hormon
antidiuretik

0.002 0.005
unit/kgBB/menit

03/21/15

28

PENGELOLAA
NTabel 7. Terapi farmakologis perdarahan
saluran cerna
Indikasi
PENCEGAHAN
REBLEEDING
inhibisi sekresi
asam lambung
oral
Ranitidin

Obat

Antagonis H-2

Dosis

2-3 mg/kgBB/dosis (23x/hari)

PPI
Omeprazole
Sukralfat

1-1,5 mg/kgBB/hari (12x/hari)


Local adhesive
paste

40-80 mg/kgBB/hari (4
dosis)

Pencegahan
rebleeding varises
oral
Penurunan
1 mg/kgBB/hari dalam
propranolol
aliran darah
2-4 dosis
mesenterika
03/21/15
(beta bloker)

29

ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA


Perdarahan saluran cerna atas non
varises

Periksa status hemodinamik, pasang NGT

Perdarahan tidak
berat atau
hemodinamik stabil
atau berhenti

Terapi empiris
(acid suppression
therapy)

Perdarahan berat atau


hemodinamik tidak stabil

Resusitasi : oksigenasi,
kristaloid, transfusi bila
perlu
Upper endoscopy
untuk diagnosis dan terapi

Terapi selanjutnya
sesuai diagnosis
30

ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA


Perdarahan saluran cerna atas dengan
varises

pasang NGT
bila ada tanda syok resusitasi
cairan
transfusi tombosit jika
trombositopenia
koreksi koagulopati
Farmakologi
vasopresin
octreotide
somatostatin
Endoskopi
skleroterapi
endoscopic variceal
ligation

31