BUKU DATA INVENTARIS DESA .

TAHUN ..
MODEL A.3.

No.
URUT

JENIS
BARANG/
BANGUNAN

KEADAAN
BARANG/
BANGUNAN
AWAL TAHUN

ASAL BARANG/BANGUNAN

DIBELI
SENDIRI
3

BANTUAN
PEMERINTAH
PROVINSI
4

KAB/
KOTA
6

SUMBANGAN
7

BAIK RUSAK
8

KEADAAN
BARANG/BANGUNAN
AKHIR TAHUN

TANGGAL PENGHAPUSAN

RUSAK

DIJUAL

DISUMBANGKAN

TGL PENG
HAPUSAN

BAIK

RUSAK

10

11

12

13

14

15

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ,
SEKRETARIS DESA ..

KET

16

815

Model A.4
DATA APARAT PEMERINTAH DESA
TAHUN .

N
O
1

NAM
A
2

NIA
P

NI
P

JENIS
KELAMI
N

TEMPA
T DAN
TGL
LAHIR

AGAM
A

PANGKAT
GOLONGA
N

JABATA
N

PENDIDIKA
N
TERAKHIR

10

NOMOR DAN
TANGGAL
KEPUTUSAN
PENGANGKATA
N
11

NOMOR DAN
TANGGAL
KEPUTUSAN
PEMBERHENTIA
N
12

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ,
SEKRETARIS DESA ..

KE
T
13

816

BUKU DATA TANAH MILIK DESA / TANAH KAS DESA

TAHUN
MODEL A.5.

No

ASAL TANAH
MILIK
DESA/TANAH
KAS DESA

NOMOR
SERTIFIKAT
BUKU
LETTER C/
PERSIL

LUAS
(HA)

PEROLEHAN TKD
KLAS

ASLI
MILIK
DESA

BANTUAN
PEME
PROV KAB/
RINTAH
KOTA

JENIS TKD

LAINLAIN
10

TGL
TAM
TANAH
PER SA
TE
KE BAK/
KERING/
OLE WAH GAL BUN KOL
DARAT
HAN
AM
11
12
13
14
15
16

PATOK
TANDA
BATAS
ADA
17

PAPAN
NAMA

TDK
ADA

ADA

TDK
ADA

18

19

20

MENGETAHUI
KEPALA DESA

, .,
SEKRETARIS DESA ..

..

...

LOKASI

PERUNT
UKKAN

21

22

817

DATA TANAH DI DESA ..

TAHUN ..
MODEL A.6.
STATUS HAK TANAH (M2)
NO
URUT

NAMA PERORANGAN
BADAN
HUKUM

JML
2
(M )

SUDAH
BERSERTIFIKAT
H
M

H
G
B

H
P

H
G
U

PENGGUNAAN TANAH (M2)

BELUM
BERSERTIFIKAT
H
P
L
8

M
A
9

NON PERTANIAN

VI

T
N

PERUM
AHAN

10

11

12

PERD PERK
AGAN ANTO
GAN RAN
13

14

PERTANIAN

PETER
FASILI
INDU
SAW TEGA PERKE NAKAN
TAS
STRI
AH
LAN BUNAN /PERI
UMUM
KANAN
15
16
17
18
19
20

HUTAN HUTAN
TANAH
LAINBELUK LEBAT/
KOSONG LAIN
AR
LINDUNG
21

22

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

, ., .
SEKRETARIS DESA

..

..

23

818

BUKU AGENDA
MODEL A.7.
SURAT MASUK
No.

TANGGAL

SURAT
NOMOR TANGGAL

SURAT KELUAR

PENGIRIM

ISI
SINGKAT

ISI
TANGGAL/NOMOR
SINGKAT
PENGIRIMAN

KET
TUJUAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA

...

10

819

BUKU RKSPEDESI
TAHUN .
MODEL A.8.

NOMOR
URUT

TANGGAL
PENGIRIMAN

TANGGAL DAN
NOMOR SURAT

ISI SINGKAT SURAT

YANG DIKIRIM

TUJUAN
SURAT

KETERANGAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA

...

