FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS UKM REKAYASA TEKNOLOGI UNY
TAHUN 2015
1.
Nama Lengkap
: .....................................................
2.
Nama Panggilan
: .....................................................
Foto
3.
3x4
4.
Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan
5.
Agama
: .....................................................
6.
NIM
: .....................................................
7.
Jurusan
: .....................................................
8.
Prodi
: .....................................................
9.
Alamat Rumah
: .....................................................
: .....................................................
11. No. HP
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
a. SD ...............
........ - ..........
b. SMP ...............
........ - ..........
c. SMA/SMK................
........ - ..........
sebagai .....................
tahun ...............
b. .......................
sebagai .....................
tahun ...............
c. ........................
sebagai .....................
tahun ...............
sebagai .....................
b. .......................
sebagai .....................
c. ........................
sebagai .....................
b. .......................
c. .......................
18. Hobi
: ....................................................
: ....................................................
Divisi Mobil
Divisi Robotika
Divisi Kesekretariatan
Divisi Humas
21. Alasan atau motivasi menjadi Pengurus UKM Rekayasa Teknologi UNY 2015 ?
................................................................................................................................
22. Hal yang ingin dicapai di dalam Kepengurusan UKM Rekayasa Teknologi UNY
2015 ?
................................................................................................................................
23. Komitmen apa yang akan diberikan jika menjadi Pengurus UKM Rekayasa
Teknologi UNY 2015 ?
................................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan siap dan bersedia untuk menjadi Pengurus UKM
Rekayasa Teknologi UNY Tahun 2015 serta berjanji akan berkomitmen hingga akhir
kepengurusan dan menjalankan segala tugas yang diberikan kepada saya.
..............................