Anda di halaman 1dari 42

Fisiologi Persalinan: Kala 3 dan Kala 4

Makalah Ini Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah


Pengembangan Askeb 2 (Persalinan dan BBL)
Dosen: Dr. Farid Husein, dr., SpOG(K), M.HKes

Di susun oleh:
KELOMPOK 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hartinah
Deisye Magdalena Dianne
Yanyan Mulyani
Fransisca Noya
Miftakhur Rohmah
Liana Devi Oktavia

(131020140031)
(131020140032)
(131020140033)
(131020140034)
(131020140035)
(131020140036)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG


PROGRAM STUDI MAGISTER KEBIDANAN
TAHUN 2015
KATA PENGANTAR

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga terselesaikannya Makalah Kelompok dengan judul Fisiologi
Persalinan: Kala 3 dan Kala 4. Terselesaikannya Makalah ini tidak terlepas dari
bantuan dan dorongan dari semua pihak, untuk itu perkenankanlah kami
menyampaikan setulus-tulusnya ucapan terima kasih kepada semua pihak yang tidak
dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah membantu dalam menyelesaikan
makalah ini baik secara langsung maupun tidak langsung.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah kelompok ini masih
terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun
sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Bandung, 9 Maret 2015


Penyusun

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...1

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

KATA PENGANTAR.2
DAFTAR ISI.......3
BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang..4
Tujuan...........5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Kala III
Batasan Kala III....6
Fisiologi kala III....6
Penatalaksanaan kala III......12
Pemantauan kala III........22
Kajian Penatalaksanaan Perdarahan....24
Kajian Penjahitan Perineum28
B. Konsep Kala IV
Fisiologi Kala IV30
Telaah Jurnal kala IV.31
Faktor Resiko perdarahan Kala IV32
Identifikasi Perdarahan..33
Pencegahan Perdarahan kala IV.36
BAB 3 PENUTUP
Kesimpulan.40
Saran40
DAFTAR PUSTAKA.........41

BAB I
PENDAHULUAN
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

A. Latar Belakang
Kala 3 persalinan setelah kelahiran bayi, memungkinkan setiap perempuan
untuk mengalami perdarahan yang sangat banyak terutama jika uterus tidak
berkontraksi dengan baik atau plasenta terlepas sebagian, seperempat dari
perkiraan 529. 000 kematian ibu terjadi setiap tahunya akibat perdahan di dalam
kala III. 1
Di Negara Afrika dan Asia perdarahan postpartum menyumbang sepertiga
dari kematian ibu. Intervensi untuk mengurangi atau mencegah atau mengurangi
atonia uteri adalah menejemen aktif kala tiga persalinan. Intervensi ini di
gambarkan dalam chocrane review: pemberian uterotonika profilaktik setelah
bayi lahir, pengekleman dan pengguntingan talipusat segera dan pelpasan tali
pusat terkendali. Menurut ICM (international confederation of midwifes) dan
FIGO ( international federation of gynecology and obsttris) komponen yang bisa
dip aka dalam menjemen aktif kala III adalah pemberian agen uterotonika,
penegangan tali pusat terkendali dan masamae uterus setelah plasenta lahir,
sebagaimana dalam petunjuk WHO, langkah-langkah menejemen aktif kala III
persalinan melibatkan pemberian oksitosin segera, melahirkan plasenta dengan
penegangan tali pusat terkendali dan masase uterus. Lima penelitian ini telah di
meta analisis oleh Cochrane library,dengan hasil: a. menejemen aktif dapat
mengurangi 60% angka kejadian PPH. Kebutuhan akan uterotonuka juga
berkurang sampai 80%. b. pada penelitian diatas tidak melibatkan adanya retensio
plasenta. Lamanya kala tiga dapat di kurangi secara bermakna pada group yang
mendapatkan menejemen aktif.2
Persalinan Kala IV terjadi segera setelah plasenta lahir. Ini biasanya
berlangsung sekitar 1 sampai 4 jam, ini merupakan awal dimulainya periode
postpartum.
Selama tahap ini wanita harus dimonitor karena tubuhnya baru saja
mengalami banyak perubahan. Dalam fase stabilisasi rahim sedang dalam
proses penyesuaian.

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

Dalam Nursing and midwifery research Journal dengan penelitian tentang


skill development of nurses in managing the fourth stage of labour
menuliskan bahwa sebuah studi postnatal dan kesehatan neonatal, Molly
Babu mengungkapkan masalah yang sering terjadi yang sering diabaikan pada
periode postpartum adalah : nyeri (68%), sakit punggung (48%),
ketidaknyamanan perineum (16%), menggigil (14%), nyeri pada kaki (12%),
kurang tidur (11%), kelelahan (7%). Komplikasi persalinan kala IV adalah
perdarahan postpartum, shock hipovolemik , pembentukan hematoma pada
perineum, retensi urin dan infeksi , sekitar 35% kematian ibu disebabkan oleh
perdarahan postpartum dan beberapa negara mencapai 60% .
The United Nations Millennium Development Goal point 5A bertujuan
untuk menurunkan angka kematian ibu sebesar 75% pada tahun 2015,
beberapa negara sudah mencapai tujuan tersebut. Meskipun kematian ibu
telah menurun secara substansial selama dekade terakhir, 273.500 kematian
ibu terjadi pada tahun 2011, 99% dari mereka di negara-negara sumber daya
yang rendah. Penyebab paling umum dari kematian ibu dapat dicegah juga
morbiditas perdarahan postpartum (PPH) pada negara-negara ini
Ada beberapa keterlambatan yang berkontribusi pada kasus ini sehingga
terjadi kematian pada ibu yaitu: keterlambatan menidentifikasi masalah
termasuk juga ketidak akuratan dalam mengukur jumlah perdarahan,
keterlambatan dalam memutuskan untuk mencari pertolongan pada petugas
kesehatan,

keterlambatan

dalam

mencapai

fasilitas

kesehatan

serta

keterlambatan penanganan kasus kegawatdaruratan obstetric pada fasilitas


kesehatan.
Setiap keterlambatan ini secara drastis meningkatkan risiko kematian bagi
perempuan mengalami PPH. Ini harus diatasi di tingkat masyarakat dan
perubahan sistem untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas dari PPH.
Efeketifitas penanganan kasus ini dibutuhkan suatu pendekatan atau asuhan
kebidanan

terintegritasi

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

dengan

berbagasi

strategi

untuk

pencegahan,identifikasi masalah, pengelolaan perdarahan serta pengaturan


sumber daya.
B. Tujuan Umum
Untuk mengembangkan asuhan persalinan kala III & IV berdasarkan buktibukti telaah jurnal sehingga dapat diberikan suatu asuhan

kebidanan

terintegrasi dengan memanfaatkan perkembangan iptek dan memperhatikan


seluruh aspek ekonomi, social,budaya dan etikolegal
C. Tujuan Khusus
KALA III
1. Untuk mengetahui Batasan dari Kala III
2. Untuk mengetahui fisiologi Kala III
3. Untuk mengetahui Tujuan Kala III
4. Untuk mengetahui Penatalaksanaan Kala III
5. Untuk mengetahui Pemeriksaan kala III
6. Untuk mengetahui Pemantauan kala III
KALA IV
1. Untuk mengetahui Fisiologi Kala IV
2. Untuk mengetahui Telaah Jurnal tentang kala IV
3. Untuk mengetahui Faktor resiko perdarahan Postpartum
4. Untuk mengetahui identifikasi perdarahan pada kala IV
5. Untuk mengetahui Pencegahan perdarahan pada Kala IV

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

BAB II
TINJAUAN TEORI
I.

