Jenis dan Lokasi dari Placenta Previa yang

Mempengaruhi Resiko Kelahiran Prematur dengan

Perdarahan Antepartum

Abstrak
Tujuan:

Untuk

mempengaruhi

menilai
resiko

apakah
kelahiran

jenis

dan

lokasi

premature

plasenta

dengan

previa

perdarahan

antepartum. Metode: Peneliti menilai secara retrospektif pada 162 wanita

dengan kehamilan tunggal dengan plasenta previa. Melalui pengamatan
menggunakan USG transvaginal para wanita dikelompokkan menjadi
plasenta previa komplit dan plasenta previa inkomplit, dan kemudian
ditandai dengan kelompok anterior dan posterior. Plasenta previa komplit
adalah plasenta yang benar-benar menutupi os serviks internal dengan
tepi plasenta > 2 cm dari os. Plasenta previa inkomplit terdiri dari
plasenta previa marginal yang berdekatan dengan tepi internal os dan
plasenta previa parsial yang menutupi os tapi tepi terletak dalam 2 cm
dari os. Karakteristik maternal dan hasil perinatal pada plasenta previa
komplit dan inkomplit dibandingkan, dan perbedaan antara kelompok
anterior dan posterior yang dinilai. Hasil: perdarahan antepartum lebih
banyak terjadi pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan
pada mereka dengan plasenta previa inkomplit

(59,1% vs 17,6%),

sehingga insiden dari kelahiran prematur pada wanita dengan plasenta

previa komplit lebih tinggi dibandingkan pada mereka dengan plasenta
previa inkomplit [45,1% dibandingkan 8,8%; odds ratio (OR) 8.51; Interval
kepercayaan 95% (CI) 3,59-20,18; p <0,001]. Dalam plasenta previa
komplit, kejadian perdarahan antepartum tidak signifikan berbeda antara
kelompok anterior dan posterior. Namun, usia kehamilan saat perdarahan
awal lebih rendah pada kelompok anterior dibandingkan kelompok
posterior, dan insiden persalinan premature lebih tinggi pada kelompok
anterior dibandingkan kelompok posterior (76,2% berbanding 32,0%; OR
6,8; 95% CI 2,12-21,84; p = 0,002). Dalam plasenta previa inkomplit, usia

kehamilan saat persalinan tidak

secara

signifikan berbeda

antara

kelompok anterior dan posterior. Kesimpulan: Dokter kandungan harus

menyadari adanya peningkatan risiko kelahiran prematur terkait dengan
perdarahan antepartum pada wanita dengan plasenta previa lengkap,
terutama ketika plasenta terletak pada dinding anterior.
Pendahuluan
Prevalensi plasenta previa baru-baru ini telah diperkirakan sekitar
0,5% dari seluruh kehamilan, dan peningkatan ini berhubungan dengan
peningkatan tingkat operasi caesar. Plasenta previa adalah penyebab
utama morbiditas dan mortalitas karena adanya hubungan perdarahan
massif antepartum dan intra partum. Selain itu, plasenta previa terkait
dengan kelahiran premature, dengan kematian neonatal meningkat tiga
kali lipat akibat prematuritas. Meskipun plasenta previa berhubungan
dengan perdarahan antepartum, perdarahan masif mengharuskan seksio
sesaria pada prematur tidak sepenuhnya diamati di semua wanita dengan
kondisi tersebut. Kemampuan untuk memprediksi beratnya perdarahan
antepartum dan sesar darurat adalah bagian sangat penting dalam
penatalaksanana plasenta previa.
Sampai saat ini, tidak ada konsensus mengenai risiko kelahiran
premature dengan perbedaan jenis dan lokasi plasenta previa. Hanya
terdapat beberapa laporan pada hasil maternal dan perinatal dari
berbagai jenis plasenta previa. Selanjutnya, efek posisi anterior /posterior
plasenta pada kelahiran premature tidak diketahui, meskipun terdapat
peningkatan risiko perinatal, termasuk plasenta akreta, intraoperatif
kehilangan darah yang berlebihan, histerektomi, dan anemia neonatal,
telah banyak dilaporkan berhubungan dengan plasenta previa anterior.
Dalam penelitian ini, para peneliti mengevaluasi apakah ada
hubungan dengan perbedaan jenis dan lokasi plasenta previa yang
berpengaruh dengan perdarahan antepartum pada risiko kelahiran
premature.
Method

