LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
II.
A.
B.

: Ny. Fatimah
: 55 Tahun
: Perempuan
: JL. Pari No. 16
: Islam
: Ibu Rumah Tangga

Status
: Menikah
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI
: 23, 69 (Normoweight)
Tanggal Kunjungan ke Rumah : 28 Maret 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan Utama
: sering mendengar bisikan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas baiturrahman sendirian. Pasien mengaku ingin
kontrol ulang dan mengambil obat. Saat ini pasien mengaku masih sering mendengar
suara-suara bisikan di telinganya berupa suara orang berceramah yang terasa terusmenerus selain itu pasien juga mendengar suara orang-orang yang terus berbicara naum
tanpa sumber yang jelas. Pasien merasa hal-hal yang dibisikkan tersebut ada yang baik
dan juga buruk. Dulu pasien merasa sanat tidak nyaman dengan bisikan itu dan mudah
marah.Bila bisikan tersebut timbul maka pasien yang dulunya mengikuti perintah
seperti memukul orang di sekitarnya, saat ini tidak lagi menggubris bisikan tersebut dan
memilih untuk melakukan kegiatan lain sebagai pengalih focus. Pasien juga mengaku
sering curiga orang-orang disekitar membicarakan dia. Menurut pasien, pasien sudah
tidak melihat bayangan-bayangan hitam lagi. Tidak ada gangguan tidur.

C.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, selama 3 bulan.
2. Riwayat penyakit medis umum
Disangkal

D.

Riwayat Penggunaan Zat

Pasien pernah menggunakan ganja selama 1 tahun yaitu pada tahun 2000 dan
merokok sejak kelas satu SMP sebanyak 1 bungkus/hari. Riwayat penggunaan alkohol
disangkal.

E.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga inti pasien yang mengalami gangguan jiwa. Namun paman pasien

(sepupu dari ibu) mengalami gangguan dan hingga saat ini masih dirawat di RSJ Banda Aceh.

Riwayata Penyakit Keluarga

Family Genogram :

Keterangan :
= Sakit
= Tidak Sakit

= Laki-laki
= Perempuan

= pasien

F.

Riwayat Pengobatan
- Haloperidol
- Chlorpromazine
- Tryhexifenidil

G.

Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat kehidupan prenatal
Tidak ada riwayat gangguan pada masa prenatal pasien.
2. Riwayat masa bayi
Tidak ada riwayat gangguan pada masa bayi pasien.
3. Riwayat masa kanak
Tidak ada riwayat gangguan pada masa kanak-kanak.
4. Riwayat masa remaja
Pasien mulai merokok saat dibangku SMP dan menggunakan ganja selama 1
tahun
5. Riwayat masa dewasa
Pasien mulai mengalami gangguan sejak semester akhir di D2
6. Riwayat pendidikan
Pasien mengaku bersekolah sampai D2 namun tidak hingga selesai.
7. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Tidak ada keluarga inti pasien
yang mengalam hal yang sama seperti pasien, namun paman pasien (sepupu ibu)
mengalami gangguan dan hingga saat ini dirawat di RSJ Banda Aceh.
8. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama adiknya dengan pekerjaan sehari-hari membantu kegiatan
di rumah tangga.

H.

Status Internus
1. Status Present

Penampakan umum

Kesadaran

Tekanan Darah

Respiratory Rate

Nadi

: Kerapian dan kebersihan cukup

: Compos Mentis
: 130/80 mmHg
: 20 x/menit
: 84 x/menit

Temperatur

: Afebris

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala

Mata

Telinga

: Dalam batas normal

Hidung

: Dalam batas normal

Mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

Thorak
Paru-paru

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

Hepar

: Pembesaran (-)

Lien

: Pembesaran (-)

Renal

: Ballotement (-)

Ekstremitas

I.

Superior
Inferior

: Edema (-), sianosis (-)

: Edema (-), Sianosis (-)

Genetalia

: Tidak diperiksa

Kulit

: Dalam batas normal

Status Mental
a. Deskripsi Umum
Kebersihan
Kerapian
b. Kesadaran
c. Perilaku
d. Sikap terhadap pemeriksa
e. Pembicaraan
Arus
Isi
Asosiasi

: Sesuai umur
: cukup
: cukup
: Compos Mentis
: Normoaktif
: kooperatif
: Baik
: Terganggu
: Baik

Keadaan Afektif

Afek

: restricted

Mood

: Eutimik

Emosi

Arus

: Normal

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Echt/ Unecht

: Echt

Empati

: Baik

Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual

: Baik

Daya konsentrasi

: Baik

Orientasi
Diri

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Situasional

: Baik

Daya Ingat
Seketika

: Baik

Baru

: Baik

Lama

: Baik

Pikiran Abstrak

: Baik

Bakat Kreatif

: Baik

Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas

: Baik

Kontinuitas

: Baik

Hendaya bahasa

: Tidak ditemukan

Isi pikir
Preokupasi

: Tidak dijumpai

Waham bizzare

: (-)

Waham curiga

: (-)

Waham persekutorik

: (-)

 Delusion of control

: (-)

Delusion of passivity

: (-)

Delusion of reference

: (-)

Though Withdrawal

: (-)

Though insertion

Thought broadcasting

: (-)
: (-)

Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik

: Dijumpai

Halusinasi Visual

: Dijumpai

Halusinasi Olfaktori

: Tidak dijumpai

Ilusi

: (-)

Depersonalisasi

: (-)

Derealisasi

: (-)
Daya Nilai

Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realita

: Baik

Insight

: T4

Judgment

: Baik

J.

Diagnosa Banding
1.
2.

K.

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

F25.1 Gangguan Skizoafektid tipe depresif

Evaluasi Multiaksial
Axis I

: F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Axis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Tidak ada

Axis V

: GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

L.

Terapi
Medikamentosa
Risperidon 2 x 2 mg
Tryhexifenidil 2 x 2 mg
Clozapin 2 x 25 mg
Non Medikamentosa
-

Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja tanpa
disetujui oleh dokter.

Perbanyak kegiatan positif seperti ke mesjid, bergaul dengan pemuda desa atau
perkumpulan karang taruna, dan sebagainya.

VI.

ANJURAN UNTUK KELUARGA

-

Perlakukan pasien dengan baik dan libatkan dalam diskusi keluarga sehingga
pasien merasa berguna.

Berikan dukungan dalam pengobatan, dan ingatkan pasien untuk konsumsi obat
secara teratur, biasakan gaya hidup sehat dan hindari stress.

DOKUMENTASI

Banda Aceh, April 2014

Mengetahui
Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul Fajri

NIP. 19820202 201103 2 001

dr. Laura Machnum
NIP. 19801221 200904 2 004

Disetujui
Kepala Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKM

NIP. 19770422 200012 0 001