KALA III PERSALINAN

A. Batasan Kala 3 Persalinan

Kala III persalinan adalah Periode dimana dimulai dari kelahiran bayi
samapai kelahiran plasenta setelah melahirkan bayi dan penghentian pulsasi
tali pusat plasenta terpisah dari dinding rahim melalui spongiosa desidua dan
sampai melalui jalan lahir 3

Kala tiga persalinan adalah kala dimulai setelah lahirnya bayi terdiri dari
pemisahan dan pengeluaran plasenta dan membrane kurang lebih 15 sampai
30 menit.4

B. Fisiologi kala III persalinan


Temuan terbaru menggunakan ultrasonografi, proses pelepasan plasenta di bagi
menjadi beberap atahap, tahap pertama di sebut juga fase laten yaitu kontraksi uterus
yang kuat yang menyebabkan otot rahim terjadi pergeseran antara dinding rahim
yang semula elastic dan dinding plasenta menjadi lebih kaku dengan kontraksi
uterus, sehingga menyebabkan adanya pelepasan plsenta secara bertahap di mulai
dari bagian paling ujung plsenta dan menyebar perlahan selama kontraksi. Fase ini
dinamakan fase datasemen sampai dengan plasenta keluar dengan sempurna,
kemudian fase yang terakhir di namakan fase pelepasan plasenta dimana serta otot
mengelilingi uterus kemudian terjadi kontraksi pada uterus sehingga bisa mencegah
perdarahan yang berlebihan dan pada fase ini system koagulasi ibu di aktifkan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pengeluaran plasenta adalah:


1. Faktor mekanis
Karakteristik unik otot uterus terletak pada kekuatan retraksinya.
Selama kala dua persalinan, rongga uterus dapat secara cepat menjadi
kosong, memungkinkan proses retraksi mengalami akselerasi. Dengan
demikian diawal kala tiga persalinan, daerah plasenta sudah mulai
mengecil. Pada saat ini terjadi, plasenta sendiri mengalami kompresi, dan
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

darah dalam ruang intervilus dipaksa kembali kedalam lapisan berspons


desidua. Retraksi serat-serat otot uterus oblik memberi tekanan pada
pembuluh darah sehingga darah tidak mengalir kembali kedalam system
maternal. Pembuluh darah selama proses ini menjadi tegang dan
terkongesti. Pada kontraksi berikutnya, vena yang terdistensi akan pecah
dan sejumlah kecil darah akan merembes diantara sekat tipis lapisan
berspons dan permukaan plasenta, dan membuatnya terlepas dari
perlekatannya. Pada saat area permukaan plasenta yang melekat semakin
berkurang, plasenta yang relatif non-elastik mulai terlepas dari dinding
uterus (Gambar 1).
Pemisahan biasanya mulai dari tengah sehingga terbentuk bekuan
retroplasenta (Gambar 2). Hal ini selanjutnya dapat membantu pemisahan
dengan memberi tekanan pada titik tengah perlekatan plasenta sehingga
peningkatan berat yang terjadi membantu melepas tepi lateral yang
melekat. Peningkatan berat ini juga membantu melepas membrane dari
dinding uterus sehingga bekuan yang terbentuk tertutup kantong membran
pada saat plasenta mengalami penurunan, yang didahului oleh permukaan
plasenta yang menenpel pada janin. Proses pemisahan ini (pertama kali
dijelaskan oleh Schultze) berkaitan dengan pemisahan lengkap plasenta dan
membran serta kehilangan darah yang lebih sedikit (Gambar 3a).
Kemungkinan lainnya adalah plasenta mulai mengalami pemisahan yang
tidak merata pada salah satu tepi lateralnya. Darah keluar sehingga
pemisahan tidak dibantu oleh pembentukan bekuan retroplasenta. Plasenta
menurun, tergelincir kesamping yang didahului oleh permukaan plasenta
yang menempel pada ibu. Proses ini (pertama kali dijelaskan oleh
Matthews Duncan pada abad kesembilan belas) membutuhkan waktu lebih
lama dan berkaitan dengan pengeluaran membran yang tidak sempurna dan
kehilangan darah yang lebih banyak (gambar 3b). Saat pemisahan terjadi,
uterus berkontraksi dengan kuat, mendorong plasenta dan membran untuk
turun kedalam uterus bagian bawah, dan akhirnya kedalam vagina .

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

2. Faktor Hemostasis
Volume normal aliran darah yang melalui plasenta adalah 500-800 ml
per menit. Pada pemisahan plasenta, aliran ini harus dihentikan selama
beberapa detik, jika tidak, perdarahan yang serius akan terjadi. Tiga faktor
yang saling mempengaruhi proses fisiologis normal yang mengendalikan
perdarahan merupakan hal yang sangat penting dalam meminimalkan
kehilangan darah. Faktor-faktor tersebut adalah:
a. Retraksi serat-serat otot uterus oblik pada segmen atas uterus tempat
pembuluh darah saling terjalin-penipisan otot yang terjadi menimbulkan
tekanan pada pembuluh darah yang pecah, bekerja sebagai klem
sehingga memperkuat kerja ligatur tersebut. (Gambar 1) Tidak adanya
serat oblik pada uterus bagian bawah menyebabkan meningkatnya
kehilangan darah yang menyertai pemisahan plasenta pada plasenta
praevia.
b. Adanya kontraksi uterus yang kuat setelah pemisahan, hal ini
menyebabkan dinding uterus saling merapat sehingga terjadi tekanan
selanjutnya pada plasenta.
c. Pencapaian hemostasis menunjukkan bahwa terjadi aktivasi sementara
sistem koagulasi dan fibrinolitik selama dan segera setelah pemisahan
plasenta. Diyakini bahwa respons protektif ini terutama aktif pada sisi
plasenta sehingga pembentukan bekuan pada pembuluh darah yang
pecah menjadi lebih cepat. Setelah pemisahan, sisi plasenta dengan
cepat diliputi oleh tautan fibrin dengan menggunakan 5-10% fibrinogen
yang bersirkulasi.

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

Gambar 1a : uterus dan plasenta sebelum pemisahan

Gambar 1b : Pemisahan plasenta dimulai

Gambar 1c : Pemisahan plasenta hampir selesai

Gambar 2 Mekanisme pemisahan plasenta (A) dinding uterus


sebagianmengalami retraksi, tetapi tidak cukup menyebabkan pemisahan
plasenta (B) Kontraksi dan relaksasi selanjutnya mempertebal dinding
uterus, menurunkan letak plasenta dan membantu pemisahan plasenta (C)
Pemisahan selesai dan mebentuk bekuan retroplasenta.

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

10

Gambar 3 pengeluaran plasenta. 3a metode schultze, 3b metode


Matthews Duncan
Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta

Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa hal seperti:


1. Perubahan bentuk dan Tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh (diskoid) dan tinggi fundus biasanya turun hingga
dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke
bawah, uterus menjadi bulat dan fundus diatas pusat (sering sekali
mengarah ke sisi kanan).
2. Tali Pusat memanjang
Tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva dan vagina
(tanda ahfeld)
3. Semburan darah tiba-tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar dan dibantu oleh gaya grafitasi. Semburan darah yang tibatiba menandakan bahwa darah yang terkumpul diantaranya tempat
melekatnya

plasenta

dan

permukaan

maternal

plasenta

(darah

retroplasenter), keluar tapi plasenta yang terlepas (JNPK-KR, 2004).

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

11

Gambar 4. Tanda klinis pelepasan plasenta. A plasenta mulai terlepas dari


bagian sentral disertai perdarahan retroplasent.Uterus berubah dari bentuk
caklam menjadi bulat. B. plasenta telah sepenuhnya lepas dan memasukin
segmen uterus bagian bawah. Uterus berbentuk bulat. C plasenta memasuki
vagina, tali pusat terlihat bertambah panjang, dan perdarahan dapat
meningkat, Dekspulsi (kelahiran) plasenta dan berakhir tahap ketiga
persalinan.
Tanda-tanda pelepasan plasenta tersebut kadang muncul dalam 1 menit
setelah kelahiran bayi dan biasaya dalam 5 menit. Ketika plasenta telah terlepas,
harus ditentukan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Ibu dianjurkan untuk
mengedan, dan tekanan intra abdominal dapat mendorong plasenta keluar secara
adekuat.
C. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala Tiga
Dalam penelitian yang di lakukan secara acak, di dapatkan bahwa menejemen
aktif kala III persalinan sangat efektif untuk mencegah terjadinya perdarahan
postpartum di bandingkan dengan pengelolaan fisiologis dalam mencegah
kehilangan darah. Selain itu menejemen aktif kala III sampai saat ini masih tetep
di rekomendasikan oleh FIGO.2

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

12

Manajemen aktif kala III menurut FIGO dan ICM adalah mencakup
penggunaan uterotonika (oksitosin 10 iu secara IM) segera setelah kelahiran bayi,
kemudian melakukan PTT dan masase fundus. 5
Jurnal How effective are the components of active management of the third
stage of labor, BMC Pregnancy and Childbirth 2013. Menunjukkan dengan
melakukan peregangan tali pusat terkendali tanpa pemberian oksitosin IM
mengurangi risiko perdarahan hampir 50%, tetapi dengan melakukan peregangan
tali pusat terkendali dan pemberian oksi IM mengurangi perdarahan 66%. Rute
administrasi adalah penting ketika oksitosin adalah satu-satunya intervensi yang
diberikan

pemberian intravena mengurangi risiko perdarahan sebesar 76 %

dibandingkan dengan intramuskular. Bila dikombinasikan dengan intervensi lain,


rute pemberian tidak memberikan efek . Ketika membandingkan ibu bersalin
yang menerima semua tiga komponen manajemen aktif kala tiga dengan mereka
yang menerima oksitosin ditambah peregangan tali pusat terkendali, risiko
kehilangan darah 700 mL hampir dua kali lebih tinggi di antara mereka dengan
oksitosin intramuskular dan hampir tiga kali lebih tinggi di antara mereka dengan
intravena oksitosin saja.6
Tindakan dalam manajemen aktif kala III meliputi:
1. Pemberian Uterotonika
Jenis Jenis obat-obatan yang termasuk uterotonika adalah sintometrin,
sintosinon, ergometrin dan prostaglandin yang fungsinya menstimulasi otot
polos uterus untuk berkontraksi dan mengurangi terjadinya perdarahan.4
Sebuah obat oksitosik akan diberikan saat kelahiran bayi, secara
intramuskuler ke aspek lateral atas paha. Obat-obat ini diberikan pada saat
setelah bayi lahir dan dipastikan tidak ada janin kedua, karena obat ini dapat
memerangkap neonatus kembar kedua yang belum terlahir dan yang tidak
terdiagnosis. Oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi yang dapat
menurunkan pasokan oksigen pada bayi. 7
a. Oksitosin