Peneliti menganalisis secara retrospektif catatan medis dari 164

wanita

dengan

kehamilan

tunggal

dengan

plasenta

previa

yang

persalinannya dilakukan pada lembaga peneliti antara Januari 2004 dan

Maret 2012. Data diperoleh selama perawatan rutin di lembaga peneliti.
Informed consent diperoleh dari masing-masing pasien dan perlindungan
data pribadi dan kerahasiaan diprioritaskan. Dewan peninjau persetujuan
diperoleh, dan penelitian telah dilakukan sesuai dengan standar etika
yang diturunkan di Deklarasi Helsinki 1964 dan nanti amandemen.
Dua wanita yang indikasi untuk Caesar dengan prematur yang tidak
terdapat perdarahan antepartum yang dikecualikan, dan total 162 wanita
akhirnya dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien dikelompokkan menjadi
plasenta previa komplit atau inkomplit menurut jenis plasenta previa, dan
mereka dikelompokkan menjadi kelompok anterior dan posterior sesuai
dengan lokasi plasenta. Karakteristik ibu, dan hasil perinatal, termasuk
tiket

masuk,

penggunaan

tokolitik,

perdarahan

antepartum,

usia

kehamilan saat perdarahan awal, usia kehamilan saat melahirkan, berat

lahir, skor Apgar, pH arteri umbilikalis, kejadian plasenta akreta, posisi
plasenta anterior, panjang serviks saat persalinan, dan kehilangan darah
intraoperatif, dibandingkan antara wanita dengan plasenta previa komplit
dan inkomplit. Selain itu, perbedaan antara kelompok anterior dan
posterior dievaluasi.
Menurut protokol rumah sakit kami, gejala asimtomatik wanita
dengan plasenta previa diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Namun,
jika terjadi perdarahan atau rahim sering kontraksi harus diamati, pasien
segera dirawat di rumah sakit, di mana pengobatan, termasuk istirahat,
lavage vagina, dan augmentasi agen tokolitik seperti ritodrin, magnesium
sulfat, dan progesteron, dilaksanakan. Dijadwalkan untuk operasi elektif
caesar untuk plasenta previa dan biasanya dilakukan pada kehamilan 37
minggu menurut protokol kelembagaan peneliti, tapi kadang-kadang
dilakukan di awal minggu ke-38 dalam kasus yang stabil. Operasi seksio
Caesar preterm hanya dilakukan ketika terjadi

perdarahan besar yang

tidak terkendali. Kehilangan darah lebih sekitar 200ml dan perdarahan

terus menerus tanpa kecenderungan penurunan adalah indikasi untuk

seksio sesaria di lembaga peneliti. Pada wanita dengan plasenta akreta,
histerektomi sesar dilakukan secara bersamaan.
Dalam semua subjek yang didiagnosis plasenta previa dikonfirmasi
oleh USG transvaginal, dilakukan oleh tenaga dokter dalam waktu 1
minggu sebelum operasi caesar setelah migrasi plasenta. Plasenta previa
komplit didefinisikan sebagai plasenta yang benar-benar menutupi os
serviks internal dengan tepi plasenta> 2 cm dari os. Plasenta previa
inkomplit

terdiri plasenta parsial dan marjinal. plasenta previa parsial

didefinisikan sebagai saat plasenta sebagian tertutup, tapi tepi plasenta

terletak

dalam

cm

dari

os

internal.

plasenta

previa

marginal

didefinisikan sebagai plasenta yang tepinya terletak berdekatan dengan

os internal dengan plasenta tidak menutupi os.
Peneliti bekerja menggunakan klasifikasi dari plasenta previa
komlpit dan inkomplit karena diagnosis diferensial yang tepat untuk
plasenta previa parsial dan marjinal kadang-kadang sulit dilaporkan tanpa
adanya dilatasi serviks. Wanita dengan plasenta letak rendah dikeluarkan
karena

manajemen

klinis

mereka

berbeda.