820

BUKU DATA INDUK PENDUDUK DESA .

TAHUN ..
MODEL B.1.

NO

NAMA LENGKAP/
PANGGILAN

JENIS
KELAMIN

STATUS
PERKA
WINAN

TEMPAT &
TANGGAL
LAHIR
TEMPAT
TGL
LAHIR

AGAMA

PENDI
DIKAN
TERA
KHIR

PEKER
JAAN

DAPAT
KE
MEM
WARGA
BACA NEGARA
HURUF
AN

10

11

ALAMAT
LENG
KAP

KEDU
DUKAN
DLM
KELU
ARGA

NOMOR
KTP

NOMOR
KSK

KET

12

13

14

15

16

821

BUKU DATA MUTASI PENDUDUK DESA

BULAN .. TAHUN .
MODEL B.2.

NO
1

TEMPAT &
NAMA
TANGGAL LAHIR
LENGKAP/
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL
2

JENIS
KEWARGA
KELAMIN NEGARAAN
5

PENAMBAHAN
DATANG
DARI
7

PENGELUARAN

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

10

PINDAH
KE
11

KET
TANGGAL MATI
12

13

TANGGAL
14

15

822

BUKU DATA REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK

BULAN . TAHUN .

MODEL B.3.

NO

NAMA
DUSUN/
LING
KUNGAN

JML
KK

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN

WNA
WNI
JML
JML
ANGGOTA
JIWA
KELUAR
L
P
L
P
(3+8)
GA

TAMBAHAN BULAN INI

LAHIR
DATANG
WNA
L

WNI
L

WNA
P

PENGURANGAN BULAN INI

MATI
PINDAH

WNI
L

WNA
L

WNI
L

WNA
L

JML PENDUDUK AKHIR BULAN

WNI
L

WNA
P

WNI
L

JML
JML
JML ANGGO TA
JIWA
KK
KELUAR
(3+8)
GA

K
E
T

823

BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA

TAHUN ..
NO

NAMA
LENGKAP

JENIS
KELAMIN

LK

PR

NOMOR
IDENTITAS/
TANDA
PENGENAL

TEMPAT
DAN
TANGGAL
LAHIR/
UMUR

KEWARGANEGARAAN
PEKER
JAAN

KEBANGSA
AN

KETURUN
AN

DATANG
DARI

MAKSUD
KEDATANGAN

NAMA DAN
ALAMAT YG
DIDATANGI

DATANG
TANGGAL

PERGI
TANGGAL

MODEL B.4.

824

KET

ANGGARAN PENERIMAAN
TAHUN .
MODEL C.1.a
KODE
ANGGARAN
1

URAIAN / KEGIATAN
2

JUMLAH
(RP)
3

KETERANGAN
4

JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

825

ANGGARAN PENGELUARAN RUTIN

TAHUN .
MODEL C.1.b
KODE
ANGGARAN
1

URAIAN / KEGIATAN
2

JUMLAH
(RP)
3

KETERANGAN
4

JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

826

ANGGARAN PENGELUARAN PEMBANGUNAN

TAHUN .
MODEL C.1.c
KODE
ANGGARAN
1

URAIAN / KEGIATAN
2

JUMLAH
(RP)
3

KETERANGAN
4

JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

827

BUKU KAS UMUM

TAHUN .
MODEL C.2.
PENERIMAAN
TANGGAL

URAIAN

NOMOR
BUKTI
3

POS / KODE
ANGGARAN
4

PENGELUARAN
JUMLAH
(Rp)
5

TANGGAL

URAIAN

NOMOR
BUKTI
8

POS/KODE
ANGGARAN
9

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

JUMLAH
(Rp)
10

828

BUKU KAS PEMBANTU PENERIMAAN

TAHUN ..
MODEL C.3.a

TANGGAL

URAIAN

NOMOR
BUKTI
3

POS/KODE ANGGARAN
I
(Rp)