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

13

Oksitosin adalah bentuk sintetis oksit Oksitosin adalah bentuk sintetis


oksitosin alami yang diproduksi dalam pitutari posterior, dan aman
digunakan dalam konteks yang lebih luas dibandingkan kombinasi agens
ergometrin/oksitosin. Oksitosin selain dapat menginduksi persalinan pada
kehamilan anterm, oksitosin adalah suatu uterotonin poten dan terdapat
secara alami pada manusia. Obat ini dapat diberikan, baik secara injeksi
intravena maupun intramuskuler.4
Di dukung oleh Prophylactic oxytocin for the third stage of labour
(Review) The Cochrane Collaboration, 2010 disebutkan bahwa oksitosin
profilaksis menunjukkan manfaat mengurangi kehilangan darah lebih besar
dari 500 ml yang membantu rahim berkontraksi, dapat mengurangi jumlah
kehilangan darah , tetapi tidak ada bukti yang cukup tentang merugikan efek
penggunaan oksitosin.
b. Prostaglandin
Penggunaan prostaglandin untuk penatalaksanaan kala tiga dikaitkan
dengan pengobatan perdarahan postpartum daripada profilaksis.

Agens

prostaglandin juga berkaitan dengan efek samping seperti diare, mual dan
komplikasi kardiovaskuler meningkatkan frekuensi jantung.7 Analog
prostaglandin

E1

(misoprostol)

meninjau

penggunaan

misoprostol

profilaktik untuk mencegah perdarahan pascapartum dan disediakan untuk


terapi perdarahan karena atoni uteri.4
Oral misoprostol versus oxytocin in the management of the third stage
of labour, J Pak med Assoc 2014. bertujuan : membandingkan pemberian
400g misoprostol secara oral dengan 10 IU oksitosin IM dalam manjemen
aktif kala III setelah melahirkan bayi Menunjukkan bahwa tidak terjadinya
perdarahan postpartum primer maupun perbedaan signifikan dalam
penurunan konsentrasi Hb sehingga oral misoprostol efektif dan aman
seperti pemberian oksitosin intramuskuler 10 IU dalam manajemen aktif
kala III tetapi efek misoprostol mengakibatkan mual .8
c. Metil ergometrin

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

14

Alkoid ergot ini memiliki tingkat aktivitas yang sama di miometrium.


Baik diberikan intramuscular, intravena atau secara oral, kedua obat tersebut
merupakan stimulant kontraksi miometrium yang sangat kuat, menimbulkan
efek yang dapat bertahan selama beberapa jam. Ergometrin 0,25 mg
intravena bekerja dalam 45 detik, oleh karena itu sangat berguna dalam
mempertahankan kontraksi cepat jika kerja uterus hipotonik menimbulkan
perdarahan dan diberikan setelah kelahiran bayi.7
d. Kombinasi ergometrin dan oksitosin (Syntometrine)
Satu ml ampul berisi: 5 international units oksitosin dan 0,5 mg
ergometrin, dan diberikan dengan injeksi intramuskuler. Oksitosin bekerja
dalam 2,5 menit, dan ergometrin dalam 6-7 menit, efek berlangsung hingga
2 jam.12 Kerja gabungan ini menghasilkan kontraksi uterus yang cepat, kuat,
dan tahan lama hingga beberapa jam. Obat ini biasanya diberikan pada saat
bayi lahir, sehingga menstimulasi kerja uterus yang baik pada awal kala
tiga.7
Pada Jurnal A Study to Compare the Efficacy of Misoprostrol, Oxytocin,
Methly-ergometrine and Ergometrine-oxycitosin in Reducing Blood Lost in
Active Management of 3rd Stage of Labor, British Medical Bulletin, the Journal
of Obstetrics and Gynecology of India 2011, bertujuan untuk membandingkan
efektivitas misoprostol 400 ug per rektal , injeksi oksitosin 10 IU intramuskular
, injeksi methylergometrine 0,2 mg intravena dan injeksi ( 0,5 mg ergometrine
+ 5 IU oksitosin ) intramuscular. Disebutkan bahwa dalam

penggunaan

Methylergometrine memiliki terbaik profil obat uterotonika antara obat yang


digunakan paling efektif dalam mengurangi tahap kehilangan darah sama atau
lebih rendah dibandingkan oksitosin dan ergometrine-oksitosin karena
merupakan obat pilihan untuk mencegah perdarahan postpartum dan tidak ada
kontraindikasi, sangat mendukung penggunaan rutin sebagai oxytocin
manajemen aktif kala III persalinan . Misoprostol ditemukan menyebabkan
kehilangan darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan obat lain dan dan

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

15

karenanya harus digunakan hanya dalam pengaturan sumber daya yang rendah
di mana obat lain tidak tersedia. 13
Pada jurnal Prohylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the
third stage of labour (review), The Cochrane Collaboration 2009. Disebutkan
bahwa

efek

oksitosin

dengan

ergometrine-oksitosin

keduanya

dapat

mengurangi risiko perdarahan postpartum (yaitu kehilangan darah dari 500 ml)
tetapi, ergometrine-oksitosin dikaitkan dengan pengurangan kecil dalam risiko
perdarahan postpartum tetapi lebih mengakibatkan mual, muntah dan
hipertensi.14
2. Penjepitan Tali Pusat 7
Terdapat berbagai pendapat yang berbeda mengenai waktu pengkleman
tali pusat yang paling tepat selama kala tiga persalinan. Tali pusat dipotong
diantara dua buah klem yang diletakkan dengan jarak klem pertama 3 cm dari
pangkal pusat, dan jarak klem pertama dengan kedua 2 cm. Pengkleman dini
dilakukan pada 1-3 menit pertama segera setelah kelahiran tanpa memeriksa
apakah pulsasinya sudah berhenti atau belum. Berikut ini efek dilakukannya
pengkleman dini tersebut:
a. Tindakan ini dapat mengurangi volume darah yang kembali ke janin
sebanyak 75-125 ml, terutama jika pengkleman dilakukan dalam menitmenit pertama. Hal ini pada akhirnya dapat menurunkan kadar
haemoglobin neonatal dalam jangka pendek tetapi, dalam suatu studi yang
dipublikasikan untuk mengkaji prognosis jangka panjang, dalam 6 minggu
setelah kelahiran, kadar haemoglobin pada bayi ini sudah kembali seperti
semula.
b. Tindakan ini dapat secara prematur mengganggu fungsi pernafasan
plasenta dalam mempertahankan kadar O2 dan melawan asidosis di masa
awal kehidupan. Hal ini terutama penting bagi bayi yang lambat bernafas.
c. Tindakan ini dapat menyebabkan turunnya kadar bilirubin neonatal,
meskipun efeknya terhadap insiden ikterik klinis masih belum jelas.
d. Tindakan ini dapat meningkatkan kecendrungan transfuse fetomaternal
karena volume darah yang lebih besar tertahan dalam plasenta. Tekanan
vena semakin meningkat dan retraksi terus berlanjut, tekanan ini dapat

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

16

cukup tinggi untuk menyebabkan rupturnya pembuluh darah pada


permukaan plasenta sehingga memfasilitasi transfer sel janin ke system
maternal, hal ini merupakan factor kritis jika golongan darah ibu adalah
Rhesus negative.
Manfaat pengkleman akhir yang dikemukakan meliputi:6
a. Rute sirkulasi plasenta yang memiliki tahanan rendah tetap dalam keadaan
paten, yang menjadi katup pengaman yang melindungi bayi baru lahir dari
peningkatan tekanan darah sistemik. Hal ini dapat bersifat kritis jika bayi
premature atau asfiksia, karena peningkatan tekanan pulmoner dan vena
sentral dapat memperberat kesulitan bernapas dan adaptasi sirkulasi yang
menyertainya.
b. Lamanya waktu terpisahnya tali pusat pada periode pascanatal semakin
pendek.
c. Terdapat transfuse penuh kuota darah plasenta ke bayi baru lahir. Transfusi ini
terdapat berisi 40% volume darah yang bersirkulasi bergantung pada kapan
tali pusat diklem dan setinggi apa bayi digendong sebelum pengkleman, oleh
karena itu hal ini penting untuk mempertahankan kadar hematokrit neonatal
yang juga lebih tinggi disertai dengan peningkatan insiden ikterik
The Cochrane review menggali pengaruh waktu penjepitan tali pusat
menunjukkan baik keuntungan dan kerugian pada akhir pengikatan plasenta. 16
Penjepitan tali pusat segera dikaitkan dengan penurunan transfusi plasenta dan
menurunkan hemoglobin bayi. Setelah lahir, ada peningkatan yang signifikan
pada bayi yang membutuhkan fototerapi untuk penyakit kuning disertai
dengan peningkatan kadar hemoglobin bayi dan serum feritin dalam beberapa
bulan pertama kehidupan, pada kelompok lama menjepit tali pusat (McDonald
dan Middleton 2009). Menanggapi bukti ini, rekomendasi pedoman telah
diubah untuk memasukkan penjepitan tali pusat tertunda (Resusitasi Council
2011; RCOG 2009; WHO 2007). Waktu pengikatan plasenta perlu ditentukan
dalam konteks klinis. Hal ini Diperkirakan bahwa ini biasanya sekitar tiga
menit.
Jurnal Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term
Neonates, American Medical Association 2007 bahwa menunda penjepitan