Lokasi

plasenta

yang

dikategorikan sebagai anterior atau posterior, berdasarkan sisi dinding

rahim dimana letak plasenta itu menempel. Plasenta akreta didiagnosis
hanya ketika invasi langsung sel-sel trofoblas dalam miometrium itu
dikonfirmasi histologis setelah histerektomi.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan StatMate III (ATM
Co Ltd, Tokyo, Jepang). untuk kategori variabel, uji chi-square atau Fisher
exact test digunakan. Untuk variabel kontinyu, tergantung pada distribusi
mereka, t-test independent atau nonparametric Uji Mann-Whitney U
digunakan. A p-value <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Hasil
Dari 162 perempuan yang dilibatkan dalam penelitian ini, 71
(43,8%) memiliki plasenta previa komplit dan 91 (56,2%) memiliki
plasenta previa inkomplit. Tiga puluh satu perempuan (19,1%) memiliki

posisi plasenta anterior dan 131 (80,9%) memiliki posisi plasenta

posterior. Tidak ada perbedaan yang signifikan karakteristik maternal
antara perempuan dengan plasenta previa komplit dan inkomplit, kecuali
di tingkat sesar, yang lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa
komplit dibandingkan pada mereka dengan plasenta previa inkomplit ratio
[odds (OR) 3.18; 95% confidence interval (CI) 1,14-8,84; p = 0,04; Tabel
1].
Hasil perinatal pada wanita dengan plasenta komplit dan plasenta
previa inkomplit ditunjukkan pada Tabel 2. Perdarahan antepartum lebih
sering pada wanita dengan plasenta previa komplit dibandingkan pada
mereka dengan plasenta previa inkomplit (59,1% berbanding 17,6%; OR
6.79; 95% CI 3,31-13,92; p <0,001). Akibatnya, insiden kejadian kelahiran
prematur lebih tinggi pada wanita dengan plasenta previa komplit
dibandingkan pada mereka dengan plasenta previa inkomplit (45,1% vs
8,8%, OR 8.51; 95% CI 3,59-20,18; p <0,001), dengan insiden yang lebih
tinggi persalinan pada kehamilan sebelum 34 minggu dalam plasenta
previa komplit (18,3% vs 1,1%; OR 24,38; 95% CI 3,09-192; p <0,001).
Kejadian berat lahir <2500 g dan <2000 g meningkat pada wanita dengan
plasenta previa komplit (<2500 g: OR 2.64; 95% CI 1,31-5,33; p <0,01,
dan <2000 g: OR 5.97; 95% CI 1,61 22,06; p <0,007). Namun, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam kejadian skor Apgar <7 pada 1 dan 5
menit dan pH arteri umbilikalis antara wanita dengan plasenta previa
komplit dan inkomplit. Plasenta akreta dan posisi plasenta anterior secara
signifikan lebih umum pada wanita dengan plasenta previa komplit
dibandingkan pada mereka dengan plasenta previa inkomplit, dan
kehilangan darah intraoperative meningkat pada wanita dengan plasenta
previa komplit. Prevalensi dari panjangnya serviks pendek (35 mm) tidak
secara signifikan berbeda antara perempuan dengan plasenta previa

komplit

dan

inkomplit.

