Anda di halaman 1dari 6

Keluarga Mahasiswa Teknik Sipil

Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

FORM PENDAFTARAN
Nama Tim

Asal Universitas

Alamat Universitas

Telepon/ Fax

E-mail

Lomba yang diikuti *berikan tanda centang ( ) pada lomba yang diikuti
Lomba Rancang Kuda-Kuda VII
Eco House Design Competition VI
Tema karya

Lomba karya Tulis llmiah V


Topik

DATA PESERTA
1. Mahasiswa 1 (Ketua)
Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/Semester

Alamat Rumah

Telepon/Faksimile/HP

Foto
3x4

2. Mahasiswa 2
Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/Semester

Alamat Rumah

Telepon/Faksimile/HP

PAVING WAY FOR A NEW AGE OF INDONESIAN CONSTRUCTION


kmts.tsipil.ugm.ac.id/cia-4

Foto
3x4

Keluarga Mahasiswa Teknik Sipil


Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

3. Mahasiswa 3
Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/Semester

Alamat Rumah

Telepon/Faksimile/HP

Foto
3x4

4. Mahasiswa 4 (Khusus Peserta Ecohouse Design Competition VI)


Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/Semester

Alamat Rumah

Telepon/Faksimile/HP

Foto
3x4

5. Dosen Pembimbing *wajib untuk lomba rancang kuda-kuda


Nama Lengkap

NIP

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Bidang Keahlian

Kantor / Unit Kerja

Alamat kantor/ Unit Kerja :


Alamat Rumah

Telepon/Faksimile/HP

E-mail

PAVING WAY FOR A NEW AGE OF INDONESIAN CONSTRUCTION


kmts.tsipil.ugm.ac.id/cia-4

Foto
3x4

Keluarga Mahasiswa Teknik Sipil


Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

Latar Belakang Dosen Pembimbing *wajib untuk lomba rancang kuda-kuda


Pendidikan :

Pengalaman :

PAVING WAY FOR A NEW AGE OF INDONESIAN CONSTRUCTION


kmts.tsipil.ugm.ac.id/cia-4

Keluarga Mahasiswa Teknik Sipil


Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

PAVING WAY FOR A NEW AGE OF INDONESIAN CONSTRUCTION


kmts.tsipil.ugm.ac.id/cia-4

Keluarga Mahasiswa Teknik Sipil


Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

PAVING WAY FOR A NEW AGE OF INDONESIAN CONSTRUCTION


kmts.tsipil.ugm.ac.id/cia-4

Keluarga Mahasiswa Teknik Sipil


Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada
PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Asal Universitas

NIM

Jurusan/Prodi/Semester :
Alamat

Alamat Universitas

KodePos

Alamat Rumah

Telp

Mewakili tim saya yang beranggotakan :


Dosen pembimbing

Mahasiswa

: (1)
(2)
(3)
(4)

Menyatakan bersedia mengikuti Lomba (Eco house Design Competition VI / Rancang Kudakuda Nasional VII / LKTI Nasional) ** yang diselenggarakan KMTS FT-UGM
:
Dibuat di
Pada tanggal :
Menyetujui

Yang Membuat Pernyataan,

Purek/Pudir/Bidang Kemahasiswaan

Ketua Tim

NIP.

(
NIM.

** Coret yang tidak perlu


*** Formulir bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

PAVING WAY FOR A NEW AGE OF INDONESIAN CONSTRUCTION


kmts.tsipil.ugm.ac.id/cia-4