Anda di halaman 1dari 2

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

UKM REKAYASA TEKNOLOGI


Sekretariat : Gedung Student Center Lantai 3 UNY, Karangmalang, Yogyakarta,55281
E-mail: humas.restekuny@gmail.com; Website : http://restek-uny.org

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS UKM REKAYASA TEKNOLOGI UNY
TAHUN 2015

1.

Nama Lengkap

: .....................................................

2.

Nama Panggilan

: .....................................................

Foto

3.

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................

3x4

4.

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

5.

Agama

: .....................................................

6.

NIM

: .....................................................

7.

Jurusan

: .....................................................

8.

Prodi

: .....................................................

9.

Alamat Rumah

: .....................................................

10. Alamat Jogja (kost)

: .....................................................

11. No. HP

: .....................................................

12. Alamat E-mail

: .....................................................

13. Nama/ URL Facebook

: .....................................................

14. Riwayat Pendidikan

a. SD ...............

........ - ..........

b. SMP ...............

........ - ..........

c. SMA/SMK................

........ - ..........

15. Pengalaman Organisasi :


a. .......................

sebagai .....................

tahun ...............

b. .......................

sebagai .....................

tahun ...............

c. ........................

sebagai .....................

tahun ...............

16. Amanah/ kesibukan di tahun 2015 :


a. .......................

sebagai .....................

b. .......................

sebagai .....................

c. ........................

sebagai .....................

17. Prestasi yang pernah diraih


a. ........................

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

UKM REKAYASA TEKNOLOGI


Sekretariat : Gedung Student Center Lantai 3 UNY, Karangmalang, Yogyakarta,55281
E-mail: humas.restekuny@gmail.com; Website : http://restek-uny.org

b. .......................
c. .......................
18. Hobi

: ....................................................

19. Motto hidup

: ....................................................

20. Divisi yang diinginkan :


(pilih 2 divisi yang kamu inginkan dengan menulis nomor urut prioritas pada kolom divisi)

Divisi Mobil

Divisi Rancang Bangun

Divisi Robotika

Divisi Kesekretariatan

Divisi Teknologi Tepat Guna

Divisi Humas

Divisi Teknologi Informasi

Divisi Human and Resources Development

21. Alasan atau motivasi menjadi Pengurus UKM Rekayasa Teknologi UNY 2015 ?
................................................................................................................................

22. Hal yang ingin dicapai di dalam Kepengurusan UKM Rekayasa Teknologi UNY
2015 ?
................................................................................................................................

23. Komitmen apa yang akan diberikan jika menjadi Pengurus UKM Rekayasa
Teknologi UNY 2015 ?
................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap dan bersedia untuk menjadi Pengurus UKM
Rekayasa Teknologi UNY Tahun 2015 serta berjanji akan berkomitmen hingga akhir
kepengurusan dan menjalankan segala tugas yang diberikan kepada saya.

Yogyakarta, ........ Januari 2015


Yang menyatakan,

..............................