Tidak ada perbedaan signifikan yang jelas dalam karakteristik

maternal dan perawatan seperti masuk dan penggunaan tokolitik, antara
kelompok anterior dan posterior pada wanita dengan plasenta previa
komplit (Tabel 3 dan 4). Dalam plasenta previa komplit, kejadian
perdarahan antepartum tidak secara signifikan berbeda antara kelompok
anterior dan posterior (76,2% berbanding 54,0%; OR 2.73; 95% CI 0,868,59, p = 0,139). Namun, usia kehamilan median di pendarahan awal

pada kelompok anterior lebih rendah dari pada kelompok posterior (26,4
minggu dibandingkan 31,4 minggu, p = 0,016). Insiden kelahiran
prematur adalah lebih tinggi pada kelompok anterior daripada di
kelompok posterior (76,2% berbanding 32,0%; OR 6,8; 95% CI 2,12-21,84;
p = 0,002), dengan insiden yang lebih tinggi dari kelahiran premature
sebelum 34 minggu kehamilan (38,1% berbanding 10,0%; OR 5.54; 95%
CI 1,55-19,85; p = 0.014). Kejadian berat lahir <2500 g dan <2000 g lebih
tinggi di kelompok anterior dibandingkan kelompok posterior (<2500 g:
OR 3,79; 95% CI 1,30-11,04; p = 0,025, dan <2000 g; OR 7.08; 95% CI
1,84-27,27; p = 0,006). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pH
arteri umbilikalis atau kejadian skor Apgar <7 pada 1 dan 5 menit antara
anterior dan posterior kelompok. Insiden plasenta akreta lebih tinggi pada
kelompok anterior dari pada kelompok posterior (OR 9,6; 95% CI 1,7552,66;

0,01),

mengakibatkan

peningkatan

kehilangan

darah

intraoperatif.
Namun, pada wanita dengan plasenta previa komplit, tidak ada
perbedaan karakteristik ibu dan hasil perinatal antara anterior dan
kelompok posterior, kecuali dalam kejadian plasenta akreta (Tabel 3 dan
4).

Diskusi
Prematuritas merupakan temuan yang konsisten dalam studi yang
dilaporkan pada wanita dengan plasenta previa. Namun, program klinis
secara

luas

bervariasi

dengan

setiap

pasien.

Beberapa

pasien

memerlukan operasi caesar preterm dan histerektomi untuk perdarahan

yang mengancam jiwa, sedangkan yang lain menjalani operasi caesar
elektif aterm tanpa komplikasi hemoragik.
Dalam

penelitian

ini,

perdarahan

antepartum

dan

kelahiran

premature secara signifikan lebih umum di wanita dengan plasenta previa

komplit. Namun, hubungan antara risiko kelahiran prematur dan jenis
plasenta previa masih kontroversial Dola et al. melaporkan bahwa
kelahiran prematur umumnya terjadi pada wanita dengan plasenta previa
complit. Bahar et al. melaporkan bahwa perdarahan antepartum pada
wanita dengan plasenta previa, terutama plasenta previa besar (komplit
dan plasenta previa parsial), dikaitkan dengan kelahiran prematur.
Sebaliknya, Tuzovic et al. melaporkan tidak ada perbedaan dalam

frekuensi kelahiran premature antara perempuan dengan plasenta previa

komplit dan inkomplit. Daskalakis et al. juga melaporkan tidak ada
perbedaan dalam usia kehamilan saat melahirkan antara jenis plasenta
previa yang berbeda. Perbedaan antara studi ini mungkin dihasilkan dari
perbedaan

latar

belakang

ibu,

diagnosis

periode

kehamilan,

atau

manajemen pasien.
Dalam penelitian ini, hanya 19,1% wanita memperlihatkan posisi
anterior plasenta. Tingkat rendah ini menunjukkan bahwa jaringan
plasenta istimewa berkembang pada posterior dinding rahim di plasenta
previa. Penelitian sebelumnya