II
(Rp)

III
(Rp)

IV
(Rp)

V
(Rp)

VI
(Rp)

VII
(Rp)

VIII
(Rp)

10

11

JUMLAH
(Rp)
12

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

829

BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN RUTIN

TAHUN ..
MODEL C.3.b

TANGGAL

URAIAN

NOMOR
BUKTI
3

POS/KODE ANGGARAN
I
(Rp)

II
(Rp)

III
(Rp)

IV
(Rp)

V
(Rp)

VI
(Rp)

JUMLAH
(Rp)
10

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

830

BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN PEMBANGUNAN

TAHUN ..
MODEL C.3.c

TANGGAL

URAIAN

NOMOR
BUKTI
3

POS/KODE ANGGARAN
I
(Rp)

II
(Rp)

III
(Rp)

IV
(Rp)

V
(Rp)

VI
(Rp)

JUMLAH
(Rp)
10

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
BENDAHARAWAN DESA

...

831

BUKU RENCANA PEMBANGUNAN

TAHUN
MODEL D.1.
NO
1

NAMA
PROYEK/
KEGIATAN
2

LOKASI
3

SUMBER BIAYA
PEMERINTAH
4

PROVINSI
5

KAB/KOTA
6

SWADAYA
7

JUMLAH

PELAKSANA

MANFAAT

KET

10

11

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

832

BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN

TAHUN ..
MODEL D.2.

NO
1

SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

NAMA
PROYEK

VOLUME

PEME
RINTAH
4

PROV.
5

KAB/
KOTA
6

SIFAT PROYEK
JUMLAH

WAKTU

SWADAYA
7

BARU

LANJUTAN

10

11

PELAKSANA

KET

12

13

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

833

BUKU INVENTARIS PROYEK

MODEL D.3.

NO.

JENIS/NOMA PROYEK

VOLUME

BIAYA

LOKASI

KETERANGAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

834

BUKU KADER-KADER PEMBANGUNAN

MODEL D.4.
NO

NAMA

UMUR

JENIS
KELAMIN
4

PENDIDIKAN/
KURSUS
5

BIDANG

ALAMAT

KETERANGAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

835

BUKU DATA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

TAHUN .
MODEL E.1.

NO

NAMA
LENGKAP

JENIS
KELAMIN

TEMPAT & TGL.

LAHIR
TEMPAT
TANGGAL
4
5

AGAMA

JABATAN

PENDIDIKAN
TERAKHIR

KEPUTUSAN
PENGANGKATAN
TANGGAL
NOMOR
9
10

KEPUTUSAN
PEMBERHENTIAN
TANGGAL
NOMOR
11
12

KET
13

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

836

BUKU DATA KEPUTUSAN BPD

TAHUN ..

MODEL E.2

NO
1

TANGGAL DAN NOMOR

KEPUTUSAN
TANGGAL
NOMOR
2
3

TENTANG

URAIAN SINGKAT

KETERANGAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

837

BUKU DATA KEGIATAN BPD

TAHUN

MODEL E.3.

NO

TENTANG

PELAKSANA

POKOK-POKOK
KEGIATAN
4

HASIL
KEGIATAN
5

KETERANGAN
6

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

838

BUKU DATA AGENDA BPD

MODEL E.4.a

NO

TANGGAL

SURAT MASUK
SURAT
PENGIRIM
NOMOR TANGGAL

ISI
SINGKAT

ISI
SINGKAT

SURAT KELUAR
TANGGAL
TUJUAN
PENGIRIMAN

KET

10

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

839

BUKU EKSPEDESI
TAHUN .
MODEL E.4.b

NOMOR
URUT

TANGGAL PENGIRIMAN

TANGGAL DAN
NOMOR SURAT

ISI SINGKAT
SURAT YANG
DIKIRIM
4

SURAT
YANG
DITUJU
5

KETERANGAN
6

MENGETAHUI
KEPALA DESA .

., ., ..
SEKRETARIS DESA ..

...

840