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

17

dari tali pusat minimal 2 menit setelah lahir meningkat secara konsisten baik
dalam jangka pendek dan jangka panjang hematologi dan status besi bayi
aterm. Pemotongan tali pusat terkait dengan penjepitan tali pusat terlambat
dibandingkan dengan penjepitan tali pusat dini mengakibatkan konsisten lebih
tinggi

kadar hematokrit dalam fisiologis normal

rentang dan penanda

ditingkatkan status zat besi selama bulan pertama kehidupan usia 2 sampai 6
bulan dan mengurangi resiko anemia tanpa memiliki dampak yang signifikan
terhadap nilai absolut dari bilirubin dan viskositas plasma selama minggu
pertama kehidupan.15
Jurnal Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on
maternal and neonatal outcomes, The Cochrane Collaboration 2008 dimana
penundaan penjepitan tali dan penjepitan tali pusat dini tidak meningkatkan
risiko perdarahan postpartum. Selain itu, penundaan pemotongan tali pusat
dapat menguntungkan bagi bayi dengan meningkatkan status zat besi yang
mungkin nilai klinis terutama pada bayi di mana akses ke nutrisi yang baik,
Hal ini disertai dengan peningkatan yang signifikan dalam hemoglobin bayi
baru lahir 2,2 g/dl pada penundaan penjepitan tali pusat hingga 1 menit,
meskipun efek ini tidak bertahan enam bulan terakhir tetapi tingkat feritin
bayi tetap tinggi pada kelompok penundaan penjepitan tali pusat daripada
kelompok penjepitan tali pusat dini pada enam bulan usia. Pada saat yang
sama, penjepitan tali pusat dini mengurangi risiko fototerapi. 16

Gambar 6. Pengkleman tali pusat

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

18

3. Peregangan Tali Pusat Terkendali


Peregangan Tali Pusat Terkendali ditujukan untuk meningkatkan proses
fisiologis normal. Sebelum tindakan ini dilakukan, terdapat beberapa
pemeriksaan yang harus dilkukan, yaitu:4
a. Apakah obat uterotonik telah diberikan
b. Apakah memang sudah waktunya tindakan ini boleh dilakukan
c. Apakah uterus berkontraksi dengan baik
d. Apakah countetraction telah dilakukan
e. Apakah terdapat tanda-tanda pemisahan dan penurunan plasenta.
Bidan tidak perlu melakukan manipulasi uterus dengan cara apapun
karena dapat menimbulkan kerja uterus yng tidak teratur. Klem pada tali
pusat diletakkan

sekitar

5-10

cm

dari vulva dikarenakan

dengan

memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah ekpulsi tali pusat.
Jika uterus ditemukan sedang berkontraksi pada saat dipalpasi, letakkan satu
tangan diatas garis sympisis pubis dengan telapak tangan menghadap ke
umbilikus

sambil

memberi

tekanan

uterus ke

arah

lumbal

dan kepala ibu (dorso-kranial). Tindakan ini merupakan countertraction.


Dengan tangan lain, genggam tali pusat dengan mantap , tarik ke arah bawah
dan belakang mengikuti sumbu jalan lahir . Kemungkinan dapat dirasakan
sedikit tahanan, tetapi disini bidan memberikan tekanan yag stabil dengan
menarik tali pusat secara mantap dan mempertahankan tekanan tersebut.
Tujuan dilakukan tindakan tersebut adalah memberikan satu gerakan yang
kontinu, halus dan terkendali. Namun demikian tegangan ini hanya boleh
diberikan 1 atau 2 menit karena dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada
ibu.7
Tarikan tali pusat dihentikan bila sebelum countertraction uterus
mengalami relaksasi karena hilangnya countertraction uterus secara tiba-tiba
pada saat penegangan tali pusat menyebabkan terjadinya inversion uteri. Saat
uterus mengalami relaksasi, peregangan dilepaskan sampai uterus mengalami
kotraksi kembali. Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut
mengikuti

kurva

alamiah

panggul (posterior kemudian anterior).

Ketika plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan

plasenta

dengan

mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya.
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

19

Gerakan lembut keatas kebawah atau gerakan memilin membantu pengeluaran


membrane dan meningkatkan kemungkinan melahirkan secara utuh.12

Gambar 7. Tinggi fundus dalam kaitannya dengan umbilicus dan simfisis pubis,
penegangan tali pusat terkendali
Effect of routine controlled cord traction as part of the active
management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage :
multicentre randomized controlled trial
Tujuan ; menilai dampak peregangan tali pusat terkendali pada kejadian perdarahan
post partum dan karakteristik lain dari kala III . Desain : RCT
Kesimpulan : penggunaan PTT tidak significan berpengaruh terhadap kejadian
perdarahan PP dan tanda laian dari kehilangan darah. Bukti untuk merekomendasikan
PTT dan pengelolaan plasenta mencegah perdarahan PP

Jurnal Effect of routine controlled cord traction as part of the active


management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage:
multicentre randomized controlled trial (TRACOR), BMJ 2013. Hasil
menunjukkan manajemen aktif kala III persalinan termasuk pemberian obat
uterotonika segera setelah lahir, penjepitan dan pemotongan tali pusat dalam
waktu dua menit dan tali pusat terkendali ( CCT ) , dianjurkan untuk mencegah
perdarahan postpartum. Manajemen kala III persalinan tanpa tali pusat
terkendali (CCT) tidak meningkatkan risiko pendarahan postpartum berat.17
Jurnal A pilot randomized controlled trial of controlled cord traction to
reduce postpartum blood loss, Int J Gynaecol Obstet 2009. Tujuan
mengevaluasi apakah peregangan tali pusat terkendali dalam MAK III
mengurangi perdarahan postpartum dibandingkan tanpa peregangan tali pusat
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

20

terkendali dan para wanita menerima oksitosin profilaksis. Hasil penelitian ini
adalah peregangan tali pusat terkendali untuk manajemen aktif kala tiga dapat
mengurangi kehilangan darah postpartum dibandingkan dengan tanpa
peregangan tali pusat terkendali. Kehilangan darah rata-rata adalah 28,2 ml
lebih rendah pada kelompok peregangan tali pusat terkendali dibandingkan
kelompok tanpa peregangan tali pusat terkendali dan dilihat dari tahap kala III
persalinan secara signifikan lebih pendek di kelompok peregangan tali pusat
terkendali dibandingkan kelompok tanpa kelompok peregangan tali pusat
terkendali.18
4. Massage Uterus
Massage uterus dilakukan dengan tujuan untuk merangsang kontraksi
rahim melalui mendorong pelepasan prostaglandin. Akibatnya, pada tahun
2004 International Confederation of Midwives (ICM) dan International
Federation of Gynaecologists and Gynecologist (FIGO) menambahkan
massase uterus dalam pedoman manajemen aktif kala III. Massase uterus
setelah pelahiran plasenta direkomendasikan banyak orang untuk mencegah
perdarahan postpartum.6 Pemijatan fundus segera setelah

plasenta lahir,

diikuti dengan palpasi uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus


dengan gerakan melingkar dengan lembut hinggauterus berkontraksi setiap 15
menit dan 30 menit selama 2 jam untuk menilai kebutuhan lebih lanjut untuk
dilakukan massage.19