melaporkan bahwa

kejadian migrasi

plasenta terlihat lebih tinggi dan tingkat migrasi lebih cepat pada wanita
dengan plasenta previa anterior. Selain itu, posisi plasenta anterior
dilaporkan berkaitan dengan multiparitas dan riwayat lebih dari dua kali
sesar. Namun, kami mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam paritas dan kelahiran sesar sebelumnya antara kelompok anterior
dan posterior, terlepas dari jenis plasenta previa. Hal ini mungkin karena
paritas relatif rendah dalam subjek peneliti: hanya empat pasien
multipara, dan tidak ada yang mengalami lebih dari dua kali bedah sesar.
Di sisi lain, kejadian plasenta akreta secara signifikan lebih tinggi di
kelompok anterior, terlepas dari jenis plasenta previa. Delapan dari
sepuluh pasien dengan plasenta akreta (80%) berada di kelompok
anterior, dan enam dari delapan pasien (75%) dengan anterior plasenta
akreta memiliki bedah sesar sebelumnya. Hal ini sesuai dengan laporan
sebelumnya, yang menyatakan bahwa plasenta akreta berkembang
melalui implantasi plasenta yang berlebih pada bekas luka Caesar.
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa usia kehamilan pada
perdarahan awal secara signifikan lebih rendah di kelompok anterior pada
wanita dengan plasenta previa komplit. Akibatnya, insiden kelahiran
premature dan berat badan lahir rendah secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok anterior. Menariknya, pada wanita dengan plasenta
previainkomplit,

posisi

plasenta

anterior

tidak

berpengaruh

secara

signifikan terhadap hasil perinatal seperti waktu perdarahan dan kelahiran

prematur.

Hasilnya

menunjukkan

bahwa

posisi

plasenta

anterior

mempunyai risiko yang lebih pada perdarahan awal dan kelahiran

premature hanya pada wanita dengan plasenta previa komplit. Hasegawa
et al., Ketika menganalisis parameter USG untuk bagian darurat caesar di
plasenta previa, melaporkan tidak ada risiko statistik yang meningkat
secara signifikan dengan plasenta posisi anterior. Hal ini mungkin karena
wanita dengan plasenta previa inkomplit merupakan 36% dari populasi
penelitian dalam analisis mereka.
Alasan prematuritas di plasenta anterior tetap kurang dipahami.
Penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa panjang serviks pendek
dikaitkan dengan kelahiran prematur tidak hanya pada wanita dengan
posisi plasenta normal tetapi juga pada mereka dengan plasenta previa.
Dalam penelitian ini, meskipun usia kehamilan di persalinan secara
signifikan lebih awal di kelompok anterior pada plasenta previa komplit,
tidak ada yang perbedaan signifikan yang diamati pada panjang serviks
saat persalinan antara kelompok anterior dan posterior. Oleh karena itu,
plasenta previa lengkap dikombinasikan dengan posisi plasenta anterior
mungkin memberikan risiko yang lebih tinggi dari awal pemendekan
serviks dibandingkan plasenta previa inkomplit atau posisi plasenta
posterior.
Kami berspekulasi bahwa stimulasi mekanik dinding rahim anterior
selama kehidupan sehari-hari lebih sering dan langsung daripada dinding
posterior, yang dilindungi oleh panggul. Jika plasenta terletak pada
dinding anterior, stimulasi tersebut dapat menyebabkan kontraksi rahim
dan reaksi yang tidak diketahui selanjutnya dalam desidua basalis yang
mendasari, di mana berlimpah aliran darah ada. Namun, penelitian
sebelumnya mengungkapkan bahwa latar belakang aktivitas rahim pada
elektromiografi,

diukur

dari

permukaan

perut

di

trimester

tengah

kehamilan, karena tempanya impantasi plasenta. Studi lebih lanjut

diperlukan untuk mengeksplorasi patofisiologi yang mendasari perbedaan
klinis yang terkait dengan posisi plasenta anterior dan posterior pada
wanita dengan plasenta previa komplit.

Kesimpulannya, dokter kandungan harus menyadari risiko tinggi

kelahiran prematur untuk perdarahan antepartum pada wanita dengan
plasenta previa komplit, terutama bila plasenta terletak di anterior dinding
rahim. Sebaliknya, wanita dengan plasenta previa inkomplit berada pada
risiko yang relatif rendah kelahiran premature, dan insiden kelahiran
prematur tidak dipengaruhi oleh posisi plasenta.
Persaingan minat
Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan bersaing.