Anda di halaman 1dari 12

KELOMPOK 7

Swiss Cheese
Model

Amalia Syadzwina
(1306487074)
Dhian Kunmartoyo
(1306487370)
Dina Merliana
(1306487396)
Gatha Haris Widodo
(1306487622)
Rekha Putra Atarita
(1306488354)
Wahyu Kusuma Wardani
(1306488796)

Swiss Cheese Model (SCM)


By James Reason (1990), Profesor of Psychology
Konsep terjadinya insiden :
Kegagalan sistem pertahanan dalam menghadapi hazard
sehingga terjadi kecelakaan.
Kecelakaan interrelasi active failures (unsafe acts) +
latent condition
Active
Failure
s
Latent
Failure
s

Perkembangan SCM
Versi 1, 1980s:
Terdiri atas 2 kegagalan: latent failures (komponen sistem) dan active
failures (unsafe act)
Ada 4 layer/konstruksi: pembuat keputusan, line management, prekondisi,
unsafe act
Belum terpikir mengenai bentuk Swiss Cheese
Versi 2, 1980s:
Memperlihatkan perjalanan suatu kecelakaan dalam diagram
Versi awal dari bentuk swiss cheese, menambahkan lubang pada
diagramnya
Versi 3, 1990:
Berkurang jadi 3 layer/konstruksi: organisation, workplace, person
Versi 4, 1997:
Dasar pikiran dari penyebab kecelakaan ada 3 elemen: hazards, defences
and losses
Menjelaskan bagaimana suatu lubang, gap atau kelemahan muncul.
Breaches dapat terjadi karena eror dan pelanggaran dari operator
Gap yang lebih berbahaya dapat timbul dari sisi organisasi atau
manajemen.
Penyebutan laten failures berubah jadi latent condition
Current version, 1997:
Versi ini yang akhirnya dikenal dengan swiss cheese model
Melibatkan rangkaian layer pertahanan. Jlubang atau gap dapat menjadi

Kesimpulan
Kecelakaan dapat terjadi dalam berbagai bentuk
dan ukuran, SCM hanya merupakan salah satu
model yang dapat digunakan untuk
menjelaskannya
SCM tidak memberikan secara detail suatu model
investigasi kecelakaan
SCM The Reason Model of Systems Safety
SCM dapat menjadi suatu landasan teori/model
dalam membuat suatu tool investigasi kecelakaan
Human Factor Analysis and Classification
System (HFACS)

Referensi
Body of Knowledge. 2012. Models of Causation:
Safety.
EUROCONTROL. 2006. Revisiting the Swiss Cheese
Model of Accidents.
Reason, J.T. 1997. Managing the Risk of
Organizational Accidents. ASHGATE.
Reason, J.T. 2008. The Human Contribution: unsafe
acts, accidents, and heroic recoveries.
ASHGATE.

Substandard
conditions
Adverse
mental
states
Adverse
psychologica
l states
phsycal./me
ntal
limitation
Substandard
practices
Crew
resource
managemen
t
Nonsupervisory
tolerance of
unsafe acts
Personal
readiness

Unsafe Acts

Unforeseen
Unrecognize
d hazardous
operation
Inadequate
procedures
Known
Inadequate
supervision
Planned
inapropriate
operation
Failure to
correct
problem
Supervisory
violations

Precondition for Unsafe


Acts

Resource
Managemen
t
Organization
al Climate
Operational
Process

Unsafe Supervision

Organizational Factors

Human Factors Analysis


and Classification System
(HFACS)
Errors
Skill-based
error
Decision
error
Perceptual
error
Violation
Routine
Exceptional