Gambar 8. Massase fundus uteri

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

21

Jurnal How effective are the components of active management of the


third stage of labor, BMC Pregnancy and Childbirth 2013. Dimana pijat rahim
ternyata kurang efektif daripada oksitosin untuk mengurangi kehilangan darah
setelah melahirkan. Saat oksitosin digunakan, tidak ada manfaat tambahan
dari massase uterus itu sendiri. Beberapa asosiasi positif antara pijat rahim dan
waktu tindakan tergantung dari kehilangan darah pada masa nifas. 10
Jurnal Uterine Massage for Preventing Postpartum Haemorrhage
(Review) The Cochrane Collaboration 2013. Bertujuan untuk untuk
menentukan efektivitas massage uterus setelah kelahiran, sebelum atau setelah
pengeluaran plasenta, atau keduanya, untuk mengurangi kehilangan darah
postpartum, morbiditas dan mortalitas yang terkait. Menunjukkan hasil pada 2
percobaan 200 wanita pijat rahim dilakukan selama 10 menit sampai 60 menit
setelah pengeluaran plasenta pengeluaran darahnya berkurang sedangkan,
pada kelompok control tidak dilakukan pijat rahim membutuhkan darah
tranfusi. Penelitian percobaan kedua pada 1964 wanita menerima oksitosin
dengan pijat rahim sebelum pengeluaran plasenta tidak ada mafaat.20
D. Pemantuan kala III
Pemijatan uterus setelah pelahiran plasenta direkomendasikan oleh banyak
orang untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum. Kami mendukung hal
ini tetapi tetap memperhatikan bahwa bukti tindakan ini sangat sedikit
(Hofineyr,dkk, 2009). Oksitosin, ergonovin, dan metilergonovin digunakan
secara luas pada persalinan normal kala tiga, tetapi waktu pemberiannya berbeda
pada berbagai institusi.
Adapun pemantauan yang akan dilakukan pada kala III adalah;
1. Kontraksi
Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manajemen
aktif kala III (ketika penegangan tali pusat terkendali), sampai dengan sesaaat
plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya
pada kala IV.12
2. Memperkirakan Kehilangan Darah
Gunakan estimasi simptomatik (keadaan umum dan tekanan darah) karena
tidak ada metode pengukuran perdarahan yang paling akurat. Bila ibu lemas,
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

22

pusing dan hipotensi (turun lebih dari 10-20 mmHg dari kondisi sebelumnya)
maka telah terjadi perdarahan 500 hingga 1000 ml. Perdarahan
pascapersalinan adalah perdarahan yang melebihi
500 ml.
3. Robekan jalan lahir dan perineum
Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan
jalan lahir dan perineum atau karena pelepasan plasenta yang dimulai setelah
kelahiran plasenta. Perhatikan dan pastikan tidak ada perdarahan akibat
laserasi atau robekan perineum dan vagina kemudian lakukan penjahitan atau
reparasi.11
4. Hygiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama di daerah genitalia sangat penting
dilakukan untuk

mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka

robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus dan kenyamanaan


untuk ibu. Setelah plasenta lahir lengkap dan dipastikan tidak ada
perdarahan, segera keringkan bagian bawah pasien dari air ketuban dan
darah. Pasang pengalas bokong yang sekaligus berfungsi sebagai penampung
darah (under pad).4
E. Kajian Penanganan perdarahan Postpartum
1. Jurnal Obstet Gynecol. 2011 January ; 117(1): 2131 Postpartum

hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors


associated with severity, oleh Marine Driessen
Penelitian ini diklasifikasikan sebagai uji coba terkontrol secara
acak (RCT), kuasi-eksperimen (QE) atau observasi (Obs). Sebuah subsampel penelitian melaporkan kedua Post partum hemorrhage (PPH) dan
PPH berat. Rasio berat terhadap PPH PPH secara teoritis harus sama
terlepas dari bagaimana kala III persalinan dikelola, kecuali uterotonika
memiliki karakteristik yang lebih efektif untuk mencegah kehilangan
darah pada tingkat yang rendah atau lebih tinggi dari kehilangan
darah. Rasio berat terhadap PPH PPH juga bervariasi dari 10 sampai 33%
untuk manajemen hamil, dari 6 menjadi 41% untuk oksitosin, dari 0
hingga 31% untuk misoprostol, dan dari 0 sampai 30% untuk
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

23

ergometrine. Pada lengan sampel penelitian dengan 200 wanita kisaran


PPH parah PPH adalah 0-41%. Dalam kelompok penelitian yang lebih
besar kisaran PPH parah PPH sedikit sempit: 4-33%.
Oksitosin dibandingkan manajemen hamil
Dalam semua studi terkontrol kehilangan darah diukur, oksitosin secara
signifikan mengurangi PPH (OR 0,43, 95% CI 0,23-0,81; enam
penelitian, n = 6.892), dan mengurangi berarti kehilangan darah dengan
140 ml (95% CI dari -228 sampai -52 ml; empat penelitian, n = 2.833) dan
dikaitkan dengan substansial tapi tidak tingkat lebih rendah PPH berat
(OR 0,61, 95% CI 0,29-1,29; enam penelitian, n = 6.892), dibandingkan
dengan

manajemen

hamil

(tidak

ada

profilaksis

uterotonika). Heterogenitas yang signifikan (perbedaan antara studi)


diamati pada hasil ini. Membatasi analisis untuk studi memenuhi syarat
sebagai metodologis yang memadai menghilangkan keragaman tersebut
karena

mengurangi

analisis

sebuah

penelitian (n =

1000). Dalam

penelitian yang memadai, oksitosin secara signifikan mengurangi PPH


(OR 0,45, 95% CI 0,34-0,60), dan mengurangi kehilangan darah rata-rata
sebesar 118 ml (95% CI dari -165 sampai -71 ml). Hubungan dengan PPP
parah adalah sedikit signifikan (OR 0,76, 95% CI 0,52-1,09). Demikian
pula, oksitosin secara substansial tapi tidak secara signifikan menurunkan
PPH parah dalam dua studi yang dilakukan di negara berkembang,
keduanya adalah kuasi-eksperimental (dan dengan demikian tidak
memenuhi syarat sebagai metodologis yang memadai) (OR 0,42, 95% CI
0,04-4,81; dua studi, n= 5203).
Misoprostol dibandingkan manajemen hamil
Dibandingkan

dengan

tidak

ada

profilaksis

uterotonika,

misoprostol itu sedikit dikaitkan dengan penurunan substansial dalam PPH


(OR 0,73, 95% CI 0,50-1,08, tiga studi, n = 2687) dan PPH berat (OR

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

24

0,74, 95% CI 0,52-1,04, enam penelitian , n = 4328), dan secara signifikan


berhubungan dengan kehilangan darah lebih rendah rata-rata (-38,75 ml,
95% CI dari -64,81 -12,70 untuk ml, tiga studi, n = 2833. Heterogenitas
yang nyata dalam analisis PPH. Membatasi analisis untuk studi memenuhi
syarat sebagai metodologis yang memadai mengurangi heterogenitas
untuk sedikit signifikan (P = 0,06), dan menegaskan efek misoprostol
pada pengurangan PPH dibandingkan dengan manajemen hamil (OR 0,63,
95% CI 0,41-0,99, dua studi, n = 2281); kedua studi dilakukan di daerah
pedesaan di negara berkembang. Dalam penelitian yang memadai (semua
di negara berkembang), misoprostol juga secara signifikan mengurangi
PPH berat (OR 0,67, 95% CI 0,51-0,89, lima penelitian, n = 3922) dan
berarti kehilangan darah (-39 ml, 95% CI dari -65 ke -13 ml, tiga
studi, n = 2373).
Ergometrine dibandingkan manajemen hamil
Dibandingkan dengan tidak ada manajemen, uterotonika dengan
ergometrine dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam
kehilangan darah rata-rata (-84 ml, 95% CI dari -102 sampai -66 ml, dua
studi, n = 1718. Sedangkan perempuan yang menerima ergometrine
memiliki PPH substansial lebih rendah dan PPH parah dalam semua studi
terkontrol (PPH, OR 0,46, 95% CI 0,11-1,91; PPH parah, OR 0,32, 95%
CI 0,04-2,43, dua studi, n = 1718), yang Perbedaan tersebut tidak
signifikan secara statistik. Tidak ada studi yang membandingkan
ergometrine dengan manajemen hamil dianggap metodologis yang
memadai, dan tidak dilakukan di negara berkembang.
Oksitosin dibandingkan misoprostol
Dibandingkan dengan misoprostol, oksitosin secara signifikan
mengurangi PPH (semua studi terkontrol dan studi yang memadai, OR
0,65, 95% CI 0,60-0,70, lima penelitian, n = 20 868;) dan PPH parah
(semua studi terkontrol, OR 0,71 , 95% CI 0,56-0,91, empat
penelitian, n = 19 789, studi yang memadai, OR 0,70, 95% CI 0,60-0,83,

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

25

dua studi, n= 18 941). Rasio ini peluang dan batas kepercayaan 95% dari
semua studi dan sub kelompok studi yang memadai adalah identik, karena
hasilnya sangat dipengaruhi oleh studi multisenter WHO tunggal. Tidak
ada perbedaan yang cukup besar atau signifikan antara oksitosin dan
misoprostol dalam dua non-multisenter RCT dianggap sebagai kualitas
yang memadai, yang dilakukan dalam jauh lebih kecil pusat perawatan
tersier di negara berkembang (PPH, OR 0,83, 95% CI 0,51-1,37; PPH
parah, OR 1,28, 95% CI 0,15-10,95, n = 1081) atau dalam salah satu studi
hanya dilakukan di negara berkembang. Tidak ada perbedaan dalam ratarata kehilangan darah (semua studi terkontrol, -8 ml, 95% CI dari -18
sampai 2 ml, tiga studi, n = 2209; studi yang memadai, -17 ml, 95% CI
dari -37 sampai 4 ml , sebuah penelitian, n = 200). Tidak ada statistik
heterogenitas diamati dalam perbandingan. Dengan pengecualian satu
penelitian kecil dan situs Irlandia dan Swiss dalam uji coba multisenter,
penelitian ini dilakukan dalam mengembangkan rumah sakit negara, tidak
ada yang berada di daerah pedesaan.
Oksitosin atau misoprostol dibandingkan ergometrine
Oksitosin dibandingkan dengan ergometrine dikaitkan dengan PPP
jauh lebih rendah (oksitosin, OR 0,72, 95% CI 0,34-1,56, tiga studi, n =
1619) dan PPH parah (oksitosin, OR 0,73, 95% CI 0,20-2,59 studi,
satu, n = 1.293), meskipun perbedaan tidak bermakna secara statistik. Ada
sedikit perbedaan dalam rata-rata kehilangan darah pada wanita yang
menerima oksitosin dibandingkan dengan ergometrine (-37 ml, 95% CI
dari -106 sampai 33 ml, tiga studi, n = 1619). Dalam studi tunggal di India
(yang tidak berkualitas yang memadai), hasil membandingkan dengan
oksitosin ergometrine hampir identik dengan semua studi membandingkan
dengan oksitosin ergometrine (PPH, OR 0,71, 95% CI 0,35-1,43; PPH
parah, OR 0,73, 95% CI 0,20-2,59; kehilangan darah rata-rata -5 ml, 95%
CI dari -20 sampai 10 ml, n = 1293).

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

26

Wanita yang menerima misoprostol memiliki tingkat PPH yang


sama dan berarti kehilangan darah dengan yang ergometrine menerima
(PPH, OR 0,91, 95% CI 0,67-1,23, tiga studi, n = 2834; kehilangan darah
rata-rata -2 ml 95% CI dari -17 sampai 13 ml, dua studi, n = 2634.
Namun, wanita yang menerima misoprostol secara substansial dan
memiliki sedikit tingkat lebih rendah PPH keras dari yang ergometrine
menerima (OR 0,30, 95% CI 0,08-1,15, P = 0,08, dua studi, n=
2634). Hanya

satu

studi

pedesaan

pengiriman

rumah

Gambia,

membandingkan misoprostol dengan ergometrine, dianggap memadai:


tidak ada perbedaan substansial dalam PPH atau berarti kehilangan darah,
tetapi misoprostol dikaitkan dengan tingkat namun secara statistik tidak
signifikan lebih rendah besar PPH parah (ATAU 0,47, 95% CI 0,092,60, n = 1228). Semua studi yang membandingkan misoprostol dengan
ergometrine dilakukan di negara berkembang.
Pemahaman yang lebih baik kehilangan darah setelah melahirkan bisa
meningkatkan strategi kita untuk mencegah dan mengelola PPH, terutama
dalam pengaturan pedesaan negara berkembang dimana kebanyakan
kematian ibu terjadi, namun di mana beberapa yang cukup berkualitas
penelitian telah terjadi. Hasil kami kehilangan darah diukur menunjukkan
bahwa meskipun oksitosin lebih unggul misoprostol di rumah sakit,
misoprostol secara substansial menurunkan PPH PPH dan parah di negara
berkembang. Manfaat relatif dari oksitosin dan misoprostol terus
membutuhkan penilaian suara di daerah pedesaan di negara berkembang,
di mana kematian PPH paling banyak terjadi.
F. Kajian Penjahitan Perineum
Jurnal BMC Pregnancy and Childbirth, 2010 Perineal Assessment and
Repair Longitudinal Study (PEARLS): protocol for a matched pair
cluster trial oleh Debra E Bick, dkk

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

27

Perineal Assessment and Repair Longitudional Study (PEARLS)


(mutiara) adalah kualitas nasional inisiatif perbaikan klinis yang dirancang
untuk meningkatkan penilaian dan pengelolaan trauma perineum. Trauma
perineum mempengaruhi sekitar 85% dari wanita yang memiliki vagina
lahir di Inggris setiap tahun dan jutaan lainnya di seluruh dunia. Teknik
penjahitan kontinu dibandingkan dengan metode terganggu tradisional
lebih efektif dalam mengurangi rasa sakit dan morbiditas pasca
melahirkan, namun tidak banyak digunakan oleh dokter meskipun bukti
rekomendasi

berdasarkan

pedoman

klinis

nasional. Keterampilan

penjahitan perineum dan manajemen pasca kelahiran trauma tetap sangat


bervariasi dalam dan antar unit bersalin di Inggris maupun di seluruh
dunia. Pelaksanaan paket pelatihan standar untuk mendukung praktek
manajemen yang efektif perineum dapat mengurangi nyeri perineum dan
morbiditas pasca kelahiran lain yang terkait untuk sejumlah besar wanita.
Penelitian ini merupakan multi-pusat, pasangan percobaan klaster
acak. Kriteria yang sesuai meliputi ukuran unit sebagaimana ditentukan
oleh jumlah kelahiran per tahun, jenis unit (yaitu kebidanan dipimpin atau
klinik bersalin) dan kualifikasi fasilitator, informasi yang diperoleh dari
lokasi penelitian pada perekrutan untuk mempelajari. Untuk memastikan
generalisability dari temuan studi, peneliti merekrut unit bervariasi,
struktur organisasi dan ukuran demografi penduduk. Minimal 20 unit (10
pasang) akan direkrut. Sebelum memulai sidang survei Delphi dan
konferensi konsensus yang dilakukan di dua lokasi tidak berpartisipasi
dalam uji coba utama. Tujuan dari pekerjaan awal adalah untuk
menghasilkan daftar dari hasil yang dianggap penting oleh wanita yang
baru saja mengalami trauma perineum ( 6 bulan). Sebuah survei nasional
pelatihan kebidanan dan manajemen dalam kaitannya dengan melahirkan
terkait trauma perineum juga dilakukan. Pelaksanaan penilaian berbasis
bukti perineum dan praktek manajemen, dapat menyebabkan secara

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

28

signifikan meningkatkan kualitas kesehatan fisik dan psikologis bagi


perempuan di Inggris dan seluruh dunia.

II. KALA IV PERSALINAN


A. Fisiologi Kala IV
1. Involutio Uterus
Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana
uterus kembali ke kondisi sebelum hamil. Proses kembalinya uterus ke
keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi. Proses ini
dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos
uterus. Pada akhir tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis tengah,
kira-kira 2 cm di bawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama dengan
besar uterus sewaktu usia kehamilan 1 minggu (kira-kira sebesar
grapefruit (jeruk asam) dan beratnya kira-kira 1000 g
2.

Involusi Tempat Plasenta


Uterus pada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan
menonjol ke dalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan
cepat luka mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan
pada akhir nifas 1-2 cm

3. Perubahan Ligamen
Setelah bayi lahir, ligamen dan diafragma pelvis fasia yang meregang
sewaktu kehamilan dan saat melahirkan, kembali seperti sedia kala.
Perubahan ligamen yang dapat terjadi pasca melahirkan antara lain:
ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

29

menjadi retrofleksi; ligamen, fasia, jaringan penunjang alat genetalia


menjadi agak kendor
4. Perubahan pada Serviks
Segera setelah melahirkan, serviks menjadi lembek, kendor, terkulai dan
berbentuk seperti corong. Hal ini disebabkan korpus uteri berkontraksi,
sedangkan serviks tidak berkontraksi
5. Lokia
Akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta
akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama dengan
sisa cairan. Percampuran antara darah dan desidua inilah yang dinamakan
lokia
6. Perubahan Pada Vulva, Vagina dan Perineum
Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta
peregangan, setelah beberapa hari persalinan kedua organ ini kembali
dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ke tiga. Himen
tampak sebagai tonjolan kecil dan dalam proses pembentukan berubah
menjadi karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Ukuran
vagina akan selalu lebih besar dibandingkan keadaan saat sebelum
persalinan pertama
7. Perubahan Psikologi
Setelah melahirkan, ibu mengalami perubahan fisik dan fisiologis yang
juga mengakibatkan adanya beberapa perubahan dari psikisnya. Tidak
heran bila ibu mengalami sedikit perubahan perilaku dan sesekali merasa
kerepotan
B. Telaah Jurnal

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

30

Berdasarkan program The United Nations Millennium Development Goal


Strategi untuk pencegahan, identifikasi masalah, dan pengelolaan perdarahan
postpartum di pengaturan sumber daya melalui enam komponen utama:
1. Mobilisasi pada masyarakat
2. Penggunaan rutin uterotonika profilaksis dan ketersediaan obat
uterotonika
3. Identifikasi awal dan secara akurat mengukur kehilangan darah yang
berlebihan
4. Ketersediaan non-pneumatik anti-shock garmen (NASG)
5. Sistem komunikasi yang efektif, ketepatan rujukan, dan transportasi ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
6. Akses pelayanan tepat dan berkualitas dan penanganan kegawatdaruratan
obstetrik daurat yang komprehensif (PoNeK)
Program-program dan jurnal-jurnal terkait :
Program Tanzania
Tim dari UCSF Safe Motherhood meluncurkan program LIFEWRAP di
Institut kesehatan Ifakara. Dilakukan pelatihan Lifewrap ini di delapan
kabupaten dengan 278 fasilitas kesehatan dilatih untuk menggunakan
Lifewrap.
Tim Ifakara melakukan pendataan dijalan-jalan serta mendatangi rumah
penduduk untuk melengkapi situs. Data, riwayat seorang wanita tersimpan
dalam program Lifewrap ini. Saat wanita ini ada masalah, gannguan kesehatan
tim Lifewrap langsung datang untuk menyelamatkan. Pelatihan ini
direncanakan dilaksanakan pada Bulan Maret 2015 sampai Oktober 2016.
C. Faktor Resiko Terjadinya Perdarahan Post Partum
Journal : BMC Pregnancy and Childbirth
Judul
: Maternal obesity and postpartum haemorrhage after vaginal and
caesarean delivery among nulliparous women at term: a retrospective cohort
study
Faktor risiko perdarahan postpartum adalah pada wanita nulipara dengan
obesitas pada persalinan pervaginam (15,6%) dibandingkan wanita nulipara
yang memiliki indeks masa tubuh yang normal.(7,2%), begitu juga pada
persalinan section caesarea wanita nulipara dengan obesitas memiliki
peningkatan dua kali lipat beresiko terjadi perdarahan post partum (24,2%)

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

31

dibandingkan dengan wanita nulipara yang yang memiliki indeks masa tubuh
yang ideal (13,7%).21
Jurnal : Health Sciens Indonesia
Judul : Risk factors of post partum haemorrhage in Indonesia
Dalam penelitian ini 601 subjek yang mengalami perdarahan postpartum
dan 19.583 subjek tidak mengalami perdarahan postpartum. Eklamsia
meningkatkan risiko PPH 3,5 kali (95% interval kepercayaan (CI) = 2,53
4,69), ketuban pecah dini meningkatkan risiko PPH 2,2 kali (95% CI = 1,692,83), placenta previa meningkatkan risiko PPH 2,1 kali (95% CI = 1,293,31). Dibandingkan kehamilan aterm, wanita dengan kehamilan prematur
berisiko PPH 82% lebih tinggi (95% CI = 1,332,49), sedangkan yang dengan
kehamilan post-term berisiko PPH 72% lebih tinggi (95% CI = 1,162,57).
Dibandingkan wanita dengan paritas 1-2, risiko PPH pada wanita yang
berparitas 3-5 dan 6 atau lebih berturut-turut adalah 24% dan 81% lebih
tinggi.
Kesimpulan: Eklampsia merupakan faktor risiko PPH terkuat. Placenta
previa, ketuban pecah dini, kehamilan prematur atau post-term, serta paritas
yang tinggi juga meningkatkan risiko PPH22
D. Identifikasi perdarahan dengan cara pengukuran yang akurat
Kehilangan
Darah
500-1000 mL
(10-15%)
1000-1500
mL
(15-25%)
1500-2000
mL
(25-35%)
2000-3000 mL
(35-50%)

Tekanan Darah
(Sistolik)

Tanda dan Gejala

Derajat Syok

Normal

Palpitasi, Takikardi, Gelisah

Terkompensa
si

Menurun ringan
(80-100 mm Hg)

Lemah, Takikardi,
Berkeringat

Ringan

menurun sedang
(70-80 mm Hg)

Sangat lemah, Pucat,


oliguria

Sedang

Sangat turun
(50-70 mm Hg)

Kolaps, Sesak nafas, Anuria

Berat

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

32

Jurnal : International Journal of Gynecology and Obstetrics


Judul : Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage

Merupakan Desain Randomized control trial yaitu dengan sampel 123 wanita
postpartum,dibagi 2 kelompok, Kelompok 1 ( Perkiraan Jumlah darah
menggunakan Drape/ kantong darah) kelompok 2 (Perkiraan pengukuran
menggunakan photospectrometry)
Hasilnya : Bahwa Perkiraan pengukuran dengan menggunakan drape/kantong
darah lebih akurat dibandingkan dengan menggunakan photospectrometry

Gambar Drape Bloods

Gambar photospectrometry

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

33

Beberapa Cara untuk mengukur perkiraan jumlah darah post partum23


1. Pembalut dan Nierbeken

2. Kellys Peds

3. Fracture pans

4. Bed

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

34

E. Pencegahan terjadinya perdarahan pada kala IV


1.

Massage Uterus
Jurnal

: Advances in Life Science and Technology

Judul

: Effect of Uterine Massage to Women during Third Stage of

Labor on Preventing Postpartum Hemorrhage


Desain penelitian ini adalah kuasi-eksperimental. Sampel Penelitian ini
terdiri dari 400 wanita dibagi menjadi 4 kelompok. Penelitian ini
dilakukan di Universitas Menoufia Rumah Sakit. Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa dengan massage uterus efektif dapat mengurangi
jumlah perdarahan.24
2.

Uterotonika dan pijat pada rahim


Jurnal : Uterine Massage to Reduce Blood Loss AfterVaginal Delivery
Penelitian dengan

randomized controlled trial melibatkan 2340

responden dibagi 2 kelompok perlakual, kelompok 1 (1170) di berikan


10unit oksitosin dengan dilakukan pijat pada uterus dan kelompok 2
(1170) diberikan 10unit oksitosin tanpa melakukan pijat pada rahim,
hasilnya perbandingan kedua kelompok adalah (12,2%;12,3%) dengan
resiko relative 0,99 dengan taraf kepercayaan 95% sekalipun pada
kelompok 1 (oksitosin + Pijat rahim) jumlah perdarahan lebih sedikit
dibandingkan kelompok 2 tetapi secara statistic menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan. Adanya keluhan dari 16 responden dalam
kelompok 1 bahwa mereka tidak merasa nyaman untuk dilakukan pijat
pada rahim25
3.

Pemberian Obat Misoprostol


Judul :Perbandingan efektifitas misoprostol per bukkal dan rectal
terhadap jumlah darah kala IV persalinan
Pada Penelitian ini bertujuan untuk mengukur jumlah darah pada kala IV
persalinan, dan efek samping obat pada pemberian misoprostol 400 mcg
per bukkal dengan rektal. Penelitian ini dilakukan selama dua bulan

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

35

(Oktober sampai November 2010) dengan subyek penelitian ibu bersalin


aterm, spontan, tidak ada riwayat kuretase dan penyulit persalinan
sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit dan komplikasi persalinan, tidak
mendapatkan obat uterotonika, tidak ada perlukaan jalan lahir serta efek
samping obat yang dipakai di RSIA Siti Fatimah Makassar. Jenis
penelitian ini adalah penelitian uji klinis dengan jumlah sampel 99 orang.
Data dianalisis dengan menggunakan uji Chi square (P < 0,05). Hasil
penelitian menunjukkan ada perbedaan bermakna pada penggunaan obat
misoprostol bukkal dan rektal dengan oksitosin intramuskuler. Terdapat
perbedaan bermakna pada jumlah perdarahan kala IV, kelompok
misoprostol rektal lebih sedikit jumlah perdarahan dengan rerataSD
43,823,90 ml dibandingkan dengan bukkal 55,195,09 dan oksitosin
73,974,47 (P = 0,000). Sedangkan pada efek samping tidak
memperlihatkan hubungan yang signifikan terhadap jenis efek samping
dari penggunaan kedua obat tersebut (P =0,128)
F. Ketersediaan non-pneumatik anti-shock garmen (NASG)
Judul : Impact of the Non-pneumatic Antishock Garment on pelvic blood flow
in healthy postpartum women
Dengan menggunakan sampel 10 orang ibu postpartum dibagi dalam 2
kelompok, kelompok 1 menggunakan NAGS sedangkan kelompok 2
menggunakan NAGS, Mengamati aliran darah pada arteri iliaka interna
menggunakan USG Dopller
Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan NAGS memberikan penjelasan
fisiologi dapat mengurangi jumlah perdarahan postpartum.25
Judul : Assessing the Role of the Non-Pneumatic Anti-Shock Garment in
Reducing Mortality from Postpartum Hemorrhage in Nigeria
Dalam model regresi logistik berganda, NASG dikaitkan dengan penurunan
mortalitas (rasio odds 0,30; 95% CI 0,13-0,68, p = 0,004). Kesimpulan:
menunjukkan NASG dapat mengurangi angka kematian dari PPH di rujukan
Fasilitas di Nigeria. Wanita mengalami 350 ml darah setelah masuk penelitian

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

36

di pra-intervensi dan 50 ml dalam Fase NASG (p! 0,0001). Kematian


menurun dari 18% preintervention 6% pada fase NASG (RR = 0,31, 95% CI
0.15- 0.64, p = 0,0007). Dalam model regresi logistik berganda, NASG
dikaitkan dengan penurunan mortalitas (rasio odds 0,30; 95% CI 0,13-0,68, p
= 0,004). Kesimpulan: menunjukkan NASG dapat mengurangi angka
kematian dari PPH di Nigeria.26
Pembahasan tentang NASG25
The non-pneumatik anti-shock garmen (NASG) adalah Perangkat teknologi
sederhana untuk pertolongan pertama dalam mengatasi syok hipovolemik.
Cara kerjanya
The non-pneumatik anti-shock garmen adalah neoprene dan Velcro perangkat
sederhana. Hal ini dapat digunakan untuk treatshock, menyadarkan,
menstabilkan dan mencegah perdarahan lebih lanjut pada wanita dengan
perdarahan obstetri.
Ketika shock, otak, jantung dan paru-paru kekurangan oksigen karena darah
terakumulasi di perut bagian bawah dan kaki. The NASG membalikkan
kejutan dengan kembali darah ke jantung, paru-paru dan otak. Ini
mengembalikan wanita itu kesadaran, denyut nadi dan tekanan darah. Selain
itu, NASG dapat membuat berkurangnya perdarahan.
Mekanisme aksi didasarkan pada hukum fisika. Penelitian terbaru telah
mengidentifikasi bahwa tekanan yang diterapkan oleh NASG berfungsi untuk
secara signifikan meningkatkan indeks resistif dari arteri iliaka interna (yang
bertanggung jawab untuk memasok sebagian besar aliran darah ke rahim
melalui arteri rahim. Studi terbaru lain telah menunjukkan NASG untuk
mengurangi aliran darah di aorta distal.

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

37

Gambar NASG

BAB 3
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Tingginya angka kematian ibu dan morbiditas karena pengaturan sumber
daya yang rendah berhubungan dengan hambatan kelembagaan, lingkungan,
budaya, keuangan, dan sosial untuk menyediakan perawatan terampil dan
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

38

mencegah, mengenali dan mengelola PPH. Tidak ada intervensi tunggal dapat
mencegah kematian ibu dan morbiditas, tapi multifaset, sistematis, dan
kontekstual perdarahan postpartum dan berkelanjutan. Pendekatan Asuhan
Kebidanan persalinan Kala III dan IV terintegrasi yang membahas semua
faktor secara langsung maupun tidak langsung yang berkontribusi terhadap
kematian ibu karena perdarahan. Diperlukan komitmen dan dukungan dari
para pengambil keputusan, organisasi terkait, pemerintah pembuat kebijakan
akan menjamin kelayakan dan pelayanan yang keberlanjutan berbasis bukti,
termasuk yang universal pemberian profilaksis uterotonika, alat pengukuran
darah yang akurat dan valid, dan NASG.
B. SARAN
1. Perlu adanya pelatihan bagi tenaga kesehatan dalam pencegahan,
pengelolaan penanganan perdarahan postpartum.
2. Adanya program-program dari pemerintah yang secara berkelanjutan
sehingga masyarakat lebih mandiri, lebih aktif dalam mencapai status
kesehatan yang maksimal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Matar HE, Almerie MQ, Alsabbagh M, Jawoosh M, Almerie Y,
Abdulsalam A, dkk. Policies for care during the third stage of labour:
a survey of maternity units in Syria. BMC Pregnancy and Childbirth.
2010, 10:32
2. Farrar D, Tuffnell D, Airey R, Duley L. Care during the third stage of
labour: A postal survey of UK midwives and obstetricians. BMC
Pregnancy childbirth. 2010. 10:23

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

39

3. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald s. Active versus expectant


management in the third stage of labour (review). The Cochrane
Collaboration. 2007
4. Cunningham FG, J.Leveno k, Bloom SL, Hauth jC, Rouse DJ, CY. S.
Obstetri Williams. Jakarta: EGC; 2013.
5. Golmezoglu AM, Lumbiganan p, Landoulsi A, Widmer M, Hany
abdel-Aleem, Festin M, dkk. Active Management of the third stage
of labour with and without controlled cord traction. The Lancet.
2012
6. Wendy R Sheldon, Jill Durocher, Beverly Winikoff, Trussell JBaJ. How
effective are the components of active management of the third
stage of labor? BMC Pregnancy and Childbirth. 2013:1471-2393.
7. Fraser DM, Cooper MA, G F. Myles Buku Ajar Bidan 2011
8. Aziz A, Kazi S, Haq G, Soomro N. Oral misoprostol versus oxytocin in
the management of third stage of labour. J Pak Med Assoc. 2014.
64: 4
9. Gohil J. T, Beenu T. A Study to Compare the Efficacy of Misoprostol,
Oxytocin,

Methyl-ergometrine

and

ErgometrineOxytocin

in

Reducing Blood Loss in Active Management of 3rd Stage of Labor.


The

Journal

of

Obstetrics

and

Gynecology

of

India.

2011

(61(4)):40812.
10.C.M.Y. Choy, W.C. Lau, W.H. Tam, Yuen PM. A randomised controlled
trial of intramuscular syntometrine and intravenous oxytocin in the
management of the third stage of labour. an International Journal of
Obstetrics and Gynaecology. 2002, ;Vol. 109:pp. 1737
11.Sulistyawati A, E. N. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. 2010
12.Bobak, Lowdermilk, Jensen. Keperawatan Maternitas. 4 E, editor.
Jakarta: EGC; 2004
Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

40

13.Gohil J. T, Beenu T. A Study to Compare the Efficacy of Misoprostol,


Oxytocin,

Methyl-ergometrine

and

ErgometrineOxytocin

in

Reducing Blood Loss in Active Management of 3rd Stage of Labor.


The

Journal

of

Obstetrics

and

Gynecology

of

India.

2011

(61(4)):40812
14.SJ McDonald, JM

Abbott, Higgins S. Prophylactic ergometrine-

oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour (Review). The
Cochrane Library. 2009(issue 2)
15.K Eileen. Hutton P, S. Hassan Eman M. Late vs Early Clamping of
the Umbilical Cord in Full-term Neonates Systematic Review and
Meta-analysis of Controlled Trials. American Medical Association.
2007;Vol 297(297):1241-52.
16.SJ McDonald, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord
clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes
(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008 (Issue 2)
17.Deneux Catherine ea. Effect of routine controlled cord traction as
part of the active management of the third stage of labour on
postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial
(TRACOR). BMJ 2013.
18.F Althabea ea. A pilot randomized controlled trial of controlled cord
traction to reduce postpartum blood loss. Int J Gynaecol Obstet.
(107(1)): 47
19.S

P.

Ilmu

Kebidanan.

Jakarta:

PT

Bina

Pustaka

Sarwono

Prawirohardjo; 2011.
20.J Hofmeyr, Abdel-Aleem H, MA A-A. Uterine massage for preventing
postpartum

haemorrhage.

Cochrane

Database

of

Systematic

Reviews 2013 (Issue 7)

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

41

21.Fyfe EM, Thompson John MD, Anderson NH, Groom KM, McCowan
LM. Maternal Obesity and postpartum haemorrhage after vaginal
and caesarean delivery among nulliparous women at term: a
retrospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2012,
12:112
22.Jekti RP, Suarthana E. Risk factor of post partum haemorrhage in
Indonesia. Health science indones. 2011.2:2
23.Patel.A, Goudar S.S, Geller S.E, Kodkany B.S, Edlavitch S.A, Wagh K,
skk. Drape Estimation Vs. visual assessment for estimating
postpartum haemorrhage. International journal of gynecol and
obstetric. 2006. 93:220-224
24.Eshra DK, Nahta OE, Gamal A, Habib F. Effect of uterine massage to
women during third satge of labour on preventing posypartum
hemorrhage. Life science and technology. 2013
25.Lester F, Stenson A, Meyer C, Morris J, Vargas J, Miller S. Impact of
the non-pneumatic antishock garment on pelvic blood flow in
healthy postpartum women. AJOG. May 2011
26.Ojengbede OA, Morhason-Bello IO, Galadanci H, Meyer C, Nsima D,
Camlin C, dkk. Assesing the role of the non-pneumatic anti-shock
garment in reducing mortality from postpartum hemorrhage in
Nigeria. Gynecol Obstet Invest, 2011; 71:66-72

Fisiologi persalinan: Kala 3 dan